微创Wiltse入路手术治疗伴神经根沉降征阳性的双节段腰椎管狭窄症

何旭辉，林可新，郭跃跃，胡 铮

微创Wiltse入路手术治疗伴神经根沉降征阳性的双节段腰椎管狭窄症

何旭辉，林可新，郭跃跃，胡 铮

目的探讨微创Wiltse入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症伴神经根沉降征阳性患者的临床疗效。方法回顾性分析2014年3月至2016年3月揭阳市人民医院收治的118例双节段腰椎管狭窄症患者的临床资料，患者均采用微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间融合术治疗。根据神经根是否沉降，分为沉降征阴性组（n= 46）和沉降征阳性组（n=72）。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况，采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估两组患者术前及术后3个月疼痛程度和功能状况，根据Macnab疗效评定标准评估两组临床疗效。 结果两组手术时间、术中出血量和术后引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时间3～12个月，平均随访时间（6.8±2.5）个月。两组术后3个月VAS评分和ODI均明显低于术前（P＜0.05）；沉降征阳性组术后3个月VAS评分改善值、ODI改善值及Macnab疗效优良率分别为（5.0±1.0）分、（27.5±0.7）%、96%，显著高于阴性组的（4.6±0.9）分、（26.1±0.9）%、83%（P＜0.05）；两组术后并发症发生率无明显差异（P＞0.05）。 结论微创Wiltse入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症安全有效，尤其是对伴神经根沉降征阳性的患者疗效更佳，神经根沉降可能对预后具有一定的预测价值。

腰椎；椎管狭窄；神经根沉降征；外科手术，微创性；脊柱融合术；Wiltse入路

近年来随着社会人口老龄化进程加剧，腰椎管狭窄症的发病率也有所增加。微创Wiltse入路手术治疗各种类型腰椎管狭窄症行之有效，现已广泛应用于临床[1-2]。国外研究证实，神经根沉降征可用于腰椎管狭窄症的诊断和预后评估[3]。本研究回顾性分析2014年3月至2016年3月我院收治的118例伴神经根沉降征阳性双节段腰椎管狭窄症患者的临床资料，并与沉降征阴性患者进行疗效对比，旨在为此类患者的术式选择、疗效预测提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经MRI等影像学检查确诊为双节段腰椎管狭窄症，并确认为神经根沉降征阴性或阳性者；②经保守治疗6个月无效；③随访时间＞3个月且随访资料完整。排除标准：①合并脊柱骨折或严重感染性疾病、恶性肿瘤；②合并髋、膝关节功能障碍；③合并出血障碍性疾病；④既往有脊柱手术史；⑤患有精神意识障碍而不能配合检查和治疗者。

根据神经根是否沉降将患者分为神经根沉降征阴性组和阳性组。其中沉降征阴性组46例，男18例，女28例，年龄42～78岁；沉降征阳性组72例，男27例，女45例，年龄45～76岁。两组患者性别、年龄、损伤节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

两组均行微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间融合术。患者全身麻醉，取俯卧位并悬空腹部。于手术固定椎上下椎弓根体表的投影连线与棘突连线形成的交叉点并向头部方向平移1.5 cm处作一长约3 cm切口。切开皮下组织，沿一侧游离至棘突旁约2.5 cm并纵向切开腰背部筋膜层，用手指钝性分离多裂肌和最长肌。经Wiltse入路逐级插入扩张套管，安装Quadrant系统（Medtronic公司，美国），显露一侧关节突关节。切除下关节突和上关节突内部及上部，减压放大神经根管。切除病变椎间盘和外侧椎板，仅保留后部棘突和韧带复合体。达到满意减压效果后，横向置入椎间融合器，并安装Dynesys椎弓根螺钉、绳索和套管，行双侧狭窄椎管减压和内固定，经Wiltse入路直视下取出扩张系统，并于减压侧留置引流管。

表1 两组双节段腰椎管狭窄症患者术前一般资料比较

1.3 术后处理

术后48 h内常规应用抗生素预防感染；当引流量＜50 mL/24 h时拔除引流管；术后3～5 d下床活动，需连续佩戴腰围2个月。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估术前及术后3个月患者疼痛程度和功能状况[4-5]，其中VAS评分改善值=术前VAS评分－术后3个月VAS评分，ODI改善值=术前ODI值－术后3个月ODI值。参照Macnab疗效评定标准评估术后3个月临床疗效[6]：优：患者临床症状和体征完全消失，可恢复日常工作和生活；良：患者临床症状和体征明显改善，活动轻度受限，对日常工作和生活无影响；可：患者临床症状和体征有所改善，活动受限，影响日常工作和生活；差：患者临床症状和体征无明显改善，甚至出现病情恶化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以例表示，两组比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间融合术治疗双节段腰椎管狭窄症手术前后影像学图片（男，54岁，神经根沉降征阳性）1A术前X线片 1B术前MRI示L4/5～L5/S1节段椎管狭窄 1C术后1 d腰椎正侧位X线片示内固定位置良好

2 结果

患者获随访3～12个月，平均随访时间（6.8± 2.5）个月。典型病例见图1，2。

2.1 疗效指标

如表2所示，两组患者手术时间、术中出血量和术后引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月沉降征阴性组Macnab标准优良率为83%，明显低于沉降征阳性组的96%（P＜0.05）。两组患者术后3个月VAS评分和ODI均明显优于术前（P＜0.05）；沉降征阳性组术后3个月VAS评分、ODI改善值明显优于沉降征阴性组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症

沉降征阴性组患者术后出现2例切口感染、2例神经根刺激症状，沉降征阳性组术后出现4例感染、3例神经根刺激症状，两组并发症发生率比较，差异无统计学差异（8.7%vs 9.7%，P=1.000）。两组均未有假体脱出，神经、脊髓损伤并发症发生。

表2 两组双节段腰椎管狭窄症患者疗效指标比较

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄症的诊断

腰椎管狭窄症是骨科临床常见的脊柱退行性疾病，主要表现为间歇性跛行。目前临床上对于有症状腰椎管狭窄症的诊断和治疗尚无统一定论。有学者提出利用平板实验诊断腰椎管狭窄症[7]；也有研究认为可通过最小硬膜囊区横截面积评估腰椎管狭窄症的严重程度和治疗效果[8]。2010年Barz等[9]提出“神经根沉降征”概念，认为神经根阳性有助于诊断严重的中央型腰椎管狭窄症（椎管横截面＜80 mm）；Fazal等[10]则认为，阳性神经根沉降征发生率与关节突增生存在正相关关系，与最小硬膜囊区横截面积呈负相关，同时可作为腰椎管狭窄症治疗的手术指征，还可用于患者术后的疗效评估。目前有关神经根沉降征的产生机制尚不明确，有学者认为其形成可能与硬膜外压力增高有关[11]，Laudato等[12]推测腰椎退行性病变过程与神经根沉降征形成有着密切关系，但究竟是何种因素在起关键性作用，尚需进一步的深入探究。

3.2 Wiltse入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症

既往传统后正中入路是治疗腰椎管狭窄症的“金标准”，但手术损伤较大，易导致组织拉伤、脊柱不稳等问题，不利于患者术后康复。微创Wiltse入路具有创伤小、并发症少、预后好等优点，在腰椎手术中具有较好的应用价值[13-14]。黎庆初等[15]的研究结果表明，与传统后正中入路手术比较，微创Wiltse入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症创伤轻微，术后腰背痛残留率低，安全性好，值得临床推广。本研究采用微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间融合手术，在椎旁肌间隙内建立工作通道，最大程度地避免对椎旁肌的剥离和牵拉损伤，减少腰椎后路瘢痕组织的形成，同时也减轻了置钉过程中钉尾对椎旁肌造成的切割损伤；而Quadrant系统的应用一方面在显露过程中降低椎旁肌渗血量，另一方面由于其自带冷光源，大大提高了术野清晰度，减少了术中副损伤风险；此外，椎管减压过程中对腰椎棘突、棘间韧带等结构的保留亦提高了术后腰椎的稳定性。

3.3 神经根沉降征阳性和阴性患者手术疗效比较

本研究结果显示，两组术后VAS评分及ODI均优于术前，这是由于微创Wiltse入路手术治疗使双节段腰椎管狭窄症患者的神经根得到彻底减压，术后疼痛明显缓解，腰椎功能明显改善，生活质量获得提高，尤其是对伴神经根沉降征阳性的病例，疗效更为理想，其原因可能是由于此类患者腰椎管狭窄程度、局部神经压迫程度以及缺血状态均较沉降征阴性患者严重[16]，因此减压术后其症状及功能改善亦较沉降征阴性患者更为明显。在本研究中，沉降征阴性组伴骨质疏松病例较多，而骨质疏松症患者往往存在腰背痛，术后疼痛恢复亦相对较差。Lee等[17]研究还发现，阳性沉降征存在与否和胸腰段骨折伴不全瘫患者康复锻炼后行走能力的恢复显著相关，经专业康复锻炼后沉降征阳性患者的行走恢复能力较阴性患者强，从这个意义上讲，其可做为预测术后疗效的一个参考指标，提示患者预后更为理想。

综上所述，微创Wiltse入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症安全有效，尤其是对伴神经根沉降征阳性的患者疗效更佳，而神经根沉降征阳性可能对预后具有一定的预测价值。

[1]Ulutaş M,Yaldız C,Seçer M,et al.Comparison of Wiltse and classical methods in surgery of lumbar spinal stenosis and spondylolisthesis[J].Neurol Neurochir Pol,2015,49(4): 251-257.

[2]Street JT,Andrew Glennie R,Dea N,et al.A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine[J].J Neurosurg Spine,2016, 25(3):332-338.

[3]Staub LP,Barz T,Melloh M,et al.Clinical validation study to measure the performance of the nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis[J].Contemp Clin Trials,2011,32(3):470-474.

[4] Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89 (6):1517-1520.

[5]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J]. Spine,2000,25(22):2940-2952.

[6]Macnab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am,1971,53(5):891-903.

[7]Barz T,Melloh M,Staub L,et al.The diagnostic value of a treadmill test in predicting lumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J,2008,17(5):686-690.

[8]Sirvanci M,Bhatia M,Ganiyusufoglu KA,et al.Degenerative lumbar spinal stenosis:correlation with Oswestry Disability Index and MR imaging [J].Eur Spine J,2008,17(5): 679-685.

[9]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Nerve root sedimentation sign:evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis[J].Spine,2010,35(8):892-897.

[10]Fazal A,Yoo A,Bendo JA.Does the presence of the nerve root sedimentation sign on MRI correlate with the operative level in patients undergoing posterior lumbar decompression for lumbar stenosis[J].Spine J,2013,13(8):837-842.

[11]Lurie JD,Tosteson AN,Tosteson TD,et al.Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis[J].Spine,2008,33(14):1605-1610.

[12]Laudato PA,Kulik G,Schizas C.Relationship betweensedimentation sign and morphological grade in symptomatic lumbarspinal stenosis[J].Eur Spine J,2015,24(10):2264-2268.

[13]马赛,张贵林,行勇刚,等.可移动单一小切口下双侧Wiltse微创入路治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志,2015,17 (9):776-779.

[14]Li B,Wu ZG,Peng XZ,et al.Lumbar discectomy via Wiltse approach[J].Orthop Surg,2014,6(1):80.

[15]黎庆初,尹刚辉,张忠民,等.微创Wiltse入路与传统后正中入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(9):812-817.

[16]吕永威,郭继东,李利,等.腰椎管狭窄症伴神经根沉降征阳性患者的疗效观察[J].中国医刊,2016,51(8):34-37.

[17]Lee J,Koh SE,Jung H,et al.Can MRI findings help to predictneurologicalrecovery in paraplegic with thoracolurnbarfracture [J].Ann RehabilMed,2015,39(6): 922-930.

（本文编辑：白朝晖）

消息

2017 广东省医师协会脊柱外科医师学术年会暨广总脊柱外科学术论坛经口寰枢椎内固定（TARP）技术及颈椎前后路内固定技术workshop学习班

2017 广东省医师协会脊柱外科医师学术年会暨广总脊柱外科学术论坛拟定于2017年12月15—17日在广州举行。会议将邀请国内知名脊柱专家就颈椎疾患、脊柱畸形、脊柱微创和脊柱肿瘤等方面进行专题交流，采用中心发言和病例讨论的形式，与各位参会的脊柱外科同道探讨技术和分享经验。同期将举办经口寰枢椎内固定（TARP）技术及颈椎前后路内固定技术workshop学习班，通过理论课程和workshop的形式，为学员提供理论加实践的学习训练。

会议期间还将召开广东省医师协会脊柱外科医师分会全体委员大会，汇报本届委员会2017年所开展的工作，点评全体委员参加分会活动的情况，共同商议新年工作计划，促进今后脊柱外科医师分会的良性发展。

会议地点：广州市颐和山庄国际会议中心（广州市白云区同泰路）

学习班地点：解放军广州总医院内（广州市流花路111号）

联系人：麦小红020-36655321李恒锐020-88654551；电子邮箱：gzzyy_gk@126.com

Minimally invasive Wiltse approach for lumbar spinal stenosis involving double segments complicated with positive nerve root sedimentation sign

HE Xuhui,LIN Kexin,GUO Yueyue,HU Zheng.
Department of Bone SurgeryⅡ,Jieyang People's Hospital, Jieyang,Guangdong 522000,China

Objective To discuss the clinical effects of minimally invasive Wiltse approach in treatment of lumbar spinal stenosis involving two segments complicated with positive nerve root sedimentation sign.Methods Clinical data of 118 patients with double-segment lumbar spinal stenosis treated from March 2014 to March 2016 in Jieyang people's hospital,were retrospectively analyzed.All patients were accepted intervertebral foramen decompression and intervertebral fusion through minimally invasive Wiltse approach.According to the MRIexaminations,patients were divided into negative sedimentation sign group(n=46)and positive sedimentation sign group(n=72).Operation time,intraoperative estimate blood loss,postoperative drainage volume and complications were recorded in two groups;Visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index (ODI)before operation and 3 months after operation were evaluated,and clinical effects were accessed according to the Macnab efficacy evaluation criteria.Results The operation time,estimate intraoperative blood loss and postoperative drainage volume had no statistical significances between the two groups(P＞0.05).Patients were followed up for 3-12 months,with an average of(6.8±2.5)months.The VAS score and ODI notably reduced 3 months after operation compared with preoperative ones(P＜0.05).At 3 months after operation,the improvement value of VAS score,ODI and the excellent and good rate based on Macnab criteria in positive sedimentation sign group were(5.0±1.0),(27.5±0.7)%and 96%,but(4.6±0.9),(26.1±0.9)%and 83%in negative sedimentation sign group(P＜0.05).When compared the incidence of postoperative complications in two groups, there was no statistical difference(P＞0.05).Conlusions Minimally invasive surgery with Wiltse approach is a safe and effective therapeutic method in the treatment of lumbar spinal stenosis involving two segments, especially those cases with positive sedimentation sign,better effects could be obtained,this sign is also a good prognostic predictor.

Lumbar vertebrae;Spinal stenosis;Nerve root sedimentation sign;Surgical procedures, minimally invasive;Spinal fusion;Wiltse approach

R681.533.2，R687.3

：A

：1674-666X(2017)03-140-06

2017-02-10；

2017-03-26）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.002

广东省医学科研基金项目（揭市卫2014-60号）

522000广东，揭阳市人民医院骨外科二区

E-mail：dfhdjdfg@163.com