腕部尺动脉-贵要静脉内瘘21例临床分析

甄雅南，刘 鹏，杨煜光，钱松屹，樊雪强，林 凡

（中日友好医院 心脏血管外科，北京 100029）

临床论著

腕部尺动脉-贵要静脉内瘘21例临床分析

甄雅南，刘 鹏⋆，杨煜光，钱松屹，樊雪强，林 凡

（中日友好医院 心脏血管外科，北京 100029）

目的：探讨腕部尺动脉-贵要静脉内瘘作为首次前臂自体动静脉造瘘术式的临床应用效果。方法：回顾性分析2013年1月～2015年6月中日友好医院心脏血管外科行首次前臂自体动静脉造瘘术的97例患者 （腕部尺动脉-贵要静脉内瘘21例、腕部桡动脉-头静脉内瘘76例）的临床资料，术后随访2年，统计分析2种术式在感染率、并发症发生率、1年初级通畅率、2年初级通畅率等数据上的差异。结果：所有患者手术后可及血管震颤，随访期间无死亡病例，无严重心脑血管并发症发生，无感染、肢体肿胀、肢体缺血、心功能衰竭等。腕部尺动脉-贵要静脉内瘘组1年初级通畅率76.2%，2年初级通畅率为66.7%；腕部桡动脉-头静脉内瘘组1年初级通畅率78.9%，2年初级通畅率为68.4%。2组间初级通畅率无统计学差异（均P＞0.05）。结论：腕部尺动脉-贵要静脉内瘘手术感染率和并发症发生率低，具有和腕部桡动脉-头静脉内瘘相似的1年、2年初级通畅率，可以作为首次前臂自体动静脉造瘘术式的另一种选择方案。

血液透析；动静脉内瘘；桡动脉-头静脉内瘘；尺动脉-贵要静脉内瘘

Author’s addressDepartment of Cardiovascular Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

自体动静脉内瘘 （arteriovenous fistula，AVF）具有较低的感染率、并发症发生率和较高的通畅率，是公认的长期血液透析通路选择的最佳方案，其中腕部桡动脉-头静脉内瘘（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）是自体动静脉内瘘的首选术式[1，2]。但在临床的实际工作中，并不是所有患者的自体血管条件都适合行腕部RC-AVF。现今透析患者的老龄化比例逐年升高，合并糖尿病患者的人数越来越多，有相当一部分患者的桡动脉或头静脉血管条件无法行腕部AVF。

早在1967年，Hanson等就提出了腕部尺动脉-贵要静脉内瘘（ulnar-basilic arteriovenous fistula，UB-AVF）作为常规血液透析通路的理念[3]。随着手术技术的进步和血液透析技术的不断发展，UB-AVF的应用也越来越广泛，国内外近期文献报道的1年初级通畅可达70.9%～90.1%，2年初级通畅率为67.7%～83.3%[4，5]。2014年我国第一版中国血液透析用血管通路专家共识也将腕部UB-AVF列为腕部RC-AVF之后的一个可供选择方案[6]。本文回顾分析中日友好医院心脏血管外科过去2年行首次前臂自体动静脉造瘘术的97例患者 （腕部UB-AVF 21例、腕部RC-AVF 76例）的临床资料，对比分析2种术式的临床效果，探讨腕部UB-AVF的临床应用可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究入选标准：（1）2013年1月～2015年 6月中日友好医院心脏血管外科首次行前臂AVF建立血液透析通路的患者；（2）年龄≤80岁；（3）无严重的心脏和神经系统并存疾病；（4）术前Allen试验阴性；（5）术前物理检查：腕部尺动脉搏动可及、上臂扎止血带可见前臂贵要静脉充盈好，或腕部桡动脉和头静脉满足要求；（6）术前彩色多普勒超声评估血管情况：尺动脉或桡动脉直径≥2.0mm，贵要静脉或头静脉直径≥2.0mm；（7）术式为腕部UB-AVF或腕部RC-AVF。

研究共纳入97例行腕部UB-AVF或腕部RC-AVF建立血液透析通路的患者 （腕部UBAVF 21例，腕部RC-AVF 76例）。其中男70例、女27例，年龄23～80岁、平均61.2±7.8岁，合并糖尿病患者76例，合并外周动脉粥样硬化疾病69例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

腕部UB-AVF：术前物理检查明确尺动脉和贵要静脉走行并划线标记。术前彩色多普勒超声评估血管情况：尺动脉直径≥2.0mm，贵要静脉直径≥2.0mm。术中患者取仰卧、头高脚底位，术侧上肢外展。常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部浸润麻醉，取腕部尺动脉和贵要静脉之间垂直于血管的橫行切口，长度约2～3cm。切开皮下组织后，首先游离贵要静脉，结扎小的血管分支，然后游离尺动脉，注意保护尺神经。根据动静脉之间的距离和静脉摆位的需要，尽量向贵要静脉远端进行游离。尺动脉通常游离2～3cm，即可满足吻合及血管阻断的需要。结扎并切断贵要静脉远端，静脉内置入22G蓝色套管针，应用肝素盐水充盈扩张贵要静脉，然后血管夹阻断贵要静脉近端。阻断尺动脉后，于尺动脉偏尺侧方做6mm左右切口，应用7～0血管滑线作贵要静脉-尺动脉端侧吻合，吻合角度常为45°～70°。吻合完毕后，松开血管夹开放阻断，可触及血管震颤。检查无吻合口出血后，缝合切口。

腕部RC-AVF：术前划线标记桡动脉、头静脉走行。术中患者取仰卧、头高脚底位，术侧上肢外展。常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部浸润麻醉，取腕部桡动脉和头静脉之间橫行切口，长度约2～3cm。切开皮下组织后，游离贵要静脉、桡动脉。结扎并切断头静脉远端，静脉内置入22G蓝色套管针，应用肝素盐水充盈扩张头静脉，然后血管夹阻断贵要静脉近端。阻断桡动脉后，于桡动脉作6mm左右切口，应用7～0血管滑线作头静脉-桡动脉端侧吻合。吻合完毕后，松开血管夹开放阻断，可触及血管震颤。检查无吻合口出血后，缝合切口。

1.2.2 术后处理

伤口轻压包扎，抬高术侧肢体以减轻肢体肿胀。避免动静脉瘘受压，避免术侧肢体静脉输液、输血或抽血化验。术后1周开始每天手握橡皮圈进行锻炼，促进内瘘尽快成熟。合并糖尿病、外周动脉粥样硬化疾病患者口服阿司匹林抗血小板治疗。

1.2.3 随访标准

（1）动静脉瘘通畅：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失，瘘体段可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失；彩色多普勒超声测定自然血流量＞500ml／min，内径≥5mm；（2）初级通畅：手术完毕后动静脉瘘保持通畅并能保证正常透析使用。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。初期通畅率由Kaplan-Meier函数表示，Log-rank检验比较两组之间是否存在差异。

表1 2组患者基线资料

图1 2组患者初级通畅率Kaplan-M eier函数曲线

2 结果

2.1 基线比较

97例建立血液透析通路的患者中，腕部UBAVF 21例，腕部RC-AVF 76例。2组患者在性别、年龄、合并症等方面均无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。

2.2 手术结果

97例手术过程中无特殊情况（大出血、重要血管神经损伤等）发生，无严重并发症（心脑血管意外等）发生。97例手术后动静脉瘘即刻通畅，可闻及血管杂音。所有患者术后当天出院，术后2周拆线。未出现感染、肢体肿胀、肢体缺血、心功能衰竭等。

2.3 随访结果

97例患者术后均随访24个月，随访期间无死亡病例。初级通畅率：腕部UB-AVF组12个月初级通畅率76.2%，24个月初级通畅率为66.7%；腕部 RC-AVF组12个月初级通畅率78.9%，24个月初级通畅率为68.4%。图1为2组通畅率Kaplan-Meier函数曲线。2组初级通畅率无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

血液透析是大多数终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方式，所以安全有效的血液透析通路就仿佛是患者的“生命线”一样至关重要。长期血液透析血管通路的首选方案是自体动静脉内瘘，而腕部RC-AVF是公认的自体动静脉内瘘的标准术式，但是如果患者的血管条件不适合性腕部RC-AVF，腕部UB-AVF是否可以作为首次自体动静脉内瘘的一个合理选择术式呢？2006年美国肾脏病与透析病人生存质量指南 （kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）和2007年欧洲血管通路最佳实践指南 （European Best Practice Guidelines on Vascular Access，EBPG）指出：当腕部RC-AVF无法实现或失败时，通常选择前臂高位RC-AVF，而后尝试肘部或上臂肱动脉-头静脉内瘘 （brachial-cephalic arteriovenous fistula，BCAVF）、肱动脉-贵要静脉内瘘（brachial-basilic arteriovenous fistula，BB-AVF）等方式[1，2]。也就是说远端RC-AVF的下一步方案就是前臂高位或上臂的近端AVF。近端AVF的优点是可能会获得较大的动静脉瘘流量，满足高质量的血液透析，但是越是近端的内瘘越容易出现肢体缺血、肢体肿胀、心功能衰竭等并发症，而且往往会使患者彻底丧失远端血管床建立AVF的机会[2]。因此，对于首次尝试建立动静脉瘘透析通路的患者，为了尽可能实现远端血透通路的建立，遵循由远端到近端的手术原则，当无法使用腕部RC-AVF时，腕部UB-AVF也是一个安全、有效的选择方案。

虽然2006年KDOQI指南和2007年EBPG指南未提及腕部UB-AVF的应用。但2008年美国血管外科学会透析血管通路指南提到了腕部UB-AVF可以作为腕部RC-AVF的一个备选手术方案[7]。而且2014年我国第一版中国血液透析用血管通路专家共识也将腕部UB-AVF列为腕部RC-AVF之后的一个可供选择方案[6]。2004年Salgado的研究显示，腕部UB-AVF的1年初级通畅率是70.9%，2年初级通畅率是67.7%[4]。我国周才胜等在2011年的统计中指出，腕部UB-AVF的1年初级通畅率为91.7%，2年的初级通畅率是83.3%[5]。Julien等在2016年对国际上现有的关于腕部UB-AVF的研究数据进行了系统性分析，认为腕部 UB-AVF的 1年的初级通畅率约为53%，相关感染和远端肢体缺血的发生率极低[8]。而作为金标准的腕部RC-AVF，2004年多中心回顾性研究显示1年的初级通畅率仅为62.5%[9]。目前还没有关于腕部UB-AVF和RC-AVF的随机对照试验研究。本组研究回顾性分析同时期2组术式的1年和2年初级通畅率，结果显示两者之间没有统计学差异。因此腕部UB-AVF作为远端自体AVF的可选方案，其血管通路的有效性并不劣于腕部RC-AVF。

由于尺动脉和贵要静脉的解剖特点，腕部UB-AVF的建立和使用也需要遵循如下几点：（1）腕部的尺动脉和贵要静脉纤细，术前需进行严格的物理检查和血管超声检查，判定血管条件是否可行AVF；（2）腕部尺动脉位置较腕部桡动脉深，常常需要部分解离尺侧腕屈肌才能充分显露，而且尺动脉与尺神经相邻，手术时要避免尺神经损伤；（3）UB-AVF患者透析穿刺时需采用特殊体位，一般采取术侧上肢手掌向下置于腹部或手掌向上置于头顶部；（4）贵要静脉壁薄而且走行于前臂尺侧，患者仰卧休息时易受到压迫，术后需对患者做好宣教，避免UB-AVF闭塞。

我科室建立血液透析通路的原则还是遵从由由远端到近端，自体到人工，首选腕部RC-AVF。本试验研究中所含腕部UB-AVF病例数偏少，对于腕部UB-AVF和腕部RC-AVF两种术式初级通畅率的对比可能存在一定的局限性。而且大部分UB-AVF失功或闭塞的患者，未行介入手术或手术切开取栓等治疗重新开通UB-AVF，因此本研究未比较两组间累积次级通畅率的差异。

总之，腕部UB-AVF能充分利用患者前臂远端动静脉血管床，也为患者提供更多的自体AVF选择机会，同时腕部UB-AVF具备远端AVF创伤小、感染率和并发症发生率低的特点，而且有与腕部RC-AVF相似的初级通畅率。在血液透析人群的不断扩大、老龄化以及合并糖尿病患者的比例不断增加的大背景下，腕部UB-AVF可以作为腕部RC-AVF之后的一个可供选择的血透通路建立方案。

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W rist ulnar-basilic arteriovenous fistula：another alternative for the first hemodialysis access

ZHEN Ya-nan，LIU Peng，YANG Yu-guang，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：135-137

Objective：To study the clinical results of the wrist ulnar-basilic arteriovenous fistula（UBAVF）for the first hemodialysis access.M ethods：This retrospective analysis consists of 97 patients，each of whom had a wrist ulnar-basilic arteriovenous fistula or radial-cephalic arteriovenous fistula in China-Japan Friendship Hospital between January 2013 and June 2015.Twenty-one patients were treated with UBAVF while 76 patients were treated with RCAVF.The outcomes for this study included the surgical results，complication rate，1-year primary patency rate and 2-year primary patency rate.Results：All patients got successful arteriovenous fistula formed with palpable vascular thrill.There were no death cases and no severe cardio-cerebrovascular complications.No infection，heart failure，distal swelling and ischemia occurred.Primary patency rates at 1 and 2 years were 76.2%，66.7%in group UBAVF and 78.9%，68.4%in group RCAVF respectively.The Kaplan-Meier analysis showed that there was no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：Wrist ulnarbasilic arteriovenous fistula with adequate 1-year and 2-year primary patency and low risk of infection and complications can be a viable alternative as the first hemodialysis vascular access.

hemodialysis；arteriovenous fistula；radial-cephalic arteriovenous fistula；ulnar-basilic arteriovenous fistula

R654.4

A

1001-0025（2017）03-0135-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.002

* 本文通讯作者。

；甄雅南（1982-），男，主治医师，医学硕士。

2017-02-23 修回日期：2017-03-13