皮肌炎一例误诊分析

张樱子，钟 珊，李邻峰，梅雪岭

• 病例报告 •

皮肌炎一例误诊分析

张樱子，钟 珊，李邻峰，梅雪岭

患者男，59岁，颈部皮损1月余伴瘙痒。发病前有剧烈运动及长时间的紫外线照射病史，且前期临床表现不典型，影响早期诊断。入院后第5日，渐出现全身无力及肌肉酸痛症状。继续完善辅助检查，考虑诊断为皮肌炎。皮肤组织及三角肌活检，组织病理均明确了这一诊断。予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，疗效显著。

皮肌炎；误诊；湿疹；光敏性皮炎

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):177-179]

临床资料

患者，男，59岁。因颈部出现散在红斑1个月余，加重并蔓延至全身3周，伴瘙痒，于2016年4月15日就诊。1个月前，无明显诱因患者颈部出现数片手掌大小红斑、伴瘙痒，无发热、咳嗽、腹泻等不适。自行口服氯雷他定治疗，无好转；3周前患者于室外植树、日晒后饮酒、进食牛羊肉，当天皮损加重并泛发至躯干、四肢，瘙痒加重，伴腰背部酸痛。多次就诊于外院，均诊断为湿疹，予复方甘草酸苷、抗组胺药口服，糖皮质激素类乳膏外用治疗，效果欠佳。既往有高血压病病史20年，最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平5 mg每日1次，血压控制良好（约120/80 mmHg）；否认其他内科病史。否认家族病史。系统查体：一般情况好，活动自如，四肢肌张力可，肌力Ⅴ级，其他系统检查无异常。皮肤科检查：双上睑、面颈、躯干、四肢伸侧及双手背侧对称分布大小不等、边界清晰的片状水肿性暗红色斑，压之褪色，未见水疱、鳞屑及渗出，颈后及肩背部皮肤异色改变；皮肤皱褶部位未见皮损；全身浅表淋巴结未触及增大（图1）。根据患者起病前有户外长时间紫外线照射病史，且接触衣物部位多发皮损、皱褶部位无皮损的特点，故初步诊断为①光敏性皮炎？②接触性皮炎？根据患者腰痛症状及劳动经历，考虑腰椎间盘突出，收入院治疗。入院后实验室及辅助检查：血、尿、粪常规均正常。予口服氯雷他定10 mg每日1次、盐酸赛庚啶2 mg每晚1次抗敏治疗，外用丁酸氢化可的松乳膏对症处理。2 d后，患者皮损较前颜色转暗，肌肉疼痛及肌无力症状较前明显加重，肌力Ⅳ级。实验室检查示：丙氨酸转氨酶（ALT）71 U/L（正常值9～50 U/L），天冬氨酸转氨酶（AST）263.0 U/L（15～40U/L），总蛋白（TP）51.0 g/L（65.0～85.0 g/L），白蛋白（ALB）28.2 g/L（40.0～55.0 g/L），钙1.79 mmol/L（2.11～2.52 mmol/L）；抗核抗体（ANA）1:160（斑点型），抗Jo-l（抗组氨酰tRNA合酶）、抗PL-7、Mi-2、抗p155抗体、可浸出核抗原（ENA）、免疫球蛋白及补体均阴性。男性肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶（NSE）53.4 μg/ml（＜12.5 μg/mL），细胞角蛋白片段（CYF211）3.32 ng/ml（＜3.30 ng/ml）。腹部多普勒超声示脂肪肝，肝弹性测定结果正常。进一步完善肌酶检查发现：肌酸激酶（CK）10 185 U/L（40～200 U/L），CK同工酶（质量）18.8 ng/ml（0～6.6 ng/ml）。抗中性粒细胞胞质抗体过筛试验阴性。结核感染T细胞阴性。结核杆菌抗体阴性。左肘伸侧皮损组织病理示：表皮见角化不良细胞，基底细胞液化，表皮下裂隙形成，真皮浅层高度水肿，真皮浅中层血管及附属器周围中等量淋巴细胞、少量嗜酸粒细胞浸润，伴黏蛋白沉积（图2a）。三角肌活检组织病理示：部分肌纤维肿胀变性，横纹消失，肌膜细胞增生，部分肌纤维萎缩，肌间散在少量淋巴细胞浸润（图2b）。胸部计算机断层扫描（CT）示双肺多发炎症性病变。单光子发射计算机断层显像（胸腹部SPECT）未见明显异常。最后诊断：皮肌炎。治疗：注射用甲泼尼龙琥玻酸钠40 mg、注射用还原型谷胱甘肽2.4 g、复方甘草酸苷注射液40 ml每日1次静脉滴注，硫酸羟氯喹400 mg每日1次口服，连续治疗7 d。期间患者胸背部皮损较前消退，全身无力及肌肉酸痛症状较前减轻，复查CK持续下降，第七日CK已降至2 013 U/L。入院第11日，患者病情明显好转出院，注射用甲泼尼龙琥玻酸钠40 mg/d改为甲泼尼龙片40 mg每日1次口服继续治疗。出院1个月后，患者胸腹部皮损已消退，全身无力及肌肉酸痛症状基本好转，甲泼尼龙片减为36 mg/d。此后患者每月定期于门诊复查，甲泼尼龙逐渐减量。出院第6个月复查胸部CT无异常，甲泼尼龙片减量至20 mg/d继续维持治疗。出院第10个月后，CK值稳定在50～60 U/L，甲泼尼龙片维持在6 mg/d，现仍在随访中。

图2 皮肌炎患者左肘伸侧皮损及三角肌组织病理（HE染色）

讨论

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种病因不明的慢性特发性自身免疫性疾病，主要以进行性对称性四肢近端肌无力以及眶周水肿性红斑为特征[1,2]。成人皮肌炎好发于40～60岁，女性发病约2倍于男性[3-5]。皮肌炎病因及发病机制尚不明确，多认为与免疫、感染、遗传及肿瘤等多种因素相关[2,3]。多数学者认为DM是一种补体介导的自身免疫性微血管病，细胞免疫和体液免疫激活的免疫过程以及其他因素在皮肌炎的发病中起着重要作用[6,7]。有研究表明，细胞凋亡可能促进了皮肌炎皮损的发生，其具体机制有待进一步证明。

皮肌炎早期症状轻微、临床表现多不典型，实验室检查亦可无明显异常，易误诊为皮炎湿疹类变态反应性疾病，常给诊断及鉴别诊断带来困难。本例患者前期临床表现不典型，以红斑为主，加之长时间的紫外线照射病史，易误诊为日光性皮炎，影响早期诊断。入院后第5日，患者全身无力及肌肉酸痛症状加重，渐出现举手、下蹲等肢体活动困难，结合辅助检查，考虑诊断为皮肌炎。皮肤组织及三角肌活检组织病理均明确了这一诊断。病因方面，本例患者起病前，有明确剧烈运动及日晒史，无感染病史，无特殊食物药物接触史，家族中无类似疾病史，NSE及CYF211略升高，完善胸部CT及胸腹部SPECT检查，经内科大夫会诊后，基本排除肺部感染或并发肿瘤可能。本例患者剧烈运动后导致肌肉损伤，加之紫外线照射，增加了诱发皮肌炎可能性，故不排除皮肌炎的发生与剧烈运动导致的肌肉损伤相关。本报道提示临床工作者：对于病因不清、病程迁延、常诊断为皮炎湿疹且经治疗后症状无改善的患者，需完善查体及实验室检查，提高对本病的早期识别，减少误诊的发生。

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Analysis of a misdiagnosed patient with dermatomyositis

ZHANG Ying-zi，ZHONG Shan，LI Lin-feng，et al
Department of Dermatology, Beijing Tongren Affiliated Hospital of Capital Medical University, Beijing 100730, China

A 59-year-old male patient presented with rash in his neck for 1 month, accompanied by itching symptom, prior to the onset of the illness, the patient had underwent strenuous exercises as well as a long history of ultraviolet irradiation. Early untypical clinical performance of the patient influenced the diagnosis. Five days after admission, the patient presented general weakness and muscle soreness. For these new symptoms, we improved the auxiliary examination and the diagnosis of dermatomyositis was considered. The diagnosis was confirmed by pathology examination of skin tissue and deltoid muscle biopsy, and then the treatment with 40 mg methylprednisolone given by intravenous drip per day was initiated, the curative effect of which was remarkable.

Dermatomyositis；Misdiagnosis；Eczema；Photosensitivity dermatitis

R593.26

A

1674-1293(2017)03-0177-03

2016-10-09

2017-02-10）

（本文编辑 祝贺）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170315

100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院皮肤科（张樱子）；首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科（钟珊，李邻峰，梅雪岭）

张樱子，女，在读硕士研究生，E-mail: 15810563800@163.com

梅雪岭，E-mail: dayoff@vip.sina.com