实行临床路径管理对医生诊疗行为影响的研究*

黄先涛，武雪亮，薛 军，汤学勤，潘利民，靖 超,席 彪

(1.河北北方学院附属第一医院,河北张家口 075000;2.河北省张家口市第五医院内科 075000; 3.河北省卫生和计划生育委员会,石家庄 050051)

实行临床路径管理对医生诊疗行为影响的研究*

黄先涛1，武雪亮1，薛 军1，汤学勤2，潘利民1，靖 超1,席 彪3△

(1.河北北方学院附属第一医院,河北张家口 075000;2.河北省张家口市第五医院内科 075000; 3.河北省卫生和计划生育委员会,石家庄 050051)

目的 观察临床路径管理干预对医疗服务行为的影响。方法 回顾性分析2011-2013年入住河北省张家口市某三甲医院的病例资料，观察并分析实施临床路径管理对诊断结果、病历书写质量、临床用药、手术、住院时间、医疗费用、辅助检查项目选择的影响。结果 两组患者3个病种入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。实施临床路径组患者出院病历甲级率明显高于未实施临床路径组，乙级率明显低于未实施临床路径组，差异有统计学意义(P<0.05)。实施临床路径组抗菌药物费用、药占比明显低于未实施临床路径组，目录内用药比例明显高于未实施临床路径组，差异有统计学意义(P<0.05)。实施临床路径组术前准备时间明显少于未实施临床路径组(P<0.05)，而两组切口甲级愈合率无明显差异(P>0.05)。实施临床路径组平均住院时间、总费用、药费、化验费、检查费明显低于未实施临床路径组(P<0.05)，两组患者手术费、卫生材料费、护理费差异无统计学意义(P>0.05)。实施临床路径组实验室、影像及其他检查项目数量少于未实施临床路径组(P<0.05)。结论 实施临床路径能够规范医生诊疗行为，使医疗工作向更有利于患者的方向发展。

临床路径；医生诊疗行为；胆结石；胆囊切除术，腹腔镜；慢性鼻-鼻窦炎；糖尿病，2型

临床路径是通过标准化的、综合多学科的方法来调整医疗行为，对患者的诊断包括多种检查、治疗及护理等，诊疗过程依据预先指定的基于时间或治疗结果先后顺序进行，以在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗结果。其目的是通过改进结果和减少患者的医疗成本来改进医疗质量[1]。本研究通过对胆囊结石腹腔镜胆囊切除术、慢性鼻-鼻窦炎、2型糖尿病3个病种患者实施临床路径管理后的病例资料进行分析和调查，观察实施临床路径对医疗服务行为及医疗效果的影响，揭示综合医院实施临床路径管理存在的问题与原因，为进一步完善和规范临床路径管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北省张家口市某三甲医院2011-2013年住院的胆囊结石腹腔镜胆囊切除术、慢性鼻-鼻窦炎、2型糖尿病3个病种进入临床路径1 824例。纳入标准：疾病诊断明确；无并发症或并发症不严重；能够按临床路径流程和预计时间完成诊疗项目；患者知情同意。选择同期未进入临床路径患者1 294例作对照。

1.2 方法 回顾性研究病例资料，观察并分析实施临床路径管理对诊断结果、病历书写质量、临床用药、手术、住院时间、医疗费用、辅助检查项目选择的影响。

2 结 果

2.1 一般情况 完成全程临床路径治疗的病例1 702例(93.3%)，其中胆囊结石腹腔镜胆囊切除术609例(35.8%)，慢性鼻-鼻窦炎236例(13.9%)，2型糖尿病857例(50.3%)；男653例(38.4%)，女1 049例(61.6%)；20～40岁327例(19.2%)，>40～60岁693例(40.7%)，>60岁682例(40.1%)；伴有合并症267例(15.7%)，伴有并发症314例(18.4%)；城镇居民医保及职工医保1 096例(64.4%)，新农合510例(30.0%)，自费66例(3.9%)，其他30例(1.7%)；城市1 108例(65.1%)，农村594例(34.9%)；大专以上学历827例(48.6%)，高中学历445例(26.1%)，初中学历340例(20.0%)，小学以下学历90例(5.3%)；已婚1 423例(83.6%)，未婚279例(16.4%)；工人849例(49.9%)，农民582例(34.2%)，干部147例(8.6%)，教师80例(4.7%)，学生44例(2.6%)；手术患者845例(49.6%)，非手术患者857例(50.4%)，转院7例(0.4%)。参加临床路径的科室及人员有肝胆外科6名、胃肠外科4名、血管腺体外科4名、耳鼻咽喉-头颈外科7名和内分泌科6名。

未进入临床路径病例1 294例，其中胆囊结石腹腔镜胆囊切除术495例(38.3%)，慢性鼻-鼻窦炎137例(10.6%)，2型糖尿病662例(51.1%)；男526例(40.6%)，女768例(59.4%)；20～40岁278例(21.5%)，>40～60岁601例(46.4%)，>60岁415例(32.1%)；伴有合并症155例(12.0%)，伴有并发症197例(15.2%)；城镇居民医保及职工医保930例(71.8%)，新农合343例(26.5%)，自费15例(1.2%)，其他6例(0.5%)；城市899例(69.5%)，农村395例(30.5%)；大专以上学历587例(45.4%)，高中学历392例(30.3%)，初中学历240例(18.5%)，小学以下学历75例(5.8%)；已婚1 125例(86.9%)，未婚169例(13.1%)；工人584例(45.1%)，农民495例(38.3%)，干部101例(7.8%)，教师62例(4.8%)，学生52例(4.0%)；手术患者632例(48.8%)，非手术患者662例(51.1%)，转院5例(0.4%)。

2.2 实施临床路径对诊断结果的影响 两组患者3个病种入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率均为100%，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 实施临床路径对病历书写质量的影响 实施临床路径组3个病种病历甲级率明显高于未实施临床路径组，乙级率明显低于未实施临床路径组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 实施临床路径对临床用药的影响 实施临床路径组3个病种抗菌药物费用、药占比明显低于未实施临床路径组，目录内用药比例明显高于未实施临床路径组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.5 实施临床路径对手术的影响 实施临床路径组术前准备时间明显低于未实施临床路径组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组切口甲级愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.6 实施临床路径对住院时间的影响 实施临床路径组平均住院时间明显低于未实施临床路径组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组病历书写质量的比较(%)

表2 两组临床用药的比较

表3 两组术前准备时间、切口甲级愈合率的比较

表4 两组平均住院时间的比较

表5 两组患者胆囊结石腹腔镜胆囊切除术费用比较元)

表6 两组患者慢性鼻-鼻窦炎费用比较元)

表7 两组患者2型糖尿病费用比较元)

表8 两组辅助检查情况的比较项)

2.7 实施临床路径对医疗费用的影响 实施临床路径组总费用、药费、化验费、检查费均明显低于未实施临床路径组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而手术费、卫生材料费、护理费差异无统计学意义(P>0.05)。见表5～7。

2.8 实施临床路径对辅助检查项目选择的影响 实施临床路径组实验室、影像及其他辅助检查项目少于未实施临床路径组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表8。

3 讨 论

近年来，我国医疗费用逐年快速递增，除了有许多客观原因外，医生过度医疗行为参与了这一数字的攀升[2]，群众看病难、看病贵问题日益凸显，成为当前医疗领域乃至全社会的焦点话题[3]。如何通过干预医生的行为，规范诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用过快上涨，实现医疗质量持续改进，是当前国家政府部门、医疗机构共同面临的难题[4]。临床路径作为以循证医学为依据的一套标准化的治疗模式与治疗程序，为患者选择使用最恰当的处置和必要的药品，规范检查和治疗项目，减少不必要的处置，避免抗生素的滥用，重复检查和高价材料的使用，是一种新的质量管理模式[5]。

在临床路径实施前，医生往往根据自己的工作经验开展诊疗活动，导致患者住院时间、医药费用相差悬殊，既影响医疗效果，也容易引起医患矛盾。但实施临床路径后，由于对同一疾病的诊疗程序标准、要求统一，以此克服医疗行为的差异，从而规范医生的医疗行为。实施临床路径，在以下服务行为方面均产生了不同程度的正面影响。

3.1 临床路径对诊断符合率的影响 诊断符合率是反映医院诊断质量和医疗水平的指标。其中入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率均是反映病房各科医生的诊断水平的统计指标，是指导医院医疗工作的重要依据。本研究发现，实施临床路径组入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率与未实施临床路径组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。主要原因在于胆囊结石、慢性鼻-鼻窦炎、2型糖尿病3个病种均是临床常见病和多发病，诊断指标比较明确，诊断难度不大。

3.2 临床路径对病历书写的影响 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它既是医生和护士临床实践工作的总结，也是人们探索疾病规律的主要依据。病历在医疗、预防、教学、科研、管理中具有重要的价值，是医院的宝贵财富[6]。因此，病历书写质量好坏就显得尤为重要。本研究发现，实施临床路径组病历甲级率明显高于未实施临床路径组，病历乙级率明显低于未实施临床路径组。在临床路径的实施中常常会出现一些负性变异，科室医护人员会组织病例讨论，病历则是病例讨论的重要依据，这样就促使医生在书写病历过程中更加注重书写的内涵质量，从而提高病历的甲级率。

3.3 临床路径对药物使用的影响 上世纪50年代，国家对公立医院实施的“以药补医”政策，曾对保障公立医院的运行和发展起到了积极的作用。但是，随着社会经济的发展，这个政策逐渐暴露弊端，致使临床过度用药行为长期存在，客观上不断推动医药费用的不合理上涨，导致老百姓看病贵的问题，已经成为我国医药卫生领域的诟病和医药卫生体制改革的巨大阻力。本研究结果显示，实施临床路径组抗菌药物费用、药占比明显低于未实施临床路径组，目录内用药比例明显高于未实施临床路径组。主要是在制订临床路径时，限制了药物的随意应用，抗菌药物应用均严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，使药占比和目录内用药控制在合适的范围内。这也反映了在药物临床应用中，临床路径能够起到有效的指导和监控作用，从而达到控制药物(特别是抗菌药物)的滥用的目的[7]。

3.4 临床路径对术前准备和切口愈合的影响 术前准备时间从一个侧面反映了医院的医疗、护理、医技力量,是衡量医院外科系统临床科室工作效率的重要指标,而且还能全面反映医院的经营管理水平。无菌手术切口甲级愈合率是指每百例无菌手术的病例中，无菌手术切口甲级愈合的例数，用以反映无菌手术操作的严密程度和手术管理水平。本文发现，实施临床路径组术前准备时间明显低于未实施临床路径组，而两组切口甲级愈合率无明显差异。临床路径通过大力协调医技、后勤、手术室等相关部门，使临床路径组患者及时完成了术前相关检查，缩短了术前等待时间，从而减少无效住院时间，提高工作效率[8]；在临床中，腹腔镜胆囊切除术多为Ⅰ类切口，慢性鼻-鼻窦炎多为Ⅱ类切口，甲级愈合率较高，因此，切口甲级愈合率组间无明显差异。

3.5 临床路径对平均住院时间的影响 平均住院时间指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院时间，能够对现有的医疗资源进行充分利用，提升医院运行的整体效率，使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。本研究发现，实施临床路径组平均住院时间明显低于未实施临床路径组。临床路径按病种设计的最佳医疗方案治疗患者，规范诊疗过程中应常规进行的诊疗操作，从而减少了一些不必要的、不合理的诊疗行为，真正做到合理检查、合理治疗、合理用药[9]。医护人员严格按照治疗计划，履行告知义务，加强健康宣教，有利于患者及家属积极主动配合治疗，从而缩短平均住院时间。

3.6 临床路径对医疗费用的影响 近年来，我国医疗费用持续上涨，已经成为一个突出问题。据统计资料显示，我国出院患者人均医疗费和药费，从省部属医院到市县级医院，多数呈逐年上升趋势，且个人支付医药费比例较大，远远高于个人收入增长的速度。实施临床路径组总费用、药费、检查费均明显低于未实施临床路径组，两组患者手术费、卫生材料费、护理费无明显差异。表明临床路径能显著减少不必要、不合理的检查和治疗，防止提供过度医疗服务，从而降低医疗费用，减轻患者和国家的经济负担。而且，没有因为减少费用而减少治疗、减少服务，而在保证医疗质量同时，主要是以合理用药、合理检查、合理治疗来降低医疗费用[10]。

3.7 临床路径对辅助检查项目的影响 辅助检查项目的多少对医疗费用有着直接而明显的影响，通常情况下，检查项目越多医疗费用越高，检查项目越少医疗费用越低。表8显示，实施临床路径组实验室、影像及其他检查项目少于未实施临床路径组。这说明临床路径对规范辅助检查起到了积极的作用。在实施临床路径之前，很多临床医生在如何选择辅助检查项目来对疾病进行诊断和治疗上并不是很清楚，往往采取大检查单的方法，无形中增加了患者的医疗费用，而且大检查单可能也并没有包含复杂的检验项目。在临床路径的实施过程中，临床医生不仅要依靠辅助检查结果判断患者是否符合路径准入标准，还要依靠辅助检查结果来判断变异及评估病情和治疗效果，及时、准确的辅助结果是确保患者能够顺利进行路径的重要环节，否则，由于辅助检查结果未能及时反馈而引起无效住院时间的延长，不仅影响床位的周转，延长患者的住院时间，而且增加患者的住院费用。

临床路径是当前国际较为流行的单病种质量管理模式，其核心理念是实施标准化管理、持续改进医院质量；其显著特征是缩短平均住院时间、降低医疗费用；其主要作用是有效规范诊疗行为，提高患者满意度。它是当前我国公立医院改革的重要内容之一，顺应了国家医疗保障制度改革的需要，是提高医院核心竞争力的内在动力，对医院实施精细化管理、贯彻“优质护理服务”、加强成本核算、促进医院内涵建设具有重要作用，是现代医院经营管理理念与管理模式的创新[11]。

本研究表明，实施临床路径能够规范医生诊疗行为，使医疗工作向更有利于患者的方向发展。

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误 差

误差指测量值与真值之差，也指样本指标与总体指标之差。包括系统误差、随机测量误差和抽样误差。系统误差指数据收集和测量过程中由于仪器不准确、标准不规范等原因，造成观察(检测)结果呈倾向性的偏大或偏小，是可避免或可通过研究设计解决的。随机测量误差指由于一些非人为的偶然因素使观察(检测)结果或大或小，是不可避免的。抽样误差指由于抽样原因造成样本指标与总体指标的差异，是不可避免但可减少的。

Study on influence of clinical pathway management on physician diagnosis and treatment behaviors*

HuangXiantao1,WuXueliang1,XueJun1,TangXueqin2,PanLimin1,JingChao1,XiBiao3△

(1.FirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou,Hebei075000,China;2.ZhangjiakouMunicipalFifthHospital,Zhangjiakou,Hebei075000,China;3.HebeiProvincialHealthandFamilyPlanningCommission,Shijiazhuang,Hebei075000,China)

Objective To observe the influence of the clinical pathway management intervention on medical service behaviors.Methods The clinical cases data in a grade A class 3 hospital of Zhangjiakou City,Hebei Province during 2011-2013 were retrospectively analyzed.The influence of implementing the clinical pathway management on the diagnosis results,medical records writing quality,clinical medication,operation,hospitalization time,medical costs,assisted examination items selection were observed and analyzed.Results The admission and discharge diagnosis coincidence rate and preoperative and postoperative diagnostic coincidence rate of 3 diseases entities in the two groups were 100%,the difference had no statistical significance (P>0.05);the medical record grade-A rate in the implementing clinical pathway group was significantly higher than that in the non-implementing clinical pathway group,the medical record grade-B rate was significantly lower than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the antibacterial drugs cost and drugs proportion in the implementing clinical pathway group were significantly lower than those in the non- implementing clinical pathway group,the medication proportion within the directory in the implementing clinical pathway group was significantly higher than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the preoperative preparation time in the implementating clinical pathway group was less than that in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant(P<0.05),the grade-A healing rate had no significant difference between the two groups (P>0.05);the average hospitalization time,total costs,drug costs,laboratory fee and examination fee in the implementing clinical pathway group were lower than those in the non-implementing clinical pathway group,the difference was statistically significant (P<0.05);the operation fee,healthy material fee and nursing fee had no statistically significant difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Implementing the clinical pathway can standardize the doctor′s diagnosis and treatment behaviors and makes the medical work to develop to be more favorable for patients.

clinical pathways;physician diagnosis and treatment behavior;cholelithiasis;cholecystectomy,laparoscopic;chronic rhinosinusitis;diabetes mellitus,type 2

河北省卫生计生委指令性科研项目(ZL20140325)。 作者简介：黄先涛(1981-)，馆员，硕士，主要从事社会医学与卫生事业管理方面研究。△

，E-mail:2269361730@qq.com。

�查报告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.025

R682

A

1671-8348(2017)20-2812-04

2017-01-18

2017-03-22)