清宫术前预处理治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠方法及效果观察

陈映芬

[摘要] 目的 探讨清宫术前预处理在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方面及效果观察。 方法 选择2013年3月～2017年3月的54例清宫术的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，将其分为三组分别采用超声监测下清宫术；米非司酮后联合超声监测下清宫术；子宫动脉栓塞联合超声监测下清宫术。比较三种术前治疗方法的治疗效果。 结果 三组相比较临床指标，差异有统计学意义（P<0.05）。三组不良反应反应发生率分别为44.3%、20.8%、8.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗效果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 子宫动脉栓塞联合超声监测下清宫术安全可靠，值得大力推广。

[关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；保守治疗；清宫术；米非司酮；子宫动脉栓塞

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）14-66-04

The method and effect of uterine scar pregnancy treated by curettage before curettage

CHEN Yingfen

Department of Obstetrics and Gynecology，Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

[Abstract] Objective To study the treatment and outcome of vacuum-curettage for caesarean scarred uterus. Methods A total of 54 cases of scaring uterus pregnancy followed caesarean section at a tertiary hospital from March 2013 to March 2017 were retrospectively researched.All the 54 cases received vacuum curettage for a purpose of pregnancy termination during 1 trimester.Three groups were divided according to different pre-surgery management.Group A were given real-time ultrasound guided curettage.Group B received oral mifepristone prior to real-time ultrasound guided curettage.Group C had combined uterine artery embolization with ultrasound-guided curettage.Outcome was analyzed and compared. Results The three groups were compared with clinical indicators，with statistical difference，（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the three groups was 44.3%，20.8%，8.3%，and （P<0.05）.Compared with the three groups，the treatment effect was statistically significant，（P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined real-time ultrasound guided vacuum curettage is a safer and more reliable management for cesarean scar pregnancies termination.It has a higher success rate and lower risk of adverse effects.The clinical outcome is more satisfactory and the management is more cost-effective.

[Key words] Cesarean scar pregnancy；Conservative treatment；Vacuum-curettage；Mifepristone；Uterine artery embolization

剖宮产是临床上较为常见的一种手术方式，而剖宫产术后出现子宫瘢痕妊娠则是指患者有剖宫的患者胚胎着床于子宫下段，即剖宫产切口瘢痕处，该部位被纤维瘢痕及子宫肌层组织所包围，是临床上较为常见的一种异位妊娠，也是导致剖宫产术后发生并发症的重要原因[1]。近十年来随着医疗水平的提高及计划生育政策的实施，剖宫产水平提高，越来越多的孕妇选择剖宫产。随着2015年二胎政策的实施，生育意愿的释放，这就导致剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发病率日益升高。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物[2]。清宫术为Ⅰ型和Ⅱ型CSP重要的终止妊娠方式。目前临床上对于治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠方法较多，其中较为常用的方法为超声监测下清宫术，但治疗效果往往不佳，易导致患者在术中出现大出血的情况，为临床治疗带来了困难。而有研究认为采用子宫动脉栓塞联合超声监测下清宫术对其进行治疗，取得了满意的临床效果[3]。本院选择清宫术前预处理在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方面及效果进行分析与探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2013年3月～2017年3月的54例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者进行回顾性分析和研究，所有患者均符合CSP的诊断标准（宫腔内有无孕囊；宫颈内有无孕囊；是否孕囊与膀胱之间子宫肌壁变薄等）。分型均为Ⅰ型和Ⅱ型。根据清宫术前预处理方案分为三组，第一组18例，年龄22～40岁，平均（30.4±3.5）岁；孕周45～79d，平均（64.5±2.5）d；本次妊娠距离上次剖宫产时间为9个月～7年，平均（2.8±0.6）年；其中4例有两次剖宫产史，其余14例有一次剖宫产史。第二组24例，年齡为21～42岁，平均（31.2±2.4）岁；孕周为47～81d，平均（63.4±3.2）d；本次妊娠距上次剖宫产时间为8个月～8年，平均（3.0±1.5）年。其中5例有两次剖宫产史，其余19例有一次剖宫产史。第三组12例，年龄为23～41岁，平均（32.2±2.8）岁；孕周为43～84d，平均（63.7±4.3）d；本次妊娠距上次剖宫产时间为8个月～9年，平均（2.9±1.1）年。其中3例有两次剖宫产史，其余9例有一次剖宫产史。三组除治疗方式不同外，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

患者在入院后立即完善各项基础检查，如血常规、凝血试验、肝功能、肾功能、心电图及胸片等，根据询问患者及其家属排除用药禁忌症[4]。第一组采用清宫术，具体方法为：患者取截石位，操作者常规冲洗消毒外阴及阴道，然后用宫颈钳固定子宫上唇，在B超的介导下沿着宫体方向缓慢将探针送至子宫底部，以此来了解子宫大小。再用宫颈扩张器扩开宫颈管，扩张至可通过宫腔吸引器为宜。在无负压下将宫颈吸引器缓慢送至宫腔，先吸出瘢痕上方及下方的蜕膜组织，再尽量以较小的压力（200～300mm Hg；1mm Hg=0.133kPa）吸去妊娠囊，清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮[5]。操作过程要缓慢轻柔，如遇组织堵塞吸头，迅速将组织钳取后再行操作。第二组采用米非司酮联合清宫术。在清宫术前给予患者米非司酮辅助治疗，用法为：100mg/次/d，连续治疗2d。第三组采用宫动脉栓塞联合清宫术。患者在局部麻醉下采用Seldinger行右侧股动脉的穿刺，明确子宫动脉出血后，超选择性插管至两侧子宫动脉，使用规格为0.2mm×0.2mm×10mm的明胶海绵条栓塞双侧的子宫动脉，将碘海醇（1.2mL/s）注射至双侧子宫动脉进行造影，观察其血流。栓塞成功（血流减慢、子宫供血减少或消失为成功）24h后在B超的介导下行清宫术。

1.3 观察指标

治疗一段时间后，观察三组患者的术中出血量、住院时间、HCG下降程度以及不良反应发生率及治疗效果（治愈：患者经治疗后，复查盆腔彩超可见切口部位愈合情况较好，未出现明显病灶，且血清β-HCC值在正常范围内；好转：患者经治疗后，复查盆腔彩超情况可见切口部位基本愈合，血清β-HCC值在正常范围内；无效：患者经治疗后，上述情况未出现明显的改善或发生加重的情况），治疗效果为治愈和好转相加总和[8]。

1.4 统计学分析

所得数据均采用SPSS17.0软件分析综合，计量资料（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者各种观察指标比较

第二组患者的术中出血量、治疗后住院时间明显少于第一组，HCG下降程度明显高于第一组，差异有统计学意义（P<0.05）。第三组患者的术中出血量、治疗后住院时间、均比第一和第二组短，HCG下降程度明显高于第一、第二组，三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者并发症比较

第一组患者不良反应发生率为44.3%，第二组患者不良反应发生率为20.8%，第三组患者不良反应发生率为8.3%，第一、二组比较，χ2=2.68，P>0.05。第二、三组比较，χ2=0.90，P>0.05。第一、三组比较，χ2=4.47，P<0.05。见表2。

2.3 三组患者治疗效果比较

第一组患者治疗总有效率44.44%（8/18）；第二组患者治疗总有效率66.67%（16/24）；第三组患者治疗总有效率91.67%（11/12），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产手术后的一种临床罕见的异位妊娠类型，是一种子宫肌壁间妊娠的特殊类型，孕囊大部分或完全位于子宫肌层内，瘢痕纤维组织包裹于其中[6-7]。其发病机理尚不明确，一些研究者认为剖宫产术后子宫肌层连续性中断，切口缺少血供造成组织纤维化和修复不全，受精卵通过切口处的微小通道植入子宫肌层中引起发病[9]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者在早期并无特殊的临床表现，从而增加了该病早期诊断的难度，而且由于发病率低，未引起医务人员的足够重视，容易引起误诊和漏诊[10-11]。如果诊断及处理不当可能引起致命的大出血，子宫破裂等危及生命的不良后果[12-14]。近年来随着医疗水平的提高，剖宫产术水平得到很大提高，越来越多的孕妇选择剖宫产，随着2015年二胎政策的实施，生育意愿的释放，这就导致剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率日益升高。也使CSP越来越得到重视。

由于本次研究疾病尚无特异性症状，患者伴有一系列正常早孕表现，其中包括子宫体增大、停经、血hCG升高等表现，而超声作为检测该疾病的常见方式，通过情况在患者停经期间对其实施检测，其中经阴道进行检测，检出率高达90%。超声表现为：其中包括包块型及孕囊型两种，且该疾病具有显著的超声图像，包块型表现为患者子宫下段前壁位置出现局部回声增强现象，且回声不均，为包块状；孕囊型表现为胎盘组织或孕囊位置较低，主要位于患者子宫下段前壁口瘢痕处，且孕囊与膀胱之间的肌层变薄，孕囊与切口之间血流较为丰富。

近年来，随着我国介入手术的不断推广，从而导致子宫动脉栓塞术在临床上的应用越来越为广泛，且采用该种手术方式在超声的监测下治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，取得了较好的临床效果。采用子宫动脉栓塞联合超声监测下实施清宫术，能够有效提高局部药物的浓度，对患者子宫内胚胎起到杀死作用。对患者进行子宫动脉进行栓塞后，能够对其子宫的主要血供起到阻断作用，从而达到止血的目的。由于瘢痕病灶内出现局部缺血缺氧的症状，对患者子宫内胚胎具有滋养细胞萎缩、坏死的现象，采用该种方式，能够有效减轻患者的痛苦，还能避免因手术带来的痛苦，且还能保留患者完整的子宫。将患者病灶组织进行清除后，血β-HCC下降较快。该种治疗方式具有术中出血量少、手术时间短、术后住院时间短、术后預后情况好等优势。在本次手术中所采用的可吸收明胶海绵一般情况下在7 ～ 21天内可被吸收，大概在3个月左右即可全部吸收，且不会对子宫造成任何影响，血管再通，能够使患者月经恢复正常。但采用子宫栓塞术之前，应对其进行MRI活盆腔彩超等影像学检查，从而对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的类型进行有效的评估以及以往患者采取剖宫产次数对本次手术所造成的影响等[15]。对于妊娠病灶置入子宫肌层深度小于二分之一者，可选择子宫动脉栓塞术进行治疗。若剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者病灶与近浆膜层较近，且局部血流信号较为丰富者，应对其慎重使用子宫动脉栓塞术进行治疗，从而避免因清宫不全从而导致其造成子宫穿孔的现象。无论是采用子宫动脉栓塞术还是常规的手术治疗，都需注意术中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶与其膀胱之间的关系，尤其对于以往有2次以上剖宫产史的患者，该患者可能局部粘连的现象更为严重，采用开腹术时应充分下推及分离膀胱，从而防止对病灶进行切除时对膀胱造成损伤，从而给临床修补子宫切口造成一定的困难。对于生命体征平稳的CSP可于超声监测下行清宫术。术前不同的预处理方案使治疗效果有很大的差异。米非司酮是一种强抗孕激素，可以与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对受孕各期均有引产效果，临床上作为非手术的抗早孕药物，但是不能引发足够的子宫活性[16]。米非司酮片作为临床上的一种辅助治疗方式，在子宫肌瘤、异位妊娠的保守治疗子宫内膜异位症的治疗方面均有重要作用。近年来，有较多有关剖宫产瘢痕妊娠中的应用报道中可见，采用米非司酮片与清宫术进行联合治疗，具有显著效果。其中米非司酮片对细胞具有杀伤滋养灭活作用，而清宫术则是能够将患者妊娠物进行尽快清除，两者连用能够使患者包块尽快消除，且缩短了患者术后阴道流血量，使其hCG水平能够尽快恢复正常水平，使其月经尽早恢复。

为了更好地了解子宫动脉栓塞联合清宫术的治疗效果，选取我院自2013年3月～ 2017年3月的CSP患者54例进行回顾性的分析，依据不同的清宫术前预处理方法将患者随机分为三组：第一组直接采用超声监测下清宫术；第二组术前口服米非司酮后联合超声监测下清宫术；第三组子采用子宫动脉栓塞联合超声监测下清宫术。经过一段时间的治疗后发现第二组患者的术中出血量、治疗后住院时间明显少于第一组，HCG下降程度明显高于第一组，差异有统计学意义（P<0.05）。第三组患者的术中出血量、治疗后住院时间、均比第一和第二组短，HCG下降程度明显高于第一、第二组，三组，差异有统计学意义（P<0.05）。第一组患者不良反应发生率为44.3%，第二组患者不良反应发生率为20.8%，第三组患者不良反应发生率为8.3%，第一、二组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。第二、三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。第一、三组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明子宫动脉栓塞联合清宫术疗效显著，安全可靠。第一组患者治疗总有效率44.44%（8/18）；第二组患者治疗总有效率66.67%（16/24）；第三组患者治疗总有效率91.67%（11/12），差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，有剖宫产史者若再次妊娠或有先兆流产征兆时，应用B超或MRI等手段进行早期检查，对孕囊的着床部位细致探查，准确分型。一旦发现CSP应尽早终止妊娠。对于Ⅰ型和Ⅱ型CSP采取清宫术终止妊娠。术前采用子宫动脉栓塞术可减少术中出血，成功率也高，各种指标均明显下降，值得我们在临床中推广使用。

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（收稿日期：2017-06-07）