科技改善妊娠糖尿病不良结局

，邢玉微，许樟荣

(1.悉尼阿尔弗雷德王子医院 糖尿病中心，澳大利亚 悉尼 NSW1000；2.石家庄市第二医院 糖尿病管理中心，河北 石家庄 050051；3.解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心，北京 100101)

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科技改善妊娠糖尿病不良结局

MargMcGill1，邢玉微2，许樟荣3

(1.悉尼阿尔弗雷德王子医院 糖尿病中心，澳大利亚 悉尼NSW1000；2.石家庄市第二医院 糖尿病管理中心，河北 石家庄 050051；3.解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心，北京 100101)

整个孕期良好的血糖控制是母婴健康的关键，而合理的应用科技是达到这一成功的基石。我们可以通过血糖仪，糖化血红蛋白(HbA1c)，持续血糖监测，辅理善瞬感扫描检测仪来监测血糖；运用胰岛素泵，闭环胰岛素输注系统来降糖治疗。产后48小时我们通过PeaPod仪器测定新生儿身体成份来判断孕期血糖控制情况。

糖尿病，妊娠；血糖自我监测；血糖；胰岛素

MargMcGill是悉尼大学悉尼医学院和悉尼护理学院的兼职副教授。1978年她被任命为澳大利亚第一个儿科糖尿病教育家。并且于2001年获得医学科学硕士学位。她已经担任阿尔弗雷德王子医院(RPAH)糖尿病中心的负责人超过20年。Marg担任了2003-2009国际糖尿病联盟(IDF)的副主席。并且担任了9年IDF的糖尿病教育咨询部门的主任。她获邀在100个国际糖尿病会议上发言，成功的把RPAH糖尿病中心建设成为培养优秀健康专业人才的国际糖尿病联盟中心。在她的管理下，这个中心构建了一个全球精英的网络体系，同时将RPAH建设成为澳大利亚国家级优秀中心(这种中心在全澳大利亚的104个中心中只有4个)。鉴于Marg教授在澳大利亚国内和海外糖尿病防治的贡献，2011年她被授予澳大利亚国庆荣誉奖章。Email:mcgill@sydney.edu.au

孕期高血糖包括妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)和糖尿病合并妊娠，会引发一系列的围产期并发症，如妊娠期高血压疾病、巨大儿、早产儿、新生儿低血糖等，严重威胁母体及围产儿的生命健康，导致不良妊娠结局。因而对孕期高血糖患者的血糖进行有效的管理和干预极为重要。已有多项临床研究证实孕期高血糖孕妇若能及早治疗，对血糖严格管理，使血糖水平达标，则孕妇的不良妊娠结局和围产儿的并发症会明显减少[1]。如果通过各种科技手段有效的对孕期的高血糖进行监测和干预，可以极大的减少不良妊娠结局，改善母婴预后。对于孕期血糖管理达标的评估目前主要以空腹血糖值，餐后1小时血糖值和餐后2小时血糖值为标准。比如餐前血糖4.0～5.5mmol/L，餐后1小时血糖<7.5mmol/L，对于糖尿病合并妊娠的患者糖化血红蛋白(HbA1c)<6.1%，GDM的患者目标值HbA1c<5.5%。那么， 如何运用科学技术来达到这些目标值呢？高血糖的科学诊治需要频繁的进行血糖监测，可以通过血糖仪，HbA1c，动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystem，CGM)，辅理善瞬感扫描检测仪(FreeStyleLibreReader)来监测血糖，运用胰岛素泵，闭环胰岛素泵(closed-loopinsulinpump)来降糖治疗。

我们先看一下非糖尿病的孕妇血糖和HbA1c数值的正常水平。在正常孕期，孕6～10周会出现空腹血糖的下降，并在之后的整个孕期维持该水平。HbA1c也会在孕期出现相应的下降，孕早期从6.3%下降至5.7%，孕晚期维持5.6%的水平，提示在正常妊娠过程中会出现HbA1c的下降[2]。所以，在为GDM和糖尿病合并妊娠的患者制定血糖控制目标时我们需要考虑上述因素。

1 血糖仪

每个血糖仪都是不一样的，我们需要保证孕期使用的血糖仪的准确性和可靠性，才能选择合理的降糖方案，所以需要给所有患者用最准确的血糖仪[3]。并且要保证GDM和糖尿病合并妊娠的患者在孕期进行自我血糖监测。现在全球GDM的发病率持续攀高，需要应用科学技术减少社会压力和经济负担。比如患者可以将血糖仪的血糖监测数据上传到云端，然后将数据传给医务人员，医务人员只需要联系血糖不达标的患者，这样就节省了大量面对面诊疗和电话随访的时间。同时还可以应用智能手机应用软件(APP)。APP可以帮助患者进行自我管理，协助临床诊疗，比如患者可以上传数据而无需来诊所，医务人员可以下载血糖数据，进行更加有效的咨询。通过APP，患者可以看到血糖波动的趋势；APP的提醒功能还能提醒患者进行血糖监测；APP的照相功能可以记录一日三餐，胰岛素剂量，以及进食，药物对血糖的影响。

2 HbA1c

通常不把HbA1c数值作为GDM诊断标准。常规不运用HbA1c作为血糖管理工具[4]。

HbA1c可以为血糖监测提供补充信息，和血糖自我监测共同帮助患者血糖达标。比如血糖自我监测可能会遗漏部分高的血糖数值，但是HbA1c和血糖自我监测可以为血糖监测提供更全面的数据[5-6]。

3 CGM

CGM是通过一个植入皮下的小芯片来感知人体组织液中的血糖，通过传感器将血糖数据以无线电波的形式传送给血糖仪或是显示设备。CGM测得的组织间液葡萄糖值与静脉血糖值和指血糖值有良好的相关性，可以作为辅助血糖监测手段。CGM可以记录超过6天的1 700个数据。CGM分为3种，双盲的CGM，实时显示的CGM，可以直接与胰岛素泵，接收器，手机相连的CGM。

CGM是否有用呢？Secher等[7]的一项随机对照研究纳入了154例的糖尿病合并妊娠的患者，随机分为两组，一组间断予以实时动态血糖监测(分别为孕8周，12周，21周，27周，33周)，另一组进行常规指尖血糖监测，两组在母亲血糖控制和新生儿不良结局方面没有任何差异。于是Secher等得出结论短期CGM在本研究中未改善不良妊娠结局。基于此研究，我们启动了第一个全球多中心关于CGM的随机对照研究—CONCEPTT研究，此研究的目的是观察运用实时显示的持续血糖监测系统是否会改善1型糖尿病妊娠妇女的血糖控制情况，但目前还没有得出相关的实验结论。

4 FreeStyle Libre Reader

FreeStyleLibreReader采用基于传感器的先进技术，测量18周岁及以上的成人组织间液中的葡萄糖水平，可以通过扫描获取葡萄糖数据，并在屏幕上显示简单易懂的数据信息。

FreeStyleLibreReader传感器只有35mm×5mm大小，可以佩戴14天，不需要指尖血糖矫正。每次扫描可以显示当前的血糖数值，并存储8小时的历史数据，可以实时显示血糖波动的趋势。

持续血糖监测系统和辅理善瞬感扫描检测仪都是非常优秀的指导工具，可以帮助患者和医务人员了解不同的食物和运动对血糖水平的影响。患者会根据上述影响调整他们的饮食结构。并且有助于决定餐时胰岛素用量。对于GDM患者严格的血糖控制目标而言，也许辅理善瞬感扫描检测仪并不优于每日7次的指尖血糖监测，甚至会导致一些不良行为，如为了避免追加胰岛素而过于严格的控制碳水化合物的摄入。

5 胰岛素泵

胰岛素泵也称为“持续皮下胰岛素缓释系统”，它的作用原理是模拟人体提供持续的基础胰岛素分泌量，也可在进餐前提供大剂量的胰岛素，控制餐后高血糖，基本上达到了模拟胰腺分泌胰岛素的作用，接近生理胰岛素分泌。应用胰岛素泵可以制定个体化的胰岛素输注方案，可以有力的应对黎明现象，减少血糖的波动，从而使患者24小时血糖控制在理想范围。同时胰岛素泵可以减少每日胰岛素总量，改善HbA1c水平，提高生活质量。但是，胰岛素泵也有一些不足，比如价格昂贵，多食而反复追加胰岛素导致体重增加，由于胰岛素聚集而反复追加胰岛素导致矫枉过正等。

6 闭环胰岛素泵(closed-loop insulin pump)

闭环胰岛素泵主要由微处理器、微型泵、动态血糖监测仪、无线接收模块、蓝牙接口、报警模块、输注系统等部分组成。植入皮下的计算机芯片通过每12分钟的持续血糖监测来决定适宜的胰岛素用量，三餐时的大剂量通过手动给予。其工作原理是首先，胰岛素泵通过无线接收模块接收CGM系统发送的血糖值浓度。然后，由微控制器按照人体正常血糖浓度值实时计算出应该注射的胰岛素量，并按照这个基础量驱动微型泵输出精确的值。

一项纳入了17例受试者的交叉研究，经过持续14周的昼夜闭环胰岛素输注(涵盖了产前，产中，产后)。与传感器扩大型的胰岛素泵治疗相比，昼夜闭环胰岛素泵输注系统可以使更多的血糖值达标，降低了夜间高血糖，在低血糖方面差异无统计学意义[8]。

昼夜闭环胰岛素输注系统可以很好的应对分娩前后对胰岛素的需求的变化，可以应对糖皮质激素治疗的挑战。

我们通过Peapod仪器来进行新生儿身体成分含量的检测，非糖尿病产妇分娩的胎儿与GDM产妇分娩的胎儿在体脂含量，体重方面无统计学意义[9]。整个孕期良好的血糖控制是母婴健康的关键，而合理的应用科技是达到这一目标的基石。

(根据悉尼阿尔弗雷德王子医院糖尿病中心MargMcGill教授在石家庄市第四届国际糖尿病论坛上的讲稿整理)

[1]HoneJ，JovanovicL.Approachtothepatientwithdiabetesduringpregnancy[J].JClinEndocrinolMetab， 2010， 95(8):3578-3585.

[2]RafatD，AhmadJ.HbA1cinpregnancy[J].DiabetesMetabSyndr， 2012， 6(1):59-64.

[3]PereraNJ，MolyneauxL，ConstantinoMI，etal.Suboptimalperformanceofbloodglucosemetersinanantenataldiabetesclinic[J].DiabetesCare， 2011， 34(2): 335-337.

[4]LoweLP，MetzgerBE，DyerAR，etal.Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcome(HAPO)study:associationsofmaternalA1Candglucosewithpregnancyoutcomes[J].DiabetesCare，2012，35(3)：574-580.

[5]JovanovicL.FrequentmonitoringofA1Cduringpregnancyasatreatmenttooltoguidetherapy[J].DiabetesCare，2011，34(1):53-54.

[6]CastorinoK，JovanoviL.Pregnancyanddiabetesmanagement:advancesandcontroversies[J].ClinChem， 2011， 57(2):221-230.

[7]SecherAL，RingholmL，AndersenHU，etal.Theeffectofreal-timecontinuousglucosemonitoringinpregnantwomenwithdiabetes:arandomizedcontrolledtrial[J].DiabetesCare，2013，36(7)：1877-1883.

[8]StewartZA，WilinskaME，HartnellS，etal.Closed-loopinsulindeliveryduringpregnancyinwomenwithtype1diabetes[J].NEnglJMed， 2016， 375(7)：644-654

[9]AuCP，Raynes-GreenowCH，TurnerRM，etal.Bodycompositionisnormalinterminfantsborntomotherswithwell-controlledgestationaldiabetesmellitus[J].DiabetesCare， 2013，36(9):562-564.

Improvingoutcomesinpregnancythroughtechnology

MargMcGill1，XingYuwei2，XuZhangrong3

1.DiabetesCentre，RoyalPrinceAlfredHospital，SydneyNSW1000，Australia; 2.CenterofDiabetesMellitusManagement，theSecondHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050000，China; 3.DiabetesCenter， 306HospitalofPLA，Beijing100101，China

XingYuwei，Email: 510835700@qq.com

Achievingtightglycaemictargetsthroughoutthepregnancyisessentialforahealthybabyandahealthymother-andintelligentuseoftechnologyisfundamentaltothissuccess.TotreatGDMorpre-existingdiabetes，wecanusethefollowingtechnologytomeetglucosetargets，suchasbloodglucosemonitoring，HbA1c，CGM，FlashLibreandsubcutaneousinsulinpumps.WecanalsousethePeaPodtomeasureneonatalbodycompositionwithin48hoursafterbirthtohelpdeterminethesuccessoftreatmentduringpregnancy.

diabetes，gestational；bloodglucoseself-monitoring；bloodglucose；insulin

邢玉微，Email: 510835700@qq.com

R

A

1004-583X(2017)08-0658-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.004

2017-08-02 编辑:武峪峰