医院病区药品管理的持续改进与探讨

苏元戎，王丹丹

（重庆市彭水县人民医院，重庆 409600）

·药房管理·

医院病区药品管理的持续改进与探讨

苏元戎，王丹丹

（重庆市彭水县人民医院，重庆 409600）

目的规范医院病区药品管理，促进病区药品质量与安全管理的持续改进。方法回顾性分析2015年4月至2017年1月某院药剂科对病区药品进行质量与安全管理的检查记录并进行效果评价。结果实施每月定期检查及追踪整改成效的管理后，各病区急救药品、高警示药品、麻醉及精神药品及备用药品（含冷藏药品、避光药品）的规范管理水平明显提高，检查合格率分别提高至98.33%，97.92%，100.00%，96.88%。结论病区药品质量与安全管理工作需制度化、规范化、常态化，以保证药品质量与安全。

病区；药品管理；药品质量；用药安全；持续改进

病区储存药品主要用于病区急危重症患者的及时抢救及其他临时处置，是药品在院内流通的终端环节，其质量与安全直接关系着住院患者的治疗效果和医疗安全[1]。各病区配备一定品种和数量的急救药品、麻醉及精神药品、备用药品等，是等级医院创建和评审标准的要求[2]。必须对其进行统一、科学、规范的管理，保证药品质量与安全，防止医疗安全隐患的发生[3]。依据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》第三章“患者安全”之五“加强特殊药物的管理提高用药安全”，以及第四章“医疗质量安全管理与持续改进”之十四“药事和药物使用管理与持续改进”，结合实际工作和体会，回顾分析了我院病区药品的质量与安全管理的检查情况，以期为优化医院病区药品的质量与安全管理提供参考。

1 资料来源

2015年4月至2017年1月，每月末组织本科质控人员1名、住院药房药师1名，对我院病区进行有关急救药品、高警示药品、冷藏及避光药品、易混淆药品、麻醉及精神药品、备用药品等其质量与安全的检查，以此作为调查的统计资料，通过汇总、分析，比较期间的变化。

2 现状分析及改进措施

2.1 存在问题

1）药品放置混乱，如注射剂与外用药混放、易混淆药品混放、不同品种、规格、批号药品混放、裸放；2）药品储存不当，如冷藏药品未冷藏，或冷藏时未记录温度，或避光药品配制后未避光；3）药品基数不合理，如备用药品种繁多、无固定目录及基数；4）特殊药品无统一标识，如高警示药品和易混淆药品无相应标识；5）麻醉及精神药品使用未登记或登记烦琐；6）输液用溶剂码放不规范、有过期溶剂滞留科室；7）近效期药品无标识且未作处理；8）各病区都存在剩余药品积压、过剩、裸放、混放、过期失效未及时处理而滞留病区的情况，儿科尤其严重。

2.2 原因分析

此前病区药品单一，仅由护士管理，护理人员对病区药品知识的掌握程度和职业素质高低对病区药品质量的管理有着直接性的影响[4]，大部分护理人员药品质量管理知识缺乏、管理意识淡薄。虽然我院急救药品、高警示药品、麻醉及精神药品等相关管理制度都已出台，但并未纳入质量考核体系，药剂科、护理部、医务科未实行统一协作监管，药剂科未组织实施药品管理知识的相关培训及指导。

2.3 改进措施

由药剂科牵头，联合护理部、医务科成立了病区药品质量与安全管理小组；药剂科每年组织全院药剂和护理人员学习急救药品、高警示药品、麻醉及神药品、备用药品等相关制度以及冷藏药品、易混淆药品等相关管理知识；药剂科每月末组织质控人员、每季度末组织病区药品质量与安全管理小组等下到病区检查并进行具体指导，每月末检查结果及时反馈护理部，每季度末将检查结果通报全院并进行整改，成效追踪；病区护士长指定的药品专管护士每月初自查，将结果反馈护士长并在科内通报、整改；每月末检查结果与护理质量考核挂钩，兑现奖惩。

3 持续改进

3.1 急救药品管理

实行封条式管理病区抢救车药品（急诊科、重症医学科、麻醉科除外）。封条由药剂科统一设计印制，交接班时只需查看封条的完整性，未启封时规定月初打开逐项检查并重新填写贴好封条；已启封用后则及时补充，以药品原包装正面为参照，取用时从右到左，补充时从左到右，补充药品的批号不同时按近效期先用原则进行排序，补充检查后填写贴好封条，既合理的节省了管理成本又符合管理的有关规定，提高了工作效率。对抢救车内急救药品的管理做到全部统一目录格式并塑封、统一摆放顺序并编号、统一保留原包装及设置固定基数。对6个月内的近效期急救药品允许病区到住院药房进行兑换并登记；若药房无新批号兑换，则效期近3个月时用黄色小胶带在对应的最小外包装安瓿上做好标识，提醒使用时关注效期，以杜绝过期药品在临床使用。

3.2 高警示药品管理

我院高警示药品管理有制度有目录有统一标识，同时住院医嘱单自动显示字母“G”以提醒护士在执行医嘱时做到双人复核[5]；高警示药品的储存能做到专柜，但分级管理未完全执行到位。

3.3 冷藏及避光药品管理

各病区配有统一的移动冷藏箱及专门的冰箱，冷藏药品从住院药房转运至病区时能保证冷藏的属性，药剂科制定有统一的冷藏药品目录，设计了统一封面、格式及内容的温度记录本，每天分上下午2次监测温度，同时还告知了各病区温度监测不达标的处置方法，以保证冷藏药品的质量；对需避光保管的药品，在药剂科的建议下，现病区配液室统一添置了避光窗帘，即配即用，并使用避光输液器，以保证避光的属性。

3.4 易混淆药品管理

编制我院易混淆药品目录，制订易混淆药品的统一图示和标识，同时规定保留原包装保管药品，以避免易混淆药品用混用错。

3.5 麻醉及精神药品管理

我院病区仅麻醉科、重症医学科、肿瘤科允许保管麻醉及精神药品，对麻醉及精神药品的名称、剂型、规格、基数都进行了统一的备案登记，做到了专人管理、专柜储存、专方开具、专册使用记录、专账交接登记，凭处方和空安瓿找药房二级库专管员兑换，整体管理规范。

3.6 输液用溶剂管理

10%（5%）葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液除本身的治疗作用外，更多的时候是作为输液治疗时的溶剂大量应用于临床。2015年初，我院该类溶剂管理较混乱，经过不断地督导整改，现已做到从住院药房统计发药单手工标注出实际的最短效期，到病区按效期远近离墙离地规范储存，并张贴醒目标识“前拿后放，左进右出”，以防止过期溶剂存留病区。同时，住院药房根据标注的最短效期，每月初提醒病区自查，每月末药剂科组织检查时抽查。

3.7 病区备用药品管理

病区最初无固定的备用药品目录，品种、剂型、规格、数量繁多，裸放、混放的现象突出，经过持续不断的追踪整改，现基本做到了各病区有固定的备用药品目录，包括药品名称、剂型、规格、基数，有一药一签对应的储存位置，但仍偶有病区随意增减备用药品情况发生。

4 效果评价

病区药品质量检查涵盖了急救药品含10个检查项目，高警示药品含6个检查项目，麻醉及精神药品含9个检查项目，备用药品（包括冷藏及避光药品）含10个检查项目，其中检查项目总数＝检查病区数×该组的检查项目数。结果见表1至表4。

表1 急救药品检查情况

表2 高警示药品检查情况

5 进一步探讨

5.1 关于等级医院评审标准

病区储存的药品有急救药品、高警示药品、麻醉及精神药品、冷藏药品、避光药品，也有易混淆药品、备用药品等。药品分类的标准不同，但都有各自的定义、目录和相关制度和管理要点。本次调查中仍偶有摆放不规范、记录不全面、数量不正确、效期未管理到位等状况，说明该项工作不但要管理制度化、规范化，更要常态化，并纳入护理质量考核。

表3 麻醉和精神药品检查情况

表4 备用药品检查情况

5.2 急救药品管理

医院急救药品目录，首先应根据各省级应急管理之急救药品目录，再结合本院所承担的社会功能、任务等，由本院医务科、药剂科、护理部共同制订一个总目录，各科室结合自身特点选定分目录并报上述3个部门讨论同意后备案，其中医技科室可统一目录样本。急救药品目录可1年调整1次。考虑成本因素建议每个病区以原包装的半数量备货，以减少住院药房报损。

5.3 高警示药品管理

医院病区为确保患者及时用药，常储备有高警示药品。2015年中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组下发了我国高警示药品推荐目录[6]，共涉及38个药品种类。应根据每个病区科室特点，在全院制订的高警示药品目录内，选定本病区的高警示药品目录，同时在医院信息管理系统（HIS）设置好高警示药品每人每天最大安全剂量，按高警示药品管理制度进行规范管理。

5.4 有特殊储存或特殊管理要求药品管理

改善病区药品的储存条件，增加冰箱、空调、避光窗帘及保险柜等，以保证各类药品的规范储存[7]，同时按要求管理并有相应的记录以保证药品质量。对于易混淆药品的管理，应避免护士在使用过程中产生视觉误区[4]；对于麻醉及精神药品的管理，严格执行“五专”制度，为减少病区工作量，病区使用登记统一格式从简，住院药房全面登记住院患者的麻醉及精神药品使用信息，并严格按批号管理，整体管理情况良好。

5.5 病区备用药品管理

此为病区药品管理的难点。管理要点有：一是根据本病区收治疾病的种类特点可配备少量备用药品目录并报批；二是值班时间医生新收治患者（急危重症患者除外）的药物治疗应遵循从简原则，并尽量使用本病区备用目录内的药品；三是各病区使用备用药品时应遵循近效期先用原则；四是允许各病区每半年或1年调整1次备用药品目录并报批。

5.6 病区剩余药品管理

这是病区乃至医院药品管理的另一难点，剩余药品在各病区乃至各级医院皆普遍存在。渝卫计〔2013〕18号文件中关于剩余药品指出：由于药品生产的标准化和临床用药的个体化之间的矛盾，医疗实践中当患者实际用药剂量小于包装剂量就可能产生“剩余药品”，故病区剩余药品的产生主要原因是“同药合理拼用”而形成。减少剩余药品的产生，医院层面需要做到3点：一是对医院剩余药品产生量较大的药品，修正HIS系统内的药品基础信息，以最小剂量单位计费，如氯化钾注射液以毫升计费；二是做到按需原则，对错误医嘱产生的剩余药品应处罚当事医生；三是回退原则，对因患者未按医嘱完成治疗而产生的剩余药品或因病情好转或转院、死亡等原因拟办理出院而未及时退药将产生的剩余药品[8]，应及时回退至患者账户。是卫生主管部门应立即组织相关药学、法律专家充分研究论证，并与消费者权益保护部门达成一致，提出适当剩余药品可行的操作原则[9]。

综上所述，病区药品管理遵循属地原则，主任和护士长是第一责任人，药剂科定期组织医护人员学习培训、依据全院统一制订的急救、高警示药品等各类管理制度，医药护3部门联合检查、督促整改，做到工作的制度化、规范化、常态化并将检查结果纳入质量考核体系中，才能保证病区药品的“质量与安全”，确保临床用药安全、有效。

[1]翟所迪，张晓乐.病房药品管理的持续改进[J].中国护理管理，2007，7（3）：12－13.

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[9]高振发.关注儿科节余药品的处理[N].中国医药报，2012－02－15(007).

Continuous Improvement and Discussion of Drug Administration in the Hospital Wards

Su Yuanrong,Wang Dandan
(Pengshui People′s Hospital,Chongqing,China 409600)

Objective To standardize the drug administration in the hospital wards,and to improve the quality and safety management of drugs in the hospital wards.Methods The retrospective analysis was conducted on the quality and safety management of drugs in a hospital from April 2015 to January 2017,and the effect was evaluated.Results After the implementation of regular inspection and tracking the effectiveness of the monthly management,the standardized management level of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs,psychotropic substance and spare drugs(include refrigerated drugs and light avoiding drugs)improved significantly.The inspection qualified rate of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs and psychotropic substance,spare drugs was increased to 98.33%, 97.92%,100.00%,96.88%,respectively.Conclusion The quality and safety management should be institutionalized,standardized and normalized in order to ensure the quality and safety of drugs.

hospital wards;drug administration;drug quality;medication safety;continuous improvement.

R954

A

1006－4931(2017)13－0088－03

2017－04－10)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.032

苏元戎，女，大学本科，副主任药师，主要研究方向医院药学，（电话）023－78491930（电子信箱）834176903＠qq.com。