急性心肌梗死合并心脏破裂的临床特点

董松武， 张 静， 江荣炎，吴 桥

(毫州市人民医院 心内科，毫州 236800)

·论著·

急性心肌梗死合并心脏破裂的临床特点

董松武， 张 静， 江荣炎，吴 桥

(毫州市人民医院 心内科，毫州 236800)

目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者出现心脏破裂(CR)并发症的临床特征、发病危险因素，以早期识别心脏破裂高危患者及减少该并发症发生。方法 回顾性分析2014年9月至2016年10月亳州市人民医院心内科收治并确诊AMI1 110例临床资料，其中合并CR患者37例为研究组，以1∶3随机抽取同期住院的非CR的AMI患者111例为对照组。统计两组临床资料，采用Logistic回归分析方法分析具有心脏破裂预测价值的相关危险因素。结果CR组患者年龄(72.92±7.84)岁vs(66.25±10.05)岁(P<0.05)，女性占比(51.35%vs26.13%，P<0.05)，就诊时间7(5，48)hvs5(3，12)h(P<0.05)，心率(85.30±23.02)次/minvs(76.53±16.41)次/min(P<0.05)，TG0.99(0.86，1.36)mmol/Lvs1.35(1.00，1.95)mmol/L(P<0.05)，再灌注比例5例(13.51%)vs43例(38.74%)(P<0.05)，及同时使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β阻滞剂比例10例(27.03%)vs52例(46.85%)(P<0.05)，较对照组差异有统计学意义；Losgistic回归分析提示高龄及未联合使用ACEI和β阻滞剂是独立危险因素(P<0.05)。AMI发生CR平均时间为(4.65±3.37)天。CR发生前41.67%患者有异常诱因。结论 高龄、女性、就诊时间延迟、入院心率增快、低TG、未灌注治疗及未联合ACEI和β阻滞剂是AMI合并CR高危人群，高龄及未联合ACEI和β阻滞剂是独立危险因素。尽早、完全的梗死相关动脉再灌注，尽早联合使用ACEI和β阻滞剂，避免情绪波动及下床活动可减少AMI合并CR的发生。

心肌梗死；心脏破裂；危险因素

心脏破裂(cardiacrupture，CR)是急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)最严重并发症，病死率极高[1]，包括游离壁破裂(freewallrupture，FWR)、室间隔穿孔(ventricularseptumrupture，VSR)和乳头肌断裂(papillarymusclerupture，PMR)。随着冠状动脉介入的开展，CR发生率虽有所下降[2]，但其发病凶险，是AMI院内死亡的重要原因。如何早期识别CR高危患者，并采取积极预防和治疗措施，改善AMI预后需要进一步的研究。近两年来，亳州作为中东部欠发达城市，AMI发病显著上升，急诊再灌注治疗比例偏低，CR发生率较高，分析本地区心脏破裂患者特点，验证既往相关研究结果，对探讨CR相关危险因素，并提供有效的预防策略有一定的实际意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年9月至2016年10亳州市人民医院心内科收治确诊为AMI住院患者1 110例。其中急性ST段抬高AMI(STEMI)591例，急性非ST段抬高型心肌梗死519例；1 110例急性心肌梗死患者中诊断CR51例，因入院数分钟到小时内发生猝死，14例临床资料不完整，取其中资料完整病例37例作为最终研究对象。研究中，以CR病例为参照，按照1∶3的比例，以相同时期发病随机抽取了111例非CR病例作为对照组。

1.2 病历资料 包括性别、年龄、高危因素、既往心绞痛史及入院即刻生命体征，住院期间药物的使用，住院期间空腹血糖(FBG)、Killip分级，白细胞计数(WBC)、肌钙蛋白(cTnI)峰值，肌酐(CREA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，同时记录CR前异常情况：下床活动、咳嗽、排便、情绪激动、烦躁等。所有患者入院均行床边心脏超声检查，对新出现的急性临床事件(再发胸痛、胸闷、呼吸困难、烦躁、意识障碍，或伴有心脏新出现杂音及猝死者)均复查心电图及心脏超声等检查。

1.3 诊断标准AMI符合2012年全球心肌梗死定义：血清心肌标志物升高(超过99%参考值上限)伴随以下至少1项临床指标：①缺血症状；②新发或疑似新发缺血性心电图(ECG)改变(ST-T)改变或左束支传导阻滞(LBBB)；③ECG提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。心脏破裂包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂。游离壁破裂的诊断依据：持续性心前区疼痛、心电图ST-T改变，迅速进展的血流动力学衰竭、急性心包填塞和电机械分离，超声心动图提示新出现心包压塞，心包穿刺可抽出不凝血；室间隔穿孔的诊断依据：AMI后胸骨左缘突然出现粗糙的全收缩期杂音或可触及收缩期震颤，或伴有心源性休克或心力衰竭，超声心动图检查提示室间隔中断伴有异常血流束通过；乳头肌断裂的诊断标准：新出现的急性二尖瓣大量返流，造成严重的急性肺水肿，超声心动图提示二尖瓣返流、游离的腱索。

2 结 果

2.1 急性心肌梗死危险因素及心绞痛史 1 110例AMI出现心脏破裂51例(4.59%)。其中游离壁破裂31例(符合条件并纳入研究19例)，室间隔穿孔19例(纳入研究17例)，乳头肌断裂2例(全部纳入研究，其中1例同时合并室间隔穿孔)。两组比较显示，CR组年龄及女性占比高于对照组(P<0.05)。两组吸烟、高血压史、高血脂史、糖尿病史差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组冠心病危险因素及心绞痛史比较

2.2 临床资料比较 与对照组比较，CR组就诊时间延长，入院心率偏高，入院空腹TG偏低，再灌注比例偏低，而同时使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β阻滞剂比例偏低(P<0.05)。CR组空腹血糖及白细胞计数较对照组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组入院血压、Killip分级、TC、LDL-C、CREA、cTnI、前壁心肌梗死比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 多因素logistic回归分析危险因素 心肌梗死后合并CR作为因变量，将性别、年龄、就诊时间、入院心率、TG、WBC、FBG、使用ACEI及β阻滞剂、是否再灌注等作为自变量引入方程结果显示：高龄及未联合使用ACEI和β阻滞剂是AMI合并CR的危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 两组临床资料比较

表3 AMI后合并CR危险因素

2.4AMI合并CR诱发情况及预后AMI发生CR平均时间为(4.65±3.37)天。在CR发生前有异常诱因的有10例(41.67%)，包括大便时2例(5.41%)，进餐时1例(2.70%)，咳嗽1例(2.70%)，出院时或入院即发生CR视为下床活动，共6例(16.22%)。37例CR中，游离壁破裂19例(51.35%)，17例(45.95%)室间隔穿孔，2例(5.41%，1例合并游离壁破裂)；游离壁破裂患者中17例(89.47%)住院过程中死亡，2例(10.53%)放弃治疗出院；室间隔穿孔患者中，4例(23.53%)转院，8例(47.06%)放弃治疗出院，5例(29.41%)住院过程中死亡；乳头肌功能不全或腱索断裂患者，1例死亡，1例好转出院。

3 讨 论

AMI已成为目前人类死亡的首要原因，其中合并CR是AMI患者院内死亡的重要原因[3-4]。近来，AMI患者得到规范的药物治疗和介入治疗，其CR发生率有明显下降[5]。但由于AMI发生率持续上升，发病基数大，AMI合并CR发生仍很常见。本研究显示，AMI合并CR发生率为4.59%，较未能行再灌注时代6%低[6-7]，但明显高于国内相关研究数据[8-9]。可能与以下因素有关：本地区发病率较高，公众对该病认识不够，就诊延迟，早期干预治疗不足；作为本地区唯一基层三级医院，收治了本地区大部分AMI患者，特别是危重患者。通过本研究，显示AMI救治，特别是如何减少AMI合并CR，需要进一步提高意识，进行规范治疗和深入研究。

通过本研究，研究组高龄、女性、就诊时间延迟、快心室率、未再灌注、未联合ACEI及β阻滞剂较对照组差异有统计学意义，提示这些因素可能是AMI合并CR的高危因素。高龄患者心室壁顺应性降低，组织修复能力差，代偿侧枝形成困难，易发生CR，与既往研究一致[10]。女性心脏相对较小，心室壁较薄，肌肉组织较少，且女性易情绪激动、烦躁，可能造成女性心肌梗死后发生CR的重要原因；既往多项研究[8-9，11]提示女性是CR高危因素，基质金属蛋白酶(MMP)激活可能与CR发生亦有一定关系。就诊时间延迟及低再灌注比例造成血管持续堵塞，心肌缺血、坏死充分，易与心室周边正常心肌形成剪切力，是CR的因素之一。心肌梗死发作通常交感神经激活，导致心室率增快、血压增高及心肌收缩增强，也可减少心肌灌注、梗死区弹性减退，这都可促发CR的发生[12-14]。CR高峰期在24小时内和3～5天内，早期再灌注治疗有效降低3～5天CR发生率，这与有效减少坏死心肌有关，为其保护性因素[15-17]。值得注意的是，研究提示在充分抗凝、抗血小板聚集、调脂等药物治疗同时，联合使用ACEI及β阻滞剂是AMI合并CR的保护性因素。Gao等[18]研究显示氯沙坦和培哚普利两个肾素-血管紧张素(RAS)阻滞剂可以减少急性期CR的发生率。β阻滞剂能有效拮抗交感神经兴奋，减慢心室率，抑制心肌收缩力，减弱梗死区与正常心肌的矛盾运动，同时与ACEI协同抑制心肌梗死后非正常心肌重构，降低心肌梗死后CR概率。Logistic分析显示未联合ACEI及β阻滞剂治疗为独立危险因素，这与Wehrens等[19]研究结果相似。在临床条件允许情况下，及早、足量的ACEI及β阻滞剂可降低CR的发生。

研究发现，心肌梗死后CR时间多在1周内[1]，本研究显示破裂时间在4.6天左右，研究结果相似。研究多提示CR前多有不良诱发因素，如过早下床活动、咳嗽、排便、情绪激动等[20-21]，本研究发现CR前下床活动、大便、咳嗽比例在41.67%左右。充分的宣教、卧床休息、保持大便通畅、避免情绪大幅波动对减少CR有重要的意义。本研究提示62.2%CR患者在医院死亡，另有27.0%放弃治疗出院，提示AMI合并CR发病凶险，预后极差，早期预防是关键，一旦发生，及早外科干预能改善预后[22]。

本研究显示近2年本地区心肌梗死合并CR情况，提示AMI患者合并CR比较常见，预后差，需要高度重视及预防。高龄、女性、就诊时间延迟、入院心率增快、低TG、未灌注治疗及未联合ACEI和β阻滞剂是AMI合并CR高危人群，高龄及未联合ACEI和β阻滞剂是独立危险因素。尽早、完全的梗死相关动脉再灌注，尽早联合使用ACEI和β阻滞剂，避免情绪波动及下床活动可减少AMI合并CR的发生。由于研究CR病例偏少，为单中心研究，有一定的局限性，需要在今后的研究中加以克服。

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Clinicalcharacteristicsofcardiacruptureafteracutemyocardialinfarction

DongSongwu，ZhangJing，JiangRongyan，WuQiao

DepartmentofCardiology，BozhouPeople’sHospital，Bozhou236800，China

DongSongwu，Email:dongsongwu@163.com

ObjectiveToanalyzetheclinicalfeaturesandriskfactorsofcardiacrupture(CR)complicationsinpatientswithacutemyocardialinfarction(AMI)，andtoidentifytheriskfactorsforearlyidentificationofcardiacruptureandtoreducetheincidenceofcomplications.MethodsTheclinicaldataof1 110casesofAMIadmittedtothehospitalfromSeptember2014toNovember2016werereviewed，and37casescombinedwithCRassignedintostudygroup，and111casesfrom1∶3pair-matchedrandomlyinnonCRAMIpatientswerecontrolgroup.ClinicalinformationwascomparedbetweentwogroupsandtherelevantriskfactorsforpredictingCRwerestudiedbylogisticregressionanalysis.ResultsThetwogroupsshowedstatisticalsignificancesintheageofpatients(72.92±7.84)yearsoldvs(66.25±10.05)yearsold(P<0.05)，theproportionofwomen(51.35%vs26.13%，P<0.05)，thetreatmenttime7 (5，48)hvs5 (3，12)h(P<0.05)，heartrate(85.30±23.02)beats/minvs(76.53±16.41)beats/min(P<0.05)，TG0.99(0.86，1.36)mmol/Lvs1.35(1.00，1.95)mmol/L(P<0.05)，reperfusionratio5cases(13.51%)vs43cases(38.74%)(P<0.05)andusingangiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI)andbetablockersratio10cases(27.03%)vs52cases(46.85%)(P<0.05).LogisticmultifactorregressionanalysissuggestedthattheageandnotusingofACEIandbetablockerswereindependentriskfactors.ThemeantimeofincidenceofCRafterAMIwas(4.65±3.37)days，and41.67%ofAMIhadabnormalincentivesbeforetheonsetofCR.ConclusionAdvancedage，women，treatmenttimedelay，highadmissionheartrate，lowTG，withoutinfusiontherapyandnotusingofACEIandbetablockerswerehighrisksforCR.AdvancedageandnotusingofACEIandbetablockerswereindependentriskfactors.Earlyreperfusionofinfarctrelatedarterycompletely，earlyusingofACEIandbetablockers，avoidingmoodswingsandambulationcouldreducetheincidenceofCRafterAMI.

myocardialinfarction;heartrupture;riskfactors

董松武，Email:dongsongwu@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0672-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.007

2017-05-17 编辑:武峪峰