非洲近20年来糖尿病足流行病学调查及现状分析

Zulfiqarali G. Abbas，刘荣梅，张莉莉，许樟荣

(1.坦桑尼亚莫西比利卫生保健医科大学及Abbas医学中心，坦桑尼亚 达累斯萨拉姆 21361；2.石家庄市第二医院 a.糖尿病检查中心；b.糖尿病足科，河北 石家庄 050051；3.解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心，北京 100101)

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非洲近20年来糖尿病足流行病学调查及现状分析

Zulfiqarali G. Abbas1，刘荣梅2a，张莉莉2b，许樟荣3

(1.坦桑尼亚莫西比利卫生保健医科大学及Abbas医学中心，坦桑尼亚 达累斯萨拉姆 21361；2.石家庄市第二医院 a.糖尿病检查中心；b.糖尿病足科，河北 石家庄 050051；3.解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心，北京 100101)

近20年来，全球2型糖尿病发病率总体呈上升趋势，糖尿病足作为危害公众健康的主要并发症之一，发病率占到40%～60%。周围神经病变和下肢血管病变是影响糖尿病足预后的两大因素。与非洲国家糖尿病足的发病率相比，发展中国家和发达国家更高，形势也更加严峻。由此，Abbas教授联合坦桑尼亚及印度发起了Step By Step足病康复项目，取得了丰硕的成果。随后此项目逐渐在全球得以开展，它的成立为人类足病康复事业做出了巨大贡献。

糖尿病足；Wagner分级；Step By Step项目

ZulfiqaraliG.Abbas，坦桑尼亚莫西比利卫生保健医科大学及Abbas医学中心顾问医师、糖尿病及内分泌专家。现任非洲糖尿病足联盟主席、国际糖尿病足工作组委员、国际糖尿病足工作组非洲区主席、糖尿病足管理与预防的国际共识与实践指南委员会委员、执行糖尿病足共识专责小组代表，欧洲糖尿病研究协会糖尿病足研究组的创始成员。Email:zabbas@cats-net.com

近20年来，全球2型糖尿病发病率总体呈上升趋势。2015年，全球约有4.15亿糖尿病患者，其中非洲占到0.2亿，预计到2040年，全球糖尿病患病人数增至6.42亿，非洲预计达到0.41亿之多[1]。

糖尿病可以引起一系列的并发症，包括大血管并发症如脑卒中、心脏病、下肢血管病变甚至截肢等，微血管并发症如糖尿病眼底病变、糖尿病肾病等，另外还有周围神经病变。其中，糖尿病足作为危害公众健康的主要问题，其发病率占到40%～60%[2]。坏疽和感染通常是糖尿病足的常见症状，甚至可以导致截肢或死亡[3]。糖尿病足患者相对于一般糖尿病患者，住院时间更长，经济负担更重，在非洲，迫于经济压力，10%需要外科手术的糖尿病足患者死于家中[4]。

在坦桑尼亚，由于社会经济因素，存在以下不利条件：医学常识匮乏，缺乏与医师、康复师的咨询沟通，居住条件过差，甚至被老鼠咬伤，缺少相关的足病预防措施，所以糖尿病足的发病率相比发展中国家和发达国家更高[5-6]。1994年以前，坦桑尼亚官方一直没有对糖尿病予以重视，也未曾对其并发症的发病情况进行过系统调查，当时已知的流行病学资料大都来自于西方学者，后来Abbas教授团队也开始致力于糖尿病足的研究。

Abbas等[7]对1995-2012年间非洲各国糖尿病足进行汇总后发现： 患者多为女性2型糖尿病患者，常伴有周围神经病变和外周血管疾病，糖尿病足患者截肢率一直趋高不下。参考Wagner分级标准，0级：有发生溃疡的危险因素；1级：足部皮肤表面溃疡，无感染；2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染、骨髓炎或深脓肿；3级：合并深部溃疡、脓肿或骨髓炎；4级：缺血性溃疡，合并局部坏疽，通常合并神经病变；5级：整足坏疽。如果患者存在以下一种或几种并发症，如：Wagner分级≥4、外周血管疾病、神经缺血性疾病、难以愈合的足部溃疡、微血管并发症以及截肢，这些患者的病死率都会很高，其中Wagner分级≥4时，病死率达到11%[8]。周围神经病变和下肢血管疾病作为影响糖尿病足的两大因素，发病率一直呈增长趋势，周围神经病变的增长率是25%～32%，外周血管疾病的增长率超过了21%，二者是造成足部溃疡及感染的主要原因[9]。

足部溃疡可以引发蜂窝织炎、深部软组织感染等，溃疡通常需要很长时间才能愈合，严重的增加患者的经济负担，而且感染具有复杂性和不可控性，60%的患者在溃疡发生前已经存在感染，溃疡发生后，感染的症状又有可能被忽视，25%～50%的患者由于感染导致截肢[10]。如果有截肢或死亡的风险，必须积极治疗。感染主要分为以下几种：蜂窝织炎、深部软组织感染和慢性骨髓炎。蜂窝织炎通常在早期发生，应尽早应用抗生素治疗，尽量选取抑制革兰染色阳性和阴性细菌的广谱抗生素， 早期经验性使用抗生素对下肢蜂窝织炎和足部溃疡有着积极的治疗效果，为降低蜂窝织炎的发生，切记避免皮肤破损、创伤和烫伤；深部软组织感染可能危及生命，所以清创一定要彻底；慢性骨髓炎通常继发于蜂窝织炎和深部软组织感染，常伴有慢性穿透性溃疡，可以借助于以下几种方法：革兰染色、深部组织培养、放射线线扫描、组织学检查，微生物学诊断等。在坦桑尼亚，由于实验室条件的限制，微生物检查不能大范围开展，但可以借助于革兰染色、深部组织活检及细菌和真菌培养[11]。在对2006-2007年调查中的128例糖尿病足患者发现，118例(92%)标本呈真菌生长，59例(50%)标本呈混合细菌生长，其中80%的细菌为革兰染色阴性，而且革兰染色在微生物学检查及对感染的控制中有着很高的利用价值[11]，传统的革兰染色相对细菌培养虽然价廉，但对抗生素的选择更具有指导意义。治疗过程中未发现分枝杆菌与艾滋病病毒在溃疡进展中的作用[11]。

有关周围神经病变和下肢血管疾病，不同非洲国家间的发病率不甚相同，但总体呈上升趋势，并与城市化进程加快相关联，在对德国、坦桑尼亚和印度不同国家间所做的有关周围神经病变和外周血管疾病的调查也印证了城镇化这一发病特点[12]。另外，在对亚洲和非洲糖尿病足患者的流行病学调查对比后发现[13]：他们在年龄、药物治疗情况、下肢血管病变、周围神经病变和神经性缺血性疾病的发生方面差异无统计学意义，但亚洲和非洲人群有着不同的发病特点，亚洲人群体重指数偏高，常有糖尿病家族史，既往有足部溃疡病史，吸烟史，容易出现大血管并发症如脑卒中及缺血性心脏病等，同时微血管并发症的发生率也较高；而在非洲，1型糖尿病的发生率较高，人群体重指数偏低，空腹血糖偏高，有着较高的坏疽和截肢倾向。另外由于经济条件的原因，非洲人群中存在被啮齿类动物咬伤的事件，而且患者多为男性 2型糖尿病患者，常伴有周围神经病变和外周血管疾病，并因此导致截肢。虽然手术治疗可以改善患者的生存条件，延长生存时间，但截肢患者仍然存在较高的死亡率。截肢术后，患者仍面临许多亟待解决的问题：积极的术后康复、充分的家庭护理、社会服务需要显著增加、经济负担明显加大、劳动力显著降低，这些给患者及其家庭带来巨大的精神及物质上的压力。

鉴于非洲糖尿病足的患病情况，2003年在达累斯萨拉姆，Abbas教授建立了非洲第一个足病诊所，从此StepByStep足病项目得以成立和开展，并很快遍及全球。StepByStep项目起源于坦桑尼亚和印度，内容涉及糖尿病足诊断、治疗、培训、教育和康复等等，包括：糖尿病足知识培训，足病的筛查和管理，信息的沟通和交流，足病的预防和可持续的康复训练。目的是尽可能降低溃疡、感染和截肢的发生[14]。2005年以前，非洲糖尿病足患者截肢发生率一直呈上升趋势，2005年以后截肢发生率显著降低，且趋于稳定。到目前非洲已建立43个足病中心，远远超出了原有的29个中心计划，足病中心分布在全国各地。此后越来越多的国家参与并致力于StepByStep项目以推动全球糖尿病足事业的教育和管理。这些国家遍及于南美洲、欧洲、西太平洋地区和加勒比海岛国。坦桑尼亚和印度作为项目的起源国，有其独特的工作模式，发展中国家及发达国家又将其工作内容加以丰富和衍生，全球范围内的StepByStep项目对人类的足病康复事业做出了巨大贡献，取得了可喜的成果。在此基础之上，泛非糖尿病足工作组的成立又将糖尿病足的管理推向了新的里程，内容包括业务培训、康复训练、相互交流及成绩考核等等[15]。在足病项目的相关教育中，让广大医护人员学会评估糖尿病患者是否存在形成足部溃疡的危险性，每年检查是否有糖尿病周围神经病变及下肢血管病变。对有外周神经病变的患者，询问是否有足部溃疡史、足部溃疡发生前的感染史、低位截肢史、外周血管病变史、足部不洁史、足部畸形、病理性平足或穿着不合适鞋等。积极处理糖尿病患者足部溃疡前期病变，包括水疱的处理、去除足部胼胝、去除向皮肤内生长及变厚的趾甲、处理足部局部出血、抗真菌感染治疗等。为了保护糖尿病高危足，不要赤脚走路或穿着不合适的鞋子，必要时可以借助于足部保护装置，如有治疗作用的足保护鞋行走；指导糖尿病足高危患者每天检查脚及鞋子内部、避免用尖锐物品处理胼胝、焦痂，注意软化坚韧的皮肤、润滑干燥皮肤以及用恰当的趾甲剪剪趾甲[16]。为了预防糖尿病足高危患者首次足部溃疡的发生，提供必要的改善足部护理的知识和方法，建议患者经常与专业足部护理的医护人员保持沟通和联系，指导糖尿病足高危患者在家中自我监测足部皮肤温度变化以预防首次或再次发生的足部溃疡，早期发现足部感染，并找专业人员尽早予以控制。

另外，由于特殊的气候条件，非洲糖尿病患者中常常出现另一并发症----“热带地区糖尿病手综合征”(tropicaldiabetichandsyndrome，TDHS)[17]。患者通常源于手部擦伤或昆虫的咬伤，导致手部出现微小的创伤。伤口很小使得患者忽视了潜在的风险，延误了诊治，从而酿成严重的后果。TDHS患者有着很高的致残率、致死率和截肢率，其中高位截肢率达到了13%[18-19]。其临床表现为：手部局部蜂窝织炎、局部组织肿胀、溃疡、进展极快的爆发性手部脓肿、坏疽，并很快危害至整个肢体。相对于糖尿病足，人们对TDHS的危害还未引起足够的重视，也没有对TDHS的发病情况进行具体分类。在坦桑尼亚，Abbas和Archibald[18]首次对TDHS的流行病学、发病特点及危险因素进行系统性分析后发现：TDHS的独立风险因素包括血糖控制不佳、神经病变、胰岛素治疗和营养不良；相关医护人员对此并发症应该引起足够的重视，建议TDHS患者及时联系医护人员采取外科治疗手段，包括彻底清创、引流、严重的需要截肢；静脉应用足量、广谱的抗生素甚至抗厌氧菌治疗控制感染；无论医护人员还是患者，都应当参考StepByStep项目内容，加强TDHS患者的营养、手部护理，尽早发现局部红肿和微小创伤，积极治疗；为了降低TDHS患者的致残率和病死率，应该严格控制血糖，及早采取外科手术治疗。

作为危害人类健康的主要问题，糖尿病并发症已经被各个国家的学者加以重视，1996年，国际糖尿病足工作组IWGDF(InternationalWorkingGrouponDiabeticFoot)成立，它立足于改善发展中国家济落后地区的糖尿病足患者的预后，推动全球StepByStep项目的开展。由于地势、气候及国情的不同，不同国家糖尿病并发症有着不同的发病特点及临床表现，在各自诊治指南的基础上，各国应当互相借鉴先进的治疗理念，互相学习，加强沟通，把糖尿病并发症尤其是糖尿病足的危害降到最低。

目前，通过全球性质的StepByStep足病康复工程，糖尿病足的危害较以往已有明显降低，截肢率和死亡率也得到明显下降，但随着糖尿病患病率的逐年上升，众多有关糖尿病及其并发症尤其是糖尿病足或TDHS方面的问题有待解决。在以往经验治疗的基础上，通过借鉴各国先进的治疗经验，以推动全球尤其是经济落后地区糖尿病足事业的发展。

(根据坦桑尼亚莫西比利卫生保健医科大学及Abbas医学中心顾问医师、糖尿病及内分泌专家ZulfiqaraliG.Abbas教授资料在第四届石家庄国际糖尿病论坛讲稿整理)

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Epidemiological investigation in recent 20 years and status analysis of diabetic foot in Africa

Zulfiqarali G.Abbas1， Liu Rongmei2a， Zhang Lili2b， Xu Zhangrong3

1.AbbasMedicalCenter，MuhimbiliUniversityofHealth&AlliedScience，DaresSalaam21361，Tanzania；2a.DiabetesCheckCenter; 2b.DepartmentofDiabeticFoot，ShijiazhuangSecondHospital，Shijiazhuang050051，China; 3.DiabetesCenter， 306HospitalofPLA，Beijing100101，China

LiuRongmei，Email:lrm6222@163.com

Theincidenceoftypetwodiabetes(T2DM)isgreatincreasinglyyearbyyear.Diabeticfootasoneofthemostimportantcomplicationsofdiabetes，whichincidenceisabout40%～60%，canleadtotheseriouspublichealthproblems.AndthesituationsofdiabeticfootinAfricaismuchworsethanotherdevelopinganddevelopedcountries.SoDrZG.AbbasestablishedthefirstfootclinicinTanzaniaandtheprojectofStepByStephasbeendevelopedinglobalregionsfromtheoriginofTanzaniaandIndia，whichhasmadegreatcontributionsforhumanbeings.

diabeticfoot；Wagnerclassification；StepByStep

刘荣梅，Email: lrm6222@163.com

R587.29

A

1004-583X(2017)08-0645-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.001

2017-08-02 编辑:张卫国