儿童眶蜂窝织炎79例诊疗分析

熊 娟，陈延旭，环梦佳，梁琼鹤，陈志钧△

(南京医科大学附属儿童医院：1.眼科；2.放射科 210008)

儿童眶蜂窝织炎79例诊疗分析

熊 娟1，陈延旭1，环梦佳1，梁琼鹤2，陈志钧1△

(南京医科大学附属儿童医院：1.眼科；2.放射科 210008)

目的 探讨儿童眶蜂窝织炎的临床特点、治疗方式和临床转归。方法 回顾性分析2012年7月至2016年1月该院收治的79例儿童眶蜂窝织炎的临床数据。结果 79例患儿年龄19 d至12.1岁，中位年龄为3.7岁，男女比例为2.3∶1；5岁以下51例(64.5%)。单眼发病73例(92.4%)，发病高峰季节为11月和5月。诱因多样，其中鼻窦炎史18例(22.8%)，上呼吸道感染史14例(17.7%)。CT提示鼻窦炎25例(31.6%)，脓肿形成10例(12.7%)。所有患儿均给予全身及局部抗感染治疗，7例(8.9%)行手术引流。61例(77.9%)达临床痊愈出院，9例明显好转，3例自动出院，6例出现并发症(1例颅内感染，4例败血症，1例菌血症)转入ICU治疗后痊愈出院。随访过程中 1例复发，复发率为1.3%。结论 鼻窦炎和上呼吸道感染是儿童眶蜂窝织炎主要诱因，男性及幼童多见。早期给予广谱抗生素，同时针对病因治疗是治疗关键，脓肿形成后及时手术，可提高疗效，减少并发症，改善预后。

儿童；眶疾病；蜂窝织炎；临床特点；治疗

眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症，可引起永久性视力丧失，并通过颅内蔓延或败血症危及生命。眶蜂窝织炎可发生于任何年龄，以儿童多见[1]。儿童因全身抵抗力差，且病情进展迅速，较成人更为凶险。早期诊断和及时治疗对减少儿童眶蜂窝织炎并发症，改善患儿长期预后具有重要的意义。为进一步提高对儿童眶蜂窝织炎的认识，现将本院2012年7月至2016年1月收治的79例儿童眶蜂窝织炎临床资料进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2012年7月至2016年1月收住入院的眶蜂窝织炎患儿病历，共入组79例。入组条件：所有患儿均符合Chandler分类标准，且排除了炎性假瘤、眼眶肿瘤、甲状腺相关免疫眼眶病变等。临床治愈标准：患儿眼部红、肿、痛完全消退，无眼部不适，眼球活动和视力正常，全身情况良好，血常规各项指标正常[2-3]。实验室检查项目：入院后完善血常规+C反应蛋白(CRP)、细胞免疫、体液免疫、血生化、红细胞沉降率、血培养+药敏等。

1.2 方法 采用回顾性研究，记录分析患儿年龄、性别、发病时期、病因、临床表现、实验室及影像学检查、病程、治疗方案及并发症、后期随访情况。

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共入组79例患儿，年龄为19 d至12.1岁，中位数年龄为3.7岁；5岁以下患儿51例(64.5%)。男55例，女24例，男女比例为2.3∶1。单眼发病73例(右眼44例，左眼29例)，双眼发病6例。1～3月发病17例，4～6月21例，7～9月19例，10～12月22例，发病高峰为11月11例、5月9例。鼻窦炎18例，上呼吸道感染14例，眼外伤5例，牙周炎、口腔破溃3例，蚊虫叮咬4例，泪囊炎3例，结膜炎2例，睑腺炎不当治疗史2例(放血、挤压)，疫苗接种史1例，贫血2例，先天性心脏病2例，急性淋巴细胞性白血病1例，婴儿痉挛症伴粒细胞减少综合征1例，过敏性紫癜1例，唐氏综合征伴甲状腺功能减退1例，传染性单核细胞增多症1例，原因不明者18例。

2.2 临床表现及并发症 所有患儿入院时均有不同程度的眼部红肿，伴发热者33例，热峰38～40 ℃。依据Chandler分类标准，眶隔前蜂窝织炎48例，表现为眼睑充血、水肿，疼痛感不太严重，瞳孔视力正常，眼球转动正常。眶隔后蜂窝织炎31例，除眼睑高度水肿外，多伴有眼球突出、眼球运动障碍或固定，球结膜充血高度水肿，睑裂闭合不全，暴露性角膜炎，眶压增高，视乳头水肿苍白，视网膜水肿渗出，疼痛明显。伴有海绵窦血栓者出现谵妄、昏迷、烦躁不安、惊厥、脉搏减慢。其中骨膜下脓肿形成7例，眼眶脓肿形成2例，颅内并发症形成1例。出现继发性外斜视3例，脓毒症14例，菌血症1例，败血症4例。见图1。

A:右眼眶隔前蜂窝织炎，眼睑肿胀，皮肤充血，皮温升高;B:左眼眶隔后蜂窝织炎，眼睑高度肿胀，皮下淤血，眼球突出

图1 典型病例

2.3 实验室检查 62例患儿出现白细胞计数(WBC)增高，平均(16.86±8.58)×109/L；53例伴有CRP升高，平均(41.81±36.72)mg/L。65例进行了血培养，5例(7.7%)阳性，分别为耐甲氧葡萄球菌2例，枯草芽孢杆菌1例，嗜麦芽寡养单胞菌1例，凝固酶阴性葡球菌1例。7例手术患儿均进行了脓培养，5例(71.4%)阳性，均为金黄色葡萄球菌,其中1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。44例(55.7%)患儿细胞免疫异常，表现为T细胞或NK细胞减少，CD4/CD8比例倒置。

2.4 影像学检查 79例患儿全部接受眼眶CT联合鼻窦平扫。眼外肌受累11例，眼眶脓肿形成10例，眼球突出5例，肌椎内外间隙受累6例，骨质吸收2例，泪腺受累2例；鼻窦炎25例，均提示上颌窦炎伴筛窦炎，其中同时伴有额窦炎12例，蝶窦炎16例。1例另联合头颅平扫，提示右侧额叶大片低密度区，考虑感染。见图2。

A:患儿左侧全组鼻窦炎，内壁骨膜下脓肿形成(轴位);B:右眼肌椎外软组织密度影，内直肌增粗，受压移位，双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎(轴位);C:左侧眶周软组织肿胀，眶顶脓肿，形成上直肌受压(冠状位);D:右侧额叶大片低密度区，提示颅内感染(轴位)

图2 典型病例CT表现

2.5 治疗与预后 所有患儿确诊后早期即给予二联抗生素静脉滴注。48例隔前蜂窝织炎使用头孢呋辛钠联合美洛西林舒巴坦钠；31例隔后蜂窝织炎使用万古霉素联合美罗培南，病情好转后转为头孢呋辛钠+美洛西林舒巴坦钠(20例)和夫西地酸+拉氧头孢(11例)。6例加用地塞米松，2例加用丙种球蛋白，7例手术引流(5例眼科行脓肿切开引流术，2例耳鼻喉科会诊行内镜下鼻窦开窗引流术)。此外，局部予可乐必妥滴眼液、迪可罗眼用凝胶及典必舒眼膏，确诊为鼻窦炎者耳鼻喉科予内舒拿、呋麻液或欧龙马滴鼻。经治疗后，61例治愈，9例病情明显好转，3例自动出院，6例因并发症(败血症、菌血症、颅内感染)转ICU进一步治疗后痊愈出院。1例2个月内复发，门诊输液治愈。

出院前复查血常规和CRP,WBC和CRP升高12例，WBC(8.38±2.51)×109/L，CRP(9.25±7.34)mg/L。WBC和CRP治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。79例患者平均住院时间(8.83±5.15)d，其中隔前和隔后蜂窝织炎平均住院时间分别为(5.52±1.58)d和(13.11±5.02)d。使用抗生素期间，1例出现菌群失调性肠炎，其余无明显不良反应。

3 讨 论

眶蜂窝织炎是一种急性感染性疾病，起病急，进展快，如治疗不及时可严重影响视力，甚至危及生命。国外文献报道儿童发病率为1.6/100 000，远高于成人0.1/100 000[4]。本组病例中，儿童发病集中在5岁以下，占60%以上，与Hauser等[5]的研究相符，说明幼童更易被侵及，该年龄段患儿往往主诉不清，查体难以配合，易延误病情，临床医师需格外重视。本研究中纳入的患儿男女发病比例2.3∶1。有研究报道男∶女比例分别为1.8∶1和1.7∶1[6-7]，可见国内外均以男性儿童更易罹患。本研究中单眼发病率达92.4%，右眼多见，占60.3%。

本研究结果提示眶蜂窝织炎发病高峰期之一为11月和5月，均为季节交替之际，温差较大，正是上呼吸道感染和鼻窦炎的高发季节，与国内钟晖等[8]报道相符。眶蜂窝织炎的诱因多样，最常见的是鼻窦炎和上呼吸道感染[9]。儿童鼻窦较薄，筛窦缝多未封闭，鼻腔及鼻道狭窄，鼻窦发育不完善，感染后黏膜肿胀，分泌物增多，儿童血管淋巴管丰富，抵抗力较差，所以上呼吸道感染特别是鼻窦炎，感染易蔓延至眼部[10]。本研究中鼻窦炎及上呼吸道感染占病因的40.5%，且上颌窦及筛窦易累及。

血常规及CRP是炎性反应的敏感指标。入院时大部分患儿WBC及CRP明显升高，治疗后降至正常。本组病例血培养阳性率不高，考虑与取样前已使用抗生素有关。文献报道，手术取脓培养更容易获得阳性结果[11]，本组病例亦然，脓培养阳性率达71.4%，均为金黄色葡萄球菌。可见儿童眶蜂窝织炎仍以金葡菌感染为主[12]。55.6%患儿细胞免疫功能下降，表现为T、NK细胞比例下降，CD4/CD8比值倒置。分析原因，一方面部分患儿伴有基础疾病，本身免疫功能低下；另一方面剧烈的抗炎反应同时也导致免疫抑制[13]。

影像学检查是诊治眶蜂窝织炎的另一有效工具，CT对眶内炎症的显示优于X线片和B超，可作为首选影像学检查。不仅可以明确诊断及其分型，还可显示病变范围、毗邻结构，脓肿形成部位，了解周边鼻窦有无炎症病变等，对治疗方案的选择具有重要的指导作用。MRI辐射更小，但费用昂贵，检查及报告等待时间偏长，一定程度上限制了其在临床上的应用。

本研究患儿中依据Chandler分类标准可分为48例隔前蜂窝织炎和31例隔后蜂窝织炎。隔前炎症相对局限，多表现为眼睑水肿充血，视力和眼球运动正常。隔后眶蜂窝织炎多伴眼球突出，暴露性角膜炎、复视，眼球运动障碍等，若出现全身情况差、嗜睡等神经系统症状，则提示炎症向眶后蔓延，形成海绵窦血栓甚至颅内感染[14]。感染也可经血液扩散，引起脓毒症、败血症，危及生命。本研究中有6例隔后眶蜂窝织炎患儿因出现颅内感染或败血症等并发症转入ICU进一步治疗。因此如确诊为隔后蜂窝织炎，临床医师应更密切观察患儿全身情况及病情变化，有效干预，避免严重并发症的发生。

无论是隔前和隔后蜂窝织炎均应早期给予全身足量的广谱抗生素。国外文献报道儿童眶蜂窝织炎的致病菌常见的有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、溶血链球菌、其他链球菌和厌氧菌等[15]。因此，血/脓培养+药敏结果出来前，建议抗菌谱应同时覆盖球菌和杆菌。Beech等[16]提出不必常规使用甲硝唑，但针对牙源性感染引起的眶蜂窝织炎，笔者认为应酌情加用甲硝唑抗厌氧菌治疗。头孢呋辛钠联合美洛西林舒巴坦钠有明显的协同作用，对于眶隔前蜂窝织炎疗效明确。因耐甲氧西林金葡菌(MRSA)近年日趋增多，且儿童病情进展迅猛，不适宜抗生素逐步升级、阶梯治疗。如确诊为眶隔后蜂窝织炎，应及时使用MRSA有效的强效抗生素[17]。万古霉素联合美罗培南，抗菌效果显著。CT或B超提示有脓肿形成时，建议及时手术引流。本研究中手术组较非手术组病程缩短，未出现严重并发症，治疗效果理想。

综上所述，儿童眶蜂窝织炎发病集中在5岁以下，男性多见，单眼多发，鼻窦炎和上呼吸道感染是最常见的诱因。血常规和CT利于诊断。一经确诊，需及时干预。查明病因，准确评估患儿全身情况，积极抗感染治疗，必要时予手术，可大大提高治愈率，减少并发症，改善预后。

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熊娟(1984-)，医师，硕士，主要从事小儿眼科研究。△

，E-mail:jsxyczj@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.031

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