感染后咳嗽的诊断与治疗

文/北京呼吸疾病研究所

感染后咳嗽是一种常见病、多发病，指上呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。为了进一步指导感染后咳嗽的临床治疗，现对感染后咳嗽的诊断及治疗措施做一介绍。

感染后咳嗽的鉴别诊断

上呼吸道感染后咳嗽，常见于亚急性咳嗽人群，多呈自限性，但有部分患者可迁延不愈为慢性咳嗽。感染后咳嗽为排除性临床诊断，需与其他亚急性及慢性咳嗽的病因加以鉴别。

国内调查发现，上呼吸道感染后咳嗽，仍为亚急性与慢性咳嗽的首要病因，占38.1%。而嗜酸粒细胞支气管、咳嗽变异性哮喘及上气道咳嗽综合征，是亚急性咳嗽的常见病因，其他病因还包括变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎急性发作等。

对于亚急性咳嗽患者，第一步需明确前期是否有明显的呼吸道感染。在没有感染的患者中，应按慢性咳嗽进行评估和管理。而呼吸道感染引起的亚急性咳嗽需考虑肺炎、百日咳、支气管炎等。如果是原发症状的恶化则需考虑上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流病及慢性支气管炎急性加重等病因。

在成年人慢性咳嗽患者中，嗜酸细胞性支气管炎是首要病因，而咳嗽变异性哮喘及胃食管反流性咳嗽也为常见病因，而本病转化为慢性咳嗽较少见。

感染后咳嗽的治疗方法

咳嗽循证临床实践指南中提到，在感染后咳嗽的治疗中，大多数病人可自行缓解，因而不常规使用抗生素。如果其咳嗽症状明显，可以考虑短期使用镇咳药、抗组胺药以及减充血药。异丙托溴胺被推荐使用，当异丙托溴胺不能控制症状时，可以考虑吸入激素治疗。当其他药物不能缓解症状时才考虑中枢镇咳药物。对于上呼吸道感染引起的咳嗽，外周镇咳药效果有限，不建议使用。

1.镇咳药

中枢性镇咳药主要包括：阿片类药物（可待因、吗啡、二氢可待因）、α1受体激动剂（右美沙芬，诺斯卡品）；其他如海罂粟碱、莫吉斯坦等对神经敏感引起的咳嗽是有效的。而其他药物联合中枢镇咳药治疗本病疗效有所上升，如右美沙芬联合孟鲁斯特较祛痰药联合孟鲁斯特治疗依从性更好。

2.抗组胺药

抗组胺H受体拮抗剂常用于治疗感染后咳嗽且多与其他药物联合应用，比如镇咳药、β2受体激动剂等。有研究表明，酮替芬（抗组胺药）联合盐酸丙卡特罗（β2受体激动剂）疗效较好。而另一项联合奥沙米特（抗组胺药）、右美沙芬（镇咳药）及麦门冬汤（中药方剂）药物治疗的研究，治疗组患者咳嗽症状也有明显好转。

3.祛痰剂

感染后咳嗽的发生机制与黏膜的过度分泌有关，祛痰可能是治疗感染后咳嗽的有效手段之一。联合应用支气管扩张剂及祛痰、化痰剂（沙丁胺醇、愈创甘油醚及溴己新）治疗感染后咳嗽患者，疗效已被肯定，其中一项研究显示44%咳嗽伴咳痰患者对联合用药有明显疗效。

4.白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂是临床上对本病患者广泛使用的药物，其中孟鲁斯特最为常见。有研究表明，口服孟鲁斯特联合复方甲氧那明治疗感染后咳嗽，疗效优于克拉霉素联合甲氧那明；口服孟鲁斯特联合右美沙芬治疗感染后咳嗽效果优于单纯使用右美沙芬。但是，孟鲁斯特单药治疗效果不明显。

5.激素吸入

在有关糖皮质激素治疗上感引起的急性咳嗽和亚急性咳嗽的系统回顾中，实验肯定了吸入激素治疗的有效性；对非哮喘慢性咳嗽的病人（＞1年）的研究中发现，布地奈德对咳嗽治疗效果明显，作用机制在于激素减少炎性细胞的数目，减轻了气道炎症反应。吸入激素可以缓解咳嗽的严重性，但对于其他伴随症状无明显疗效，不吸烟的感染后咳嗽人群对吸入激素治疗的效果更好。在国外的非对照实验中，晨起顿服30～40毫克泼尼松后在2～3周内逐渐减量至停，治疗咳嗽效果好。

6.抗生素

抗生素不是感染后咳嗽常规治疗药物，但在影响发病的因素研究中发现，在上呼吸道感染早期未进行药物治疗（抗病毒药、抗生素、中成药等），是感染后咳嗽发生的独立危险因素，提示患者早期使用抗生素可能有一定的必要性。

7.中草药

研究发现，中草药治疗感染后咳嗽有明确疗效，通过“祛除风邪、驱散肺气”可改善症状，提高患者的生活质量。与西药治疗相比，辨证分型应用某些汤药制剂如麦门冬汤、清风感咳颗粒、咳平汤等，镇咳速度更快。