43例足部创面修复术随访报告

周 围，孙 颖，梁 敏，宋朝晖

短篇论著

43例足部创面修复术随访报告

周 围，孙 颖，梁 敏，宋朝晖

目的探讨不同类型皮瓣修复足部不同区域创面的临床效果。方法对2000年3月至2014年5月收治的43例拟行足部创面修复手术的患者，根据损伤部位和修复难点，将足部创面划分为6区，采用不同类型皮瓣修复不同区域创面，观察患者术后主观感觉和行走步态，评估皮瓣成活情况，记录术后并发症。结果皮瓣面积5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。术后随访6个月～8年，平均随访时间2.5年。43例皮瓣均成活，血运良好，患肢恢复负重行走，其中4例跛行，4例外形较臃肿、穿鞋较困难。34例感觉恢复至S2～S3，9例恢复至S3+。结论针对足部不同区域创面优选不同类型的皮瓣修复，可以获得较好的临床效果。

足损伤；伤口愈合；外科皮瓣；皮肤移植；显微外科手术

足部皮肤缺损修复手术通常要求供区皮肤有一定的厚度且耐磨耐压，同时能够恢复足底感觉和皮肤特有功能，并对外观有一定要求[1-2]。2000年3月至2014年5月，我们对收治的43例足部创伤患者进行创面分区，优选不同类型的皮瓣进行修复手术，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者43例（43足），其中广州中仁医院15例、南方医院13例、新疆维吾尔自治区人民医院15例。男31例，女12例，年龄9～63岁，平均（45 ±8）岁。受伤原因：冻伤性缺损8例，其中跟后7例、趾背1例；足背烧伤3例，平均面积占足背2/3（2/5～3/4）；压砸伤性缺损11例，踝前4例、跟后3例、足背1例、趾背2例、趾底1例；交通事故伤缺损21例，踝前7例，跟后4例，足背6例，足底2例，踝前、跟后、足背复合伤2例。皮肤缺损范围5 cm ×4 cm～28 cm×16 cm，压砸伤和交通事故伤患者均有不同程度的伤口污染、致伤着力点组织结构挫灭、皮肤缺损和骨质裸露。29例急诊一期修复、3例急诊清创后延迟一期修复；全部冻伤和烧伤患者创面感染均行二期修复。受伤至手术时间1～5 d（平均3.2 d）。

1.2 术前准备

对感染创面先行抗炎、换药等对症治疗，待感染控制后二期行皮瓣修复手术；糖尿病患者待血糖控制在正常范围内方可手术。

1.3 手术方法

患者取平卧位，全身麻醉或连续硬膜外麻醉，彻底清除挫灭、失活、污染、溃疡和病变的组织，反复冲洗、浸泡。常规修复受损的骨骼、肌腱、血管和神经。根据足部皮肤缺损部位、范围，同时兼顾对患足功能状态的恢复，设计符合创面大小的皮瓣（表1）。常规切取皮瓣，进行创面覆盖。3例行供区直接牵拉缝合、40例采取中厚皮片移植修复。

本组采用10种组织瓣修复，其中小腿内侧皮瓣10例，小腿外侧皮瓣4例，胫后动脉内踝上皮瓣3例，足背皮瓣2例，足底内侧皮瓣10例（其中顺行转移8例、逆行转移2例），足底深支为蒂踝前逆行岛状皮瓣7例，趾蹼间筋膜为蒂足背逆行筋膜皮瓣3例，邻趾皮瓣1例；背阔肌肌皮瓣1例，脐旁皮瓣2例。

1.4 术后处理

常规行抗炎、抗凝和抗血管痉挛治疗。术后卧床7～10 d，皮瓣以位于正确位置且不受压为宜，供区肢体抬高20°～30°，以利于静脉和淋巴回流。观察皮瓣血运情况，包括颜色、温度、张力、毛细血管反应时间、针刺或小刀口放血情况等。

2 结果

手术时间30～90 min，平均手术时间60 min。皮瓣面积5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。3例直接缝合患者伤口愈合良好，另40例中2例足底深支为蒂踝前逆行岛状皮瓣和1例足底内侧皮瓣供区植皮后部分皮片坏死，经换药处理后瘢痕愈合，余37例供区植皮均一期成活。随访时间6个月～8年，平均随访时间2.5年。皮瓣血运良好，患肢恢复负重行走，4例跛行，4例外形较臃肿、穿鞋较困难，但不影响患者日常生活，未做进一步处理。采用BMRC感觉功能评定标准评估神经功能恢复情况[3]，34例感觉恢复至S2～S3，9例恢复至S3+。典型病例见图1。

表1 足创面区域分布及皮瓣应用情况

图1 足底深支为蒂踝前逆行岛状皮瓣修复手术前后图片（男，23岁，左足卷扬机碾扎伤）1A左足损伤创面，第3、4、5趾及跖趾关节以远毁损伤，跖趾关节裸露 1B创面设计以足底深支为蒂行踝前皮瓣 1C运用逆行岛状皮瓣修复（皮瓣面积6.5 cm×8.0 cm），术中皮瓣血运良好 1D术后半年皮瓣感觉恢复至S2，患者可负重行走 1E术后3年复查皮瓣血运良好1D 1E

3 讨论

3.1 足部创面区域分布及其修复

针对以往足部创面修复及皮瓣使用情况较为繁杂混乱的问题，有学者提出对足部创面进行区域性划分，并根据不同区域创面进行皮瓣修复[4]。我们将足部创面划分为Ⅰ区（踝前）、Ⅱ区（跟后）、Ⅲ区（足背）、Ⅳ区（足底）、Ⅴ区（趾背）、Ⅵ区（趾底）等6个区域；然后在明确损伤部位的前提下，力求通过对各种治疗方法的效果对比，使创面修复系统化、规范化[5]。其中Ⅰ、Ⅱ区为易修复区，该部位距小腿最近，修复方法众多，多采用游离皮瓣或局部带蒂皮瓣进行修复，手术效果良好；而足背尤其跖骨头部位创面、足底负重部、足趾背、足趾底创面，受许多不利因素影响，修复方法不多，分别划定为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区，为难修复区，临床上需对每个患者足部创面的修复难点进行分析，获得创新性治疗思路，设计并制定个性化皮瓣修复方案[5]。

3.2 皮瓣设计和选择

本研究中踝关节前区和跟部区损伤发生率高于其他区域，可能与跟后参与负重以及踝前运动部损伤机会较大有关。该区域毗邻小腿和足部，轴型血管走行恒定，有丰富交通支，采用局部皮瓣顺行或逆行转移覆盖创面十分方便；游离皮瓣移植过程中受区血管口径粗大，吻接也非常容易[6]。临床上多采用股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣等大腿部皮瓣，肩胛皮瓣等躯干部游离皮瓣也较常用。

足背区软组织损伤较为常见，而踝关节是多路轴型血管的交汇点，小腿多种皮瓣皆易转移覆盖，故该区创面修复方法较多。小腿部带蒂皮瓣具有切取面积大，肤色、质地与足踝部接近的优点，一般可满足足踝部皮肤缺损的修复需求[7]；此外，手术操作简单，耗时短，术中不需改变体位，本组皮瓣切取多在30 min内完成，术后护理方便，对于污染较重的创面可在术中留置灌洗引流，术后多数患者不需去脂修整。

足底、趾背、趾底区损伤发生率较低，这些区域主要位于前足，轴型血管已接近终未端，交通支细小，皮肤移动性差，局部缺乏可供使用的转移皮瓣，因此修复手段不多，尤其是足底前、足趾部位出现的创面，修复起来更为困难[6]。手术应以肌肉血管蒂为中心，划出该肌及其供养皮瓣的范围，按其旋转弧度测量转移瓣的末端，以能达到受区最远端并稍有富余为宜。切取皮瓣时为防止损伤肌皮血管穿支，应将其表面的皮肤与肌缘暂时缝合固定。

3.3 足创面修复术后常见问题

足部创面修复术后常见并发症为皮瓣愈合不良、感觉恢复不佳、耐磨性差、外形臃肿等[8]。本组随访期间有8例小腿内侧皮瓣、1例足背皮瓣、1例背阔肌肌皮瓣、1例脐旁皮瓣转移患者，其患肢在寒冷地区遇冷时均出现不同程度的针刺样疼痛、皮瓣青紫，这些患者手术时均损失了一条主干血管，术后肢体出现血液适应性再分配，导致患肢血运减少，抗寒能力下降；而在南方温暖地区，接受同类型手术的患者症状不明显。故建议在不同地区进行皮瓣转移、移植手术时，要注意皮瓣种类的选择，寒冷地区应尽可能以皮支、分支作为皮瓣的供血血管，或采用端侧吻合血管的方法，尽量避免损失肢体主干血管。

对于足部创面，尤其是足底负重部位的创面修复，理想皮瓣应具有耐磨、感觉功能良好、稳定性佳、不臃肿等优点[9]。足底内侧皮瓣性能优越，当推首选，但临床符合条件的皮瓣不多，如何恢复术后皮瓣的感觉功能，是足创面修复的难点和重点[10-11]。临床上一般通过口服神经营养药物，中频、红光偏振光理疗来促进皮瓣感觉的恢复。对于多区域创面，修复时要求供皮范围大，血管蒂长，尽管符合此要求的肌皮瓣较多，但术后足外形臃肿、穿鞋困难，因此建议在修复过程中尽量选择合适的供区，适当修正皮下脂肪厚度，尽可能避免出现臃肿；若臃肿状态对穿鞋造成影响，可施行皮瓣修整术。本研究中8例患者采取含感觉神经足底内侧皮瓣修复跟后区创面，术后皮肤感觉恢复至S3以上，外形较满意；而8例跟后、足底（负重）区创面修复术后患者因皮瓣感觉较差，3例出现磨损性溃疡，需在鞋中放置衬垫物，提示我们在进行跟后、足底（负重）区创面修复时，应谨慎选择供体部位，既要保证皮瓣成活，又要有良好的耐磨性。

3.4 手术经验

①皮瓣切取过程中应尽量保留十字韧带腱周组织，避免植皮失败，本组有2例患者供区植皮后形成溃疡，经反复多次换药后疤痕方愈合；②本组对1例拇趾背皮肤缺损采用趾蹼间筋膜为蒂行足背逆行筋膜皮瓣移植修复，术中无需游离皮瓣及解剖趾背动脉，不损伤趾伸肌腱，操作简便，适用于趾背区创面修复；③足底深支为蒂踝前逆行岛状皮瓣移植术中需切断足背动脉，术后复查患足遇冷后并无不适，考虑是胫前动脉、胫后动脉在踝关节形成血管网，侧支循环极其丰富，故不需担心手术对足部血运的影响[12]。

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R658.3，R64

：B

：1674-666X(2017)03-182-04

2017-03-24；

2017-05-12）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.008

510000，广州中仁医院（周围，梁敏）；510515广州，南方医院惠侨科（孙颖）；830001乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院整形外科（宋朝晖）

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