单纯后路矫形治疗先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形

夏 青，孙建民

单纯后路矫形治疗先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形

夏 青，孙建民

目的 探讨单纯后路截骨矫形治疗先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形的安全性和临床效果。方法回顾性分析2005年3月至2015年9月收治的10例先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者的临床资料，均不处理骨性纵隔，单纯经后路截骨进行矫形。通过记录手术时间、术中失血量和输血量、围手术期神经功能变化及并发症来评估手术的安全性，根据手术前后脊柱侧凸冠状面Cobb角、顶椎偏距、胸廓躯干偏移和躯干平衡等客观矫形指标及脊柱侧凸研究学会（SRS）-30评分来评估手术的有效性。结果患者获得3～36个月随访（平均14.2个月）。平均手术时间、术中失血量及术中输血量分别为275.4 min、4 005.7 mL和2 800 mL；围手术期并发症包括脑脊液漏1例、胸腔积液10例、切口感染1例、下肢神经功能症状加重6例（其中5例治疗后恢复至术前水平、1例遗留永久性足下垂）。术后大体外观均显著改善；术后及末次随访时影像学测量参数均较术前明显改善（P＜0.05），末次随访时矫正率虽较术后即刻有所丢失，但总体矫形效果满意；末次随访SRS-30自我形象、心理健康评分以及总评分均优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形的先天性脊柱侧凸患者，采取不预先处理骨性纵隔的单纯经后路截骨治疗矫形效果满意，但具有一定的手术风险，需严格掌握适应证。

脊柱侧凸；脊髓纵裂畸形；矫形外科手术；截骨术；纵隔

先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形的手术治疗一直是脊柱外科医师面临的棘手问题。畸形矫正手术中是否需要预先切除骨性纵隔，目前观点不一致[1-2]。预先切除在理论上可避免手术中骨性纵隔对脊髓神经根的机械性损伤，但切除手术本身属于高风险操作，亦会导致相关脊髓神经并发症[3-4]。我们尝试不考虑其骨性纵隔的存在，单纯行后路椎弓根钉棒系统内固定三维矫形，并总结其安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者；②接受手术治疗前至少2年神经系统症状体征无明显变化；③行单纯后路截骨矫形治疗；④患者签署知情同意书。排除标准：①侧凸角＜45°，不需要手术或拒绝手术者；②病例资料不完整。

2005年3月至2015年9月山东大学附属山东省立医院和枣庄矿业集团中心医院共收治10例符合病例选择标准的患者。其中男3例，女7例，年龄11～28岁，平均年龄（14.7±1.6）岁。根据先天性脊柱侧凸Burnei-Gavriliu分类法[5]：形成不全2例（楔形椎1例、半椎体1例），分节障碍4例（前方型部分分节障碍3例、完全分节障碍1例），形成不全和分节障碍混合型4例；根据侧凸部位分类：上胸段1例、中下胸段8例、腰段1例。术前神经系统体格检查均有不同程度的阳性体征，肌力下降、肌肉萎缩5例，下肢感觉异常8例，渐进性尿失禁1例，锥体束征阳性者7例，大部分病例同时合并下肢感觉和运动异常。合并脊髓空洞症8例、脊髓低位6例、脊髓栓系综合征6例。骨性纵隔位于顶椎区4例、顶椎上方区3例、顶椎下方区3例。住院至手术时间14～44 d，平均28.5 d；住院时间31～76 d，平均42.3 d。

1.2 术前影像学评估和准备

术前常规拍摄站立正侧位全长X线片、卧位支点弯曲位像，行脊柱全长三维CT扫描和MRI检查。患者柔韧性4.4%～26.6%，平均（13.8± 5.9）%；Cobb角、顶椎偏距、躯干偏移以及躯干平衡等客观矫形指标见表1；同时测量椎弓根横径，以指导椎弓根螺钉的植入。

1.3 手术方法

1.3.1 术前牵引 常规行颅骨和双侧股骨对抗性骨牵引，一般牵引2～4周。初始重量2～3 kg，骨盆牵引不超过15～20 kg，单侧股骨髁上骨牵引为体重的1/7～1/8，白天牵引≥12 h/d，晚上睡觉时牵引重量减半；逐渐增加牵引重量，每天增加2～3 kg，最大牵引重量为体重的50%；若已达最大牵引重量且持续1～4周，侧凸改善仍不显著，需放弃牵引。重度侧凸（冠状面Cobb角≥80°）者可将对抗性骨牵引时间延长至4～6周，个别头颅重力牵引患者甚至可持续牵引3～4个月，必要时可在前路松解手术后再行对抗性骨牵引。部分小儿或青少年重度僵硬性脊柱侧凸（冠状面Cobb角≥80°）、伴呼吸功能障碍或全身营养状态较差的患者还需在术中维持牵引，但要适当减轻牵引重量。

1.3.2 麻醉与体位 患者采用全身麻醉，取俯卧位，髋膝关节适当弯曲，以尽量维持合适的腰椎前凸。

1.3.3 骨性纵隔处理 不干扰骨性纵隔，直接行脊柱侧凸三维矫形手术。

1.3.4 脊椎截骨和脊柱侧凸三维矫形 采用单节段截骨，截骨部位位于主弯的顶椎区域者6例、顶椎下方区域者4例，原则上截骨后在骨性纵隔的位移方向上要有更大的代偿间隙。截骨方式包括经椎弓根截骨（4例）、全脊椎切除（2例）和半椎体切除（4例），配合Smith-Peterson截骨或Ponte关节突截骨松解技术，重度僵硬性侧凸则以恢复躯干平衡为主。截骨节段：T81例、T95例、T101例、T111例、T121例、L11例；截骨位置：骨性纵隔上方4例、位于其相对平面4例、下方2例。矫形器械为山东威高Sino脊柱矫形系统或上海三友脊柱矫形系统。

1.3.4.1 经椎弓根截骨 常规向两侧骨膜下剥离椎旁肌并牵开显露，以标准置钉技术置入相应直径和长度的椎弓根螺钉。在侧凸顶椎区凸侧部位距离肋横突关节约2 cm处，以咬骨剪咬断肋骨，将后方、脊椎区近端约2～3 cm的肋骨切除，切除的肋骨根数需要根据安全截骨的位置和长度而定。于侧凸凹侧临时用固定棒固定，切除棘突，咬除凸侧椎板、关节突，经凸侧椎弓根向前切除椎体，彻底去除椎间盘及软骨终板，铰刀刮净软骨终板；切除凹侧小部分关节突和椎板，形成凸侧宽、凹侧窄的“V”形截骨间隙；然后安装临时固定棒，行凸侧加压和凹侧撑开，用顶丝拧紧固定。

1.3.4.2 全脊椎截骨 切除脊椎附件，逐步、分次切除该脊椎的棘突、双侧全椎板及上下关节突。临时固定棒于凹侧固定，以蛋壳技术先经椎弓根去除椎体松质骨，接着切除椎体骨皮质，彻底去除上、下邻近的双侧椎间盘和软骨终板，完成凸侧半椎体的切除；然后以临时固定棒固定凸侧，取出凹侧棒，去除凹侧剩余的椎体和上下椎间盘、软骨终板，截骨过程中需确保截骨段椎体前纵韧带不断裂。探查脊髓前方是否被椎体后壁骨折块挤压或嵌顿，再用特制器械将脊髓前方的残余骨块推向前方并移除，髓核钳或骨刀切除前纵韧带后方残余的椎体骨质及椎间盘组织，冲洗干净，完成截骨。最后上棒，凸侧逐步、逐节段加压闭合截骨间隙，凹侧逐步、逐节段予以撑开，反复拧紧顶丝固定。

表1 先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者手术前后疗效指标比较（±s，n=10）

表1 先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者手术前后疗效指标比较（±s，n=10）

时相点Cobb角测量值/° 61.5±13.2 35.5±8.5 38.8±8.3 F=19.095 0.000矫正率/%顶椎偏距测量值/mm 54.8±17.5 22.5±6.3 23.1±9.7 F=23.277 0.000矫正率/%矫正率/%矫正率/%矫正率/%术前术后即刻末次随访统计检验量P值57.6±2.1 54.2±2.9 t=3.003 0.008 58.3±5.0 55.8±5.4 t=1.070 0.297躯干偏移测量值/mm 12.6±9.8 4.1±1.5 4.5±1.3 F=6.902 0.004 64.3±3.8 62.6±2.5 t=1.180 0.253冠状面躯干平衡测量值/mm 57.5±3.8 8.7±1.5 8.9±1.1 F=2 206.200 0.000 91.8±4.4 88.8±2.4 t=1.890 0.075矢状面躯干平衡测量值/mm 23.6±4.9 6.5±1.3 6.8±1.0 F=107.630 0.000 90.3±6.4 86.9±3.4 t=1.480 0.155

1.3.4.3 半椎体切除 植入椎弓根螺钉，半椎体对侧安装临时固定棒，先切除目标半椎体同侧的肋骨小头2～3 cm，经半椎体一侧椎弓根切除该半椎体，注意切除分节的上下椎间盘和软骨板，去除部分邻近节段棘突以及上下椎体的部分椎板，最后切除椎管前壁骨质，形成楔形截骨间隙。松解融合范围内的脊柱节段，C型臂X线机透视确认内固定物位置良好，半椎体侧经凸侧棒逐步加压闭合截骨间隙，凹侧撑开，直至椎间盘间隙基本闭合，锁紧内固定装置。

1.3.5 修整剃刀背畸形 截骨操作常需切断并切除部分肋骨后端，侧凸矫正并以钉棒系统固定后畸形多能改善。若矫形后试图合拢伤口时剃刀背畸形仍非常明显，则可考虑畸形处加做肋骨后端切除术：在侧弯凸侧继续向外骨膜下分离椎旁肌，显露欲切除肋骨的后侧部，剥离肋骨骨膜，以肋骨最隆起处为中心显露肋骨段，肋骨剪先剪断肋横突，再向外约3～4 cm剪除肋骨外侧段，并将断端锉平、锉钝、锉圆滑，再次检查直至背部较为平整为止。

1.3.6 植骨和术中监测 将截骨术中去除的椎板、椎体修剪成碎骨粒植入截骨间隙，安装横连，将后方椎板、关节突后面去皮质化，然后将剩余的自体骨骨粒植于椎板、关节突表面，必要时可混合异体骨。

整个手术过程包括螺钉植入、椎管内操作及矫形，需在脊髓神经监护下进行；术中行控制性降压以减少出血，术中输血均采用自体血回输；闭合截骨断端时应密切观察硬脊膜皱褶、张力情况和脊髓监护仪信号变化，以免造成脊髓损伤的灾难性后果。

1.3.7 术后处理及康复 术前30 min应用第一代先锋霉素，每隔3 h或失血量超过1 500 mL追加1次，术后常规给予抗生素和白蛋白3～5 d以预防感染，必要时根据实验室指标输注血浆。术后若出现神经症状，则予20 mg地塞米松静推，连用2～4 d。留置引流管，每天更换引流袋，术后1、3、5 d抽取引流液行细菌培养药敏和细胞分类、细胞数等常规检查，一般待引流量24 h内＜30～50 mL，引流液细胞数进行性下降、无脓细胞、培养连续2次无细菌时拔除。

术后常规监护24～48 h；3～4 d开始佩戴支具逐步下床，待无感染及切口问题后复查站立位脊柱全长正侧位X线片；出院后每周复查血常规、血沉和C反应蛋白，一般至术后1个月或血沉、C反应蛋白接近正常时为止。1～3个月内以站立位行走练习为主，禁做弯腰等动作，3个月后可在支具保护下逐步恢复日常生活，一般建议佩戴支具至少1年，此间避免重体力活动或高强度的体育锻炼。

1.4 随访及观察指标

术后每3个月定期行门诊复查和随访，1年后每6～12个月复查一次。记录患者术前、术后及随访期间肢体感觉、运动功能状况，采用脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）-30患者问卷调查和评分表来评价终末随访时的主观临床疗效，包括疼痛、功能活动、自我形象、心理健康和对治疗的满意度5个部分[6]。拍摄站立位大体正侧面外观像，了解患者外观矫正情况；拍摄站立位全脊柱正侧位X线片，测量冠状面主弯Cobb角、顶椎偏距、胸廓躯干偏移和躯干冠状面、矢状面平衡，记录术后及末次随访时的矫正率和矫正丢失情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。3个时相点比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；两者比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性指标

手术时间225～415 min，平均275.4 min；术中失血量1 750～8 500 mL，平均4 005.7 mL；术中输血量（浓缩红细胞+血浆）1 600～5 500 mL，平均2 800 mL，全部患者术后仍继续输血治疗，输血量600～1200 mL，平均800 mL（浓缩红细胞平均400 mL、血浆平均400 mL）。1例患者术中血压进行性下降，经输血、补液和升压等积极抗休克治疗后纠正；另7例有一过性血压下降，但经加快输液速度或应用升压药物后很快自行纠正；其他2例术中血压未出现下降。

术中均未出现呼吸及心跳功能指标异常。9例患者在椎弓根钉棒系统矫形过程中出现脊髓神经功能信号异常改变，所有患者术中唤醒后肢体活动好。术后仅1例患者神经功能症状较术前好转，3例无明显变化，6例下肢神经功能症状加重，其中3例经脱水、营养神经等治疗后症状逐渐恢复至术前水平，3例神经功能较术前恶化。恶化病例中2例系术中椎弓根钉植入时出现异常肌电信号，去除螺钉后异常信号即完全消失，钉棒系统矫形时再次出现，立即去除矫形棒，恢复脊柱原有形态，异常信号较长时间后消失，遂改以较小角度矫形，经长期药物治疗后神经功能才恢复至术前水平；另1例系单纯矫形操作时出现异常肌电信号，经保守治疗未有改善，遗留永久性足下垂。

1例患者出现脑脊液漏，经术中修补硬脊膜，术后延长卧床时间、拔管时间及补液等治疗，切口愈合良好；胸腔积液10例，其中双侧胸腔积液8例，需放置胸腔闭式引流管者7例，经积极引流和补充血浆、白蛋白等治疗，胸腔积液均自行吸收；1例手术切口感染（致病菌为金黄色葡萄球菌），椎管内未见脓液积聚，反复彻底清创引流3个月后治愈。随访期间未见椎弓根螺钉断裂或松动现象。2.2疗效指标

2.2.1 外观矫形效果 术后大体外观均显著改善，7例患者双肩不等高，9例患者和家属对术后外形满意，1例患者家属认为矫形效果未达预期。

2.2.2 影像学指标 所有患者均获随访，随访时间3～36个月，平均随访时间（14.2±3.5）个月。如表1、图1～3所示，患者术后及末次随访冠状面Cobb角、顶椎偏距、胸廓躯干偏移以及冠状面、矢状面平衡等客观矫形参数均较术前明显改善（P＜0.05）；末次随访时Cobb角矫正率较术后即刻有所丢失，差异有统计学意义（P＜0.05），但顶椎偏距、胸廓躯干偏移以及冠状面、矢状面平衡矫正率与术后即刻比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.3 疼痛和功能活动评分 如表2所示，术前和末次随访时患者SRS-30疼痛、功能活动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但末次随访时患者自我形象和心理健康评分均较术前改善（P＜0.05），总分亦优于术前（P＜0.05），患者对治疗总体满意。

图1 脊柱全长前后位X线片提示术后1个月Cobb角较术前改善显著 图2脊柱全长前后位X线片示术后2周顶椎偏距（绿色横线）和躯干偏移（红色横线）较前显著改善，以平衡改善为主

2.3 典型病例

男性患儿，13岁。因发现背部不平1年入院，查体：身高157 cm，右肩高，右侧剃刀背畸形，四肢感觉及肌力正常，双侧膝腱反射和跟腱反射活跃，踝阵挛和巴宾斯基征阳性，X线、CT和MRI显示胸椎右侧凸、椎管内外畸形、有骨性纵隔（图4A）。入院诊断：先天性脊柱侧凸；脊髓纵裂畸形（Ⅰ型）。骨牵引2周后手术。取T2～L5后正中入路，术中见上胸椎以T4为顶点向左侧凸，下胸椎以T9为顶点向右侧凸，T11椎弓根螺钉用侧方连接器与棒相连，逐步转棒、撑开及压缩，直至C7棘突位于骶骨正中线上，术中唤醒，咬除T3～L4棘突，将T2～L5的椎板、关节突及横突去皮质化，自体骨粒植骨（图4B），考虑到骨性纵隔与脊髓裂上下端较远，截骨短缩相对安全，故未行椎管内骨性纵隔切除。术后无神经并发症加重，1周复查X线片示冠状位、矢状位矫形效果理想（图4C），4个月后站立位外观示双肩平衡（图4D），末次随访时侧凸丢失不显著。

图3 术后3个月冠状面平衡和矢状面平衡均较术前显著改善 3A手术前后正位片 3B手术前后侧位片

表2 先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者术前和末次随访时SRS-30评分比较（±s，n=10，分）

表2 先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者术前和末次随访时SRS-30评分比较（±s，n=10，分）

注：SRS：脊柱侧凸研究学会

满分术前末次随访t值P值疼痛30 20.1±5.8 19.3±2.5 0.401 0.694功能活动35 25.4±4.4 23.3±1.8 1.397 0.179自我形象45 15.2±2.7 33.2±3.3 12.608 0.000心理健康25 9.4±1.2 17.2±1.5 3.622 0.002总分135 69.1±6.4 94.0±8.8 7.236 0.000对治疗的满意度15 -10.6±2.5 --

3 讨论

对于先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者，矫形手术过程中骨性纵隔是否会对脊髓造成机械性损伤，损伤程度如何，是否需对骨性纵膈进行预防性切除或术中切除，业界一直争论不休[7-8]。如对骨性纵隔进行预防性切除，则需二次手术，痛苦大，治疗周期长，患者及其家属往往难以接受；若在三维矫形前切除骨性纵隔，理论上可消除其对矫形操作的影响，提高手术安全性，但延长了手术时间，加大了脊髓神经损伤的风险[9-11]。我们在对患者进行影像学观察时发现，骨性纵隔与脊髓裂之间往往存在一定的代偿间隙，对此类患者施术时可不考虑骨性纵隔的消极影响，而仅采用单纯矫形手术，理论上可避免二次手术，患者容易接受，手术时间更短，操作也更加简单。

3.1 单纯矫形治疗的适应证

我们在前期影像学研究中发现，先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者其骨性纵隔与脊髓裂头尾端间往往有一定距离，也就是说，脊髓裂相对于骨性纵隔有一定的缓冲余地。而本组大部分患者年龄在11～18岁，恰逢生长发育期，也是脊柱的第二个生长高峰期，脊柱的生长延长伴随着骨性间隔的位移，也势必引起骨性纵隔与脊髓裂相对距离的改变。患者在此期间如未出现神经系统症状加重或新发神经症状，则可能提示骨性纵隔未对脊髓产生机械性损伤，患者有一定的神经耐受性，因此推测矫形操作引起的脊柱短缩和骨性纵隔的位移，可能不会轻易损伤脊髓。至于神经症状稳定的时间，我们建议至少2年。

矫形手术前需经历长时间对抗骨牵引，只有在施加最大骨牵引量前患者脊柱侧凸已基本达到预期的矫形效果，手术的安全性和有效性才有较好保证。一般通过两方面来评估患者的最大骨牵引量，一是骨牵引重量达到机体的最大耐受量，二是骨牵引恰好引起神经症状加重的重量。由于具有一定的风险性，骨牵引过程需严密观察，防止未及时发现而造成永久性神经损害，或出现颅骨或股骨骨折、劈裂等。本组有3例患者在骨牵引过程中突发下肢麻木、无力症状加重的现象，及时去除牵引、卧位观察，均很快恢复至牵引前状态。

总之，近期或较长时间内神经系统症状稳定、经大重量骨牵引推测矫形耐受能力较强、MRI检查提示骨性纵隔在纵向上与脊髓裂有一定安全距离的先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形患者，均可考虑行后路单纯三维截骨矫形手术。

3.2 单纯矫形治疗的安全性

3.2.1 手术时间和失血 该病的矫形治疗属于复杂疑难手术，手术时间相对较长，失血量也较多。本组平均手术时间275.4 min，大部分超过3 h，手术暴露时间长，感染风险相应增加，抗生素使用量较多；平均失血量4 005.7 mL，占成人机体总血量的绝大部分，超过青少年患者的机体总血量，而有效循环血量的锐减势必对机体的循环功能或脊髓功能造成巨大副损伤。本组病例中仅2例患者生命体征较为平稳，其余8例术中均出现血压、心率等指标的异常，且1例血压呈快速进行性下降趋势，非常凶险，后暂停手术，经麻醉团队全力进行输血、补液和升压等抢救，生命体征才稳定下来。提示此类矫形手术失血多，易出现生命体征紊乱，需要在有丰富麻醉经验的医院实施，以保证手术平稳进行。此外，这类患者感染风险加剧，本组1例患者术后出现切口感染，经多次彻底清创方才治愈。

3.2.2 并发症

3.2.2.1 胸腔积液 本组病例中9例患者顶椎位于胸椎区域，脊椎截骨部位又均在顶椎区或附近，故全部患者术后出现血性胸腔积液，且以双侧居多。分析可能与脊椎截骨操作对胸膜腔的骚扰以及胸膜腔内出血有一定关系；术中失血过多，亦可导致漏出性胸腔积液。建议此类患者术后常规使用胸腔闭式引流管，提高安全性，利于护理。

3.2.2.2 脑脊液漏 本组1例发生脑脊液漏，系侧凸凹侧缘硬脊膜与椎管内壁贴附、黏连较重，脊椎切除时分离极为困难，因而导致硬脊膜撕裂。提示术前MRI检查中若发现侧凸凹侧缘硬脊膜与椎管内壁黏连严重，估计术中无法完整剥离者，可考虑行顶椎上下方截骨。

3.2.2.3 脊髓神经并发症 此类矫形手术脊髓神经并发症发生率较高[12-13]。本组中6例患者术后神经功能有恶化表现，仅1例自觉有明显改观。分析可能在椎弓根螺钉植入过程中，因钉道位置不良而导致脊髓神经根机械性损伤；截骨和矫形过程中也可能因硬脊膜脊髓皱褶或挤压所致；术中失血过多、围手术期长时间脊髓低灌注状态也可造成脊髓缺血性损伤或缺血再灌注损伤，严重者甚至引起截瘫。故术毕患者送入监护室后需向医生详细交代病情，避免患者术后长时间处于低灌注状态。3.2.3截骨位置的选择 既往学者们认为骨性纵隔与脊髓裂尾侧端相距较近，脊髓裂的形成是由于骨性纵隔的阻挡和切割作用[14-16]，因此建议在骨性纵隔上方区域进行截骨，脊柱短缩后可使骨性纵隔远离脊髓裂的尾侧端，对脊髓不会造成干扰[1,15]。但我们在前期MRI研究中发现，骨性纵隔并不总是位于脊髓裂的尾侧端，还可位于其头侧端或中央部位，故在本组病例中，我们结合患者MRI资料，以截骨后在骨性纵隔位移方向上脊髓裂有更大的代偿空间为治疗原则。此外，主弯Cobb角超过80°者均不行顶椎区置钉，以恢复脊柱的平衡和改善整体外形为主，因为在重度僵硬性侧凸的顶椎区，脊椎椎弓根发育极差，畸形严重，早期手术病例试行置钉时均出现术中神经监护信号的改变，另有1例术后发生永久性足下垂。还可通过术前常规头颅-股骨骨牵引来了解矫形操作的耐受性以及术中可完成的矫形程度，结合MRI所提示的骨性纵隔与脊髓裂的代偿间隙情况合理选择截骨位置，提高安全性。

3.3 单纯矫形治疗的临床效果

矫形治疗的目的是尽量恢复患者的躯干平衡，尽可能纠正其畸形状态，防止双肩失平衡，从而改善外观和功能。对于合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形的先天性脊柱侧凸患者，脊柱畸形常较为严重，而且僵硬，柔韧性较差，单纯靠钉棒系统矫形往往效果甚微，需要进行脊椎截骨，以最大程度地提高矫形手术的治疗效果。

3.3.1 影像学效果 本组患者术后Cobb角、顶椎偏距和冠状面胸廓躯干偏移的平均矫正率分别达到（57.6±2.1）%、（58.3±5.0）%和（64.3±3.8）%，躯干平衡性良好，末次随访时矫正率虽有丢失，但总体矫形效果还是满意的。

3.3.2 主观疗效 患者对脊柱畸形手术的主观评价非常重要，临床医生需要充分结合患者的主观意愿施术。本组病例SRS-30评分结果表明，尽管患者术后疼痛和功能活动评分与术前相似，但自我形象、心理健康及总分均较术前明显改善。腰背疼痛变化不大是由于患者虽有严重脊柱畸形，但往往术前没有明显的腰背疼痛；术前功能也基本可满足日常的生活活动，而术后较长时间内需佩戴支具，限制了日常生活，故功能活动方面往往在短期内很难令患者满意；但由于脊柱外观的改变，患者自我形象和心理健康评分明显提高，对手术也较为满意。

综上所述，对于经过挑选的先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂畸形病例可考虑经后路行单纯三维截骨矫形，效果满意；但同时要认识到，在术前大重量骨牵引及矫形手术过程中，患者脊髓神经功能损害发生的风险较高，术中易出现生命体征异常，临床上脊柱外科医师需根据自己的临床经验、手术熟练度和本院的具体条件，决定是否施术。

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Posterior corrective surgery without resection of ossseus septum for the treatment of congenital scoliosis associated with typeⅠsplit cord malformation

XIA Qing*,SUN Jianmin.
*Department of Orthopaedics,Zaozhuang Mining Group Central Hospital, Zaozhuang,Shandong 277011,China

Objective To explore the safety and the efficacy of surgical correction by posterior osteotomy without resection of osseus septum for the treatment of congenital scoliosis with typeⅠ split cord malformation (SCM).Methods Clinical data of 10 patients with congenital scoliosis complicated with typeⅠ SCM treated from March 2005 to September 2015 were retrospectively analyzed.All of them underwent posterior osteotomy correction without resection of bony septum.The operative time,intraoperative estimate blood loss andtransfusion volume,perioperative nerve functions and complications were recorded to evaluate the safety of corrective surgery,changes of objective correction parameters including Cobb angles in coronal plane,apical vertebral translation,trunk shift and trunk balance were measured preoperatively and postoperatively to observe the surgical efficacy.Results All patients were followed up for 14.2 months(range from 3 to 36 months). Average operative time,intraoperative estimate blood loss and transfusion volume were respectively 275.4 min, 4 005.7 mL and 2 800 mL.There were 1 case of cerebrospinal fluid leakage,10 cases of pleural effusion,1 case of surgical site infection;Worsen neurological symptoms in lower limbs were found in 6 patients after the surgery,in which 5 patients recovered after the treatment,while 1 case remained permanent foot drop.After the surgery,generalappearance ofpatientsimproved obviously;Radiologicalparametersmeasured atthe postoperative and the last follow-up all improved significantly compared with the preoperative ones(P＜0.05), The correction rate at the latest follow-up were lower than those at the postoperation,but the total correction effect was satisfactory;At the last follow-up,SRS-30 scores in body image and mental health items,as well as total scores were all higher than those at the preoperation,the differences had statistical significance(P＜0.05). Conclusion For patients with congenital scoliosis complicated with typeⅠ SCM,only posterior spinal osteotomy and correction without advanced resection of bony septum has satisfactory effects,but there still exists certain surgical risks,which need to select the indications strictly.

Scoliosis;Split cord malformation;Orthopedic procedures;Osteotomy;Mediastinum

R682.13，R687.3

：A

：1674-666X(2017)03-146-09

2017-03-05；

2017-04-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.003

277011山东，枣庄矿业集团中心医院骨科（夏青）；250021济南，山东大学附属山东省立医院脊柱外科（孙建民）

E-mail：wiseqing@126.com