程家平,文坤明,李建国,陈正权,曾庆良
(遵义医学院附属医院胃肠外科,贵州遵义 563000)
腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补与开放式网塞填充式无张力修补术治疗腹股沟复发疝对比分析
程家平,文坤明△,李建国,陈正权,曾庆良
(遵义医学院附属医院胃肠外科,贵州遵义 563000)
目的 评价腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补(TAPP)术治疗腹股沟复发疝的安全性及有效性。方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月在遵义医学院附属医院行手术治疗的46例腹股沟复发疝患者临床资料,分为TAPP组及开放式网塞填充式无张力修补术(RR)组。比较两组术中出血量、手术时间、术后术区疼痛、术后住院时间、住院费用、术后血清肿发生及术后3月复发情况。结果 两组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血清肿及术后复发率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);术后术区疼痛TAPP组低于RR组(P<0.05),住院费用高于RR组(P<0.05)。结论 TAPP术治疗腹股沟复发疝是安全有效的,术后术区疼痛并发症少,但费用偏高。
疝,腹股沟;腹腔镜疝修补术;开放式无张力疝修补术
手术是腹股沟疝最有效的治疗方法,但手术后存在一定的复发率,对于复发疝患者,开放式无张力修补术的难度较第一次手术时增大,并发症增多。自1993年腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补(laparoscopic transabdominal preperitoneal,TAPP)术用于临床以来[1],手术技术已日臻成熟。本文通过与开放式网塞填充式无张力修补(robbins-rutkow,RR)术作对比,分析TAPP术治疗腹股沟复发疝的安全性及有效性。
1.1 一般资料 以2013年1月至2015年12月在遵义医学院附属医院行手术治疗的46例腹股沟复发疝患者为研究对象,均为男性单侧复发疝。按手术方式分为TAPP组及RR组,两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法 TAPP组:本组患者均采用气管插管全身麻醉。患者取头低脚高20°仰卧位,术前无需常规留置导尿,于脐下方气腹针穿刺建立气腹,维持压力在10~12 mm Hg,置入10 mm戳卡,进30°腹腔镜探查,于患侧腹直肌外侧缘平脐水平及健侧腹直肌外侧缘脐下2 cm分别作长约0.5 cm小切口,置入5 mm戳卡,建立主操作孔及辅助操作孔;若发现对侧隐匿性疝,则均采用腹直肌外侧缘平脐水平戳孔。于疝环口上缘1~2 cm处电凝钩切开腹膜,紧贴腹膜游离腹膜外间隙,范围:外侧至髂前上棘,内侧达耻骨联合,上面至切开腹膜2 cm,下面至耻骨梳韧带下3 cm,将输精管及生殖血管游离6~8 cm(精索腹壁化),尽可能将疝囊完全游离拉回腹腔,如遇粘连重分离难度大,予距疝环约2 cm处横断疝囊,远端疝囊严密止血后旷置。将补片(购自美国 Covidien公司)裁剪成15 cm×10 cm大小,退出光源,于观察孔将补片放入腹腔,重新进镜,将补片在前述游离的腹膜外间隙内铺平,补片下缘超过耻骨梳韧带至少2 cm,用腔镜型康派特医用胶将补片与耻骨梳韧带、腹直肌及联合肌腱黏合固定。用3/0可吸收线连续缝合关闭切开的腹膜。退出戳卡后,观察孔予缝合,操作孔用剩余医用胶黏合。
RR组:麻醉方式为连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,术前亦无需常规留置导尿,网塞及平片购自美国 Covidien公司,手术操作同文献[2]报道,术后不预防性使用抗生素。
1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术时间、术后72 h术区疼痛(采用VAS疼痛评分法,4分定为术后术区疼痛)、术后住院时间、住院费用、术后血清肿发生、术后3个月有无复发。
两组患者术后无死亡病例,均康复出院。两组在手术时间、术中出血量、术后血清肿发生率、时间及术后复发率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后术区疼痛TAPP组低于RR组(P<0.05),住院费用明显高于RR组(P<0.05)。TAPP组24例中发现5例(20.83%)存在对侧隐匿性疝,予术中一并行TAPP术处理。见表2。
表1 两组患者一般资料比较
表2 两组术后相关指标比较
腹股沟疝的手术后约有10%复发疝再修补[3]。目前再手术修补方式主要有开放式无张力疝修补术和腹腔镜下无张力修补术。但由于既往手术后粘连所致解剖结构改变,给开放式手术操作带来了一定的困难。TAPP术是目前应用最为广泛的一种腹腔镜腹股沟疝修补术,该术式具有后入路和无张力的特点。但该术式需全身麻醉及腹腔镜器械,手术费用高,同时变数较大,需要有丰富经验。目前对于复发疝,特别是无张力修补术后的复发疝,再次修补是开放式还是腹腔镜下修补,仍存在较多争议[4]。
复发疝由于术区粘连及解剖结构改变等因素,RR术操作的难度较初次手术增大,手术时间延长;而TAPP术时采用可吸收线缝合切开的腹膜,需耗费一定的时间。但两组在手术时间方面的差异无统计学意义(P>0.05)。本组有3例TAPP术患者首次手术即为RR术后复发,网塞与腹膜粘连明显,分离稍困难,增加了手术操作时间,但未明显增加手术难度。但根据笔者的经验,TAPP术方式不适于首次手术为腹膜前无张力修补患者,可能会出现分离粘连困难耗时,同时可能导致分离后腹膜大片缺损补片暴露于腹腔出现腹腔粘连。在术中出血量方面,两组差异无统计学意义(P>0.05)。
采用RR术时,由于粘连、解剖结构变异等因素,致神经、精索损伤可能性增大,术后可能引起血清肿及术区顽固性疼痛,而TAPP术不经过原来手术路径,且操作紧贴腹膜,该层次无神经通过,避免分离过程中所致神经损伤,既往有TAPP术中使用疝钉固定补片时所致神经损伤的报道。国内文献报道,TAPP术中采用医用胶应用于补片固定是安全、有效的[5]。笔者在TAPP组固定补片时均采用医用胶黏合固定的方式,有效避免了固定补片技术所致神经损伤,术后无明显术区疼痛病例,明显低于RR组(P<0.05)。在血清肿、术后切口或戳孔感染方面及在术后住院时间方面,两组差异无统计学意义(P>0.05)。以上结果提示TAPP术治疗腹股沟复发疝是安全的,而且医用胶固定补片TAPP术在减少术区疼痛方面优于RR组。
再复发是复发疝术后最受关注的问题之一。本组实施手术治疗的46例复发性疝患者中,术后随访3个月均未见复发病例,取得了较好的短期治疗效果。Bisgaard等[6]对67 306例接受不同术式的腹股沟疝患者术后随访8年后发现:初次接受Lichtenstein 修补术的腹股沟复发疝患者,再次手术时采用腹腔镜手术复发率为1.3%,而采用开放无张力修补术为11.3%。该结果提示,腹腔镜疝修补术后的远期效果可能优于开放式修补术。
在住院费用方面,TAPP组较RR组明显增高(P<0.05),与文献报道一致[7],分析其原因是腹腔镜手术需全身麻醉,费用较硬膜外麻醉及腰麻高。值得关注的是,TAPP组24例中有5例患者发现了对侧隐匿疝,同时做了TAPP术修补,采用腹腔镜手术有效避免了这5例患者实施二次手术修补对侧疝,使得患者受益,这较开放式手术具有无法比拟的优势。
复发疝再手术修补RR方式可局部麻醉下手术,减少费用,同时适于不能行全身麻醉患者。因术区粘连及解剖结构改变,手术后再复发率增加。笔者采用TAPP术在治疗复发性腹股沟疝方面具有以下优势:(1)不经过既往手术路径手术,减少神经及精索组织损伤的可能性;(2)紧贴远离神经的腹膜组织进行分离,并采用医用胶固定补片,术后术区疼痛发生率低;(3)术中可发现对侧隐匿疝并作手术处理,有效避免二次手术修补。复发疝手术修补选择RR或TAPP各有优缺点,在临床应用中,可根据患者情况按“个体化”原则选择手术方式。 因TAPP的微创优势,可优先选择。推荐TAPP方式修补复发疝主要适用于:(1)首次手术非经腹膜前途径无张力修补;(2)无严重器质性疾病,能耐受全身麻醉者;(3)无明显腹腔粘连及术区腹膜明显粘连。如术中发现腹腔粘连,特别是手术区域因首次手术使用补片致较大范围粘连或补片有明显移位者,宜及时中转行RR手术方式,否则可致手术游离腹膜前间隙困难、补片放置困难及术后创面渗血较多风险。
总之,TAPP术治疗腹股沟复发疝是安全、有效的,在减少术后术区疼痛方面优于RR术,可同时发现对侧隐匿疝,但费用较开放式手术明显增高。
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程家平(1965-),副主任医师,硕士,主要从事胃肠外科基础与临床研究。△
,E-mail:381224619@qq.com。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.036
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1671-8348(2017)20-2842-03
2017-02-17
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