1 920份住院患者注射用质子泵抑制剂病历用药调查与合理性分析

黄海花，熊海燕，范秀珍，肖红梅，周千一，阳 巍

(邵阳市第一人民医院药学部，湖南 邵阳 422000)



1 920份住院患者注射用质子泵抑制剂病历用药调查与合理性分析

黄海花*，熊海燕，范秀珍，肖红梅，周千一，阳 巍

(邵阳市第一人民医院药学部，湖南 邵阳 422000)

目的：探讨邵阳市第一人民医院(以下简称“该院”)住院患者注射用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)使用情况及其合理性，为促进该类药物的合理应用提供参考。方法：制订注射用PPI临床应用合理性评价标准，从医院信息系统中抽取2016年4—5月该院使用注射用PPI的住院患者病历1 920份，按照评价标准，对注射用PPI的适应证、用药品种、给药途径、用法与用量、疗程等方面进行评价及分析。结果：1 920份使用注射用PPI的病历中，不合理用药715份，不合理用药率为37.2%；存在的主要问题为无指征预防性用药、给药途径不适宜及疗程过长等。结论：该院住院患者注射用PPI的使用存在不合理现象，医院应运用质量管理工具进行持续整改，促进注射用PPI的合理应用。

注射用质子泵抑制剂； 应激性溃疡； 合理用药； 分析

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)主要通过抑制H+-K+-ATP酶来阻断胃酸分泌的最后环节，是目前作用最强、作用时间较长的胃酸分泌抑制剂。PPI在临床上的应用广泛，使用量逐年递增，存在过度使用的情况，由此带来的不良反应及风险也备受关注。据文献报道，国内外使用PPI的患者中，约25%～80%为不合理用药，这不仅增加了患者的药品费用，还增加了用药风险[1-3]。现对邵阳市第一人民医院(以下简称“该院”)住院患者注射用PPI的使用情况进行调查与分析，并评估其合理性，以期为下一步运用质量管理工具提高注射用PPI使用的合理性提供参考及依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

设计调查表，采用回顾性调查方法，从医院信息系统中抽取该院2016年4—5月使用过注射用PPI的住院患者病历共1 920份，根据病历资料逐项填写调查表。

1.2 方法

对注射用PPI使用的合理性进行评价与分析。参考相关书籍及大量文献[4-10]，制订该院注射用PPI使用合理性评价标准。(1)治疗用适应证为口服疗法不适用的十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征等的替代疗法；消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等急性上消化道出血的治疗；应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤的治疗；重症急性胰腺炎的治疗；诊断明确的酸相关性疾病急性发作期的治疗。(2)预防用指征主要为用于预防应激性溃疡(stress ulcer，SU)，当存在以下情况时，可给予PPI预防。具有以下1项高危因素者可预防性使用PPI：①严重颅脑、颈脊髓外伤；②严重烧伤；③严重创伤、多发伤；④各种困难、复杂的手术；⑤脓毒血症；⑥多脏器功能障综合征或(和)多脏器功能衰竭；⑦心、肺、脑复苏术后；⑧休克或持续低血压；⑨心脑血管意外；⑩呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；凝血机制障碍；1年内有消化道溃疡或出血病史；器官移植术、部分肝切除术；急性肾衰竭、急性肝衰竭；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。若同时具有以下任意2项危险因素时也可预防性使用PPI：①重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)住院时间>7 d；②粪便隐血持续时间>3 d；③男性或年龄>65岁；④联合应用非甾体抗炎药；⑤需要使用2种或2种以上抗血小板聚集药或联合抗凝治疗；⑥大剂量使用糖皮质激素；⑦长期禁食及胃肠外营养；⑧重度黄疸；⑨使用顺铂、环磷酰胺、阿霉素、表阿霉素等高致吐性化疗方案的肿瘤患者，可以在化疗期间连用≤5 d的PPI，使用其他方案时，注意参照指南个体化给药。符合以上用药指征者，原则上应首选口服PPI，不能口服者才考虑注射用PPI；在急性发作期可选择注射给药，症状缓解后应及时序贯至口服。目前，尚无明确的预防SU的停药指征，建议患者临床出血风险降低、可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房时改为口服用药或逐渐停药。但对于严重创伤等高危人群的预防性用药，应在疾病发生后静脉给予PPI，使胃内pH迅速升至≥4；对于部分完全可以进食或非严重高危患者，建议口服PPI；对于存在高酸分泌情况(如头颅手术、严重烧伤)的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药[5]。

2 结果

2.1 注射用PPI总体使用情况

该院注射用PPI共4个品规，本次调查的1 920份病历中，使用注射用泮托拉唑(规格：40 mg/支)病历962份(占50.1%)；使用注射用泮托拉唑(规格：80 mg/支)病历100份(占5.2%)；使用注射用奥美拉唑(国产，规格：40 mg/支)病历830份(占43.2%)；使用注射用奥美拉唑(进口，规格：40 mg/支)病历28份(占1.5%)。使用注射用PPI的患者年龄1个月～102岁，平均(59.3±13.4)岁；用药疗程1～40 d，平均(5.1±2.5) d。

2.2 注射用PPI不合理应用类型分布

1 920份注射用PPI病历中，用药目的为预防的共1 058份(占55.1%)；用于治疗的共862份(占44.9%)。不合理使用注射用PPI的病历共715份，不合理用药率为37.2%，主要表现为无指征预防性用药、给药途径不适宜、注射用疗程过长，见表1。

表1 注射用PPI不合理应用类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational application of PPI for injection

3 讨论

该院为一所开放床位1 000余张的三级综合性医院，年收治住院患者数4万余例。医院信息系统2016年第1季度的数据中，22.7%的住院患者使用了注射用PPI，其中使用率排序居前10位的科室依次为急诊重症监护室、消化内科、普外科、神经外科、急诊科、血液科、骨科、心内科、泌尿烧伤外科、耳鼻喉科，部分科室注射用PPI使用率高于其他医院[3，11]。结合本次调查结果，分析可能与该院收治患者特点有关，具体分析如下。

3.1 无指征用药

目前，PPI已被广泛用于酸相关性疾病的治疗及SU的预防，但临床对其使用指征的把握尚存在不合理之处。本调查结果显示，无指征预防性用药现象突出，共227份病历，占不合理用药病历数的31.7%，主要集中在外科预防SU。如神经外科、骨科、泌尿烧伤外科、耳鼻喉科等，因为存在较多创伤大手术及颅脑外伤患者，医师习惯性给予注射用PPI，而未综合考虑是否有适应证。根据该院评价标准及湖南省临床用药质控中心的指导原则[5]，并非所有的手术患者都需要常规应用注射用PPI预防SU，预防应限于存在高危因素的患者。该院部分外科小手术患者，不属于SU的高危人群，无需预防性使用PPI，如不存在高危因素的骨折内固定术、椎体成形术、鼻窦开放术、鼻中隔矫正术、前列腺电切术、碎石取石术、疝气手术、阑尾切除术、甲状腺切除术等。此外，部分内科也存在无指征预防性用药的情况，如急诊科眩晕、胆囊结石及泌尿系结石等导致的恶心、呕吐，应以止呕及治疗原发病为主，使用PPI为无指征预防性用药；血液科诊断为恶性肿瘤的患者使用化疗药前即开始使用注射用PPI，或使用具有极低催吐风险的化疗药的患者常规预防性使用注射用PPI，均属于无指征预防性用药。

本次调查中，无指征治疗性用药主要体现在内科尚未有明确诊断或诊断为非酸相关性疾病的情况下使用注射用PPI，如急诊科体格检查无任何阳性体征描述，仅凭患者腹痛及腹泻症状就使用注射用PPI；消化内科部分诊断为急性肠炎、结肠炎的患者不主张使用注射用PPI。

3.2 给药途径不适宜

PPI的给药途径主要有静脉给药与口服给药2种，在本次调查中，部分患者可首选口服给药。一些抗血小板药、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物可诱发或加重胃黏膜损伤，甚至导致消化道出血，对于联合应用以上药物或存在高危因素的人群，可给予PPI预防胃黏膜损伤，但建议首选口服PPI。本调查中发现，部分心内科患者，一旦使用抗血小板聚集药，或联合应用2种及2种以上抗血小板聚集药或联合抗凝治疗，均使用注射用PPI，属于给药途径不适宜，对于进食情况可又无其他高危因素的患者应首选口服给药。

3.3 疗程过长

研究结果显示，长时间应用PPI会带来诸多风险，因为PPI在提高胃内pH的同时也为细菌在胃内定植创造了条件，进而可能增加医院获得性肺炎发生风险[12-13]。老年患者长期使用PPI可能会导致钙离子吸收障碍，引起骨质疏松性骨折，还可导致维生素B12缺乏、低镁血症等。本次调查中，ICU和部分内科病区注射用PPI的疗程最长达40 d，部分患者由ICU转至普通病房，病情稳定可耐受肠内营养或已进食，仍继续使用注射用PPI；部分血液肿瘤科化疗患者从入院至出院一直使用注射用PPI，明显不合理。

3.4 单次剂量过大

Meta分析结果显示：大剂量PPI治疗消化性溃疡的疗效并不优于小剂量PPI，决定PPI临床疗效的是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度[14]。因此，提高PPI治疗效果的策略应该是延长单次给药的抑酸持续时间，而不是片面追求高剂量。研究结果显示，分次给药能增加PPI和质子泵结合的机会，显著提高抑酸效果[15]。按照该院评价标准，仅上消化道出血患者注射用泮托拉唑单次剂量可用至80 mg，部分特殊的高危因素患者预防SU及消化性溃疡急性症状严重者，使用注射用泮托拉唑40 mg、每12 h给药1次的效果优于80 mg、1日1次。本次调查中，单次剂量过大主要在消化内科和普外科常见，如部分消化性溃疡患者入院即使用注射用泮托拉唑80 mg、1日1次直至出院，部分普外科手术患者预防SU使用注射用泮托拉唑80 mg。不同的适应证，对胃内pH有着不同的要求，临床医师应按照相关指南及规范要求[16]，把握PPI的剂量及疗程，同时警惕长期大剂量使用PPI可能带来的临床风险。有文献报道，长期使用PPI会增加骨质疏松症发生的危险，且与药物剂量和疗程呈正相关[17]。

3.5 品种与溶剂选择不适宜

目前，我国已经上市的PPI有6种，以奥美拉唑、泮托拉唑及兰索拉唑为代表的第1代PPI因其经济、花费少的优点已被广泛应用于临床。但由于其药动学及药效学方面的局限性，如起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久、夜间酸突破、依赖肝药酶CYP代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等，其 临床应用存在局限性。以雷贝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑为代表的第2代PPI在不同程度上克服了同类产品的某些缺陷，具有抑酸效果好、起效快、半衰期相对较长、24 h持续抑酸、昼夜均可维持较高的抑酸水平、个体差异小、药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小以及与其他药物之间的相互影响小等优点，同时，能增强对反流性食管炎及其他酸相关性疾病的疗效[5]。体外研究结果显示，雷贝拉唑杀灭幽门螺杆菌的作用最强，而埃索美拉唑是目前抑制胃酸分泌作用最强的PPI[18]。研究结果显示，埃索美拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎的临床疗效优于奥美拉唑及雷贝拉唑[19]。刘腾等[20]对新型PPI艾普拉唑进行综合评价，结果显示，对CYP2C19酶的抑制作用由大到小依次为兰索拉唑>奥美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑>艾普拉唑；艾普拉唑的半衰期长达3.97 h，与其他5种PPI比较，具有药效更持久、半衰期最长的特点。临床医师应针对不同疾病和各种注射用PPI的特点合理选择药品。

本次调查中，品种选择不适宜主要体现在注射用PPI与氯吡格雷的药物相互作用。氯吡格雷为前体药物，需经肝药酶活化后方可发挥抗血小板作用。许多心血管疾病治疗指南和共识均提出，PPI可通过竞争肝药酶CYP2C19的代谢而抑制氯吡格雷的活化，从而使其抗血小板作用减弱。研究结果显示，PPI与氯吡格雷合用将增加心血管疾病发生风险，奥美拉唑(进口)的说明书也提示不建议两者联合应用。因此，建议可选择对肝药酶影响较小的泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑或H2受体阻断剂替代。PPI具有相同硫酸酰基苯并咪唑结构，其稳定性受pH、温度、光线、金属离子等多因素影响。按照该院评价标准，注射用PPI应使用0.9%氯化钠注射液溶解，并且现配现用。该院个别科室选用葡萄糖氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液作为溶剂不合理。

3.6 问题与对策

综上所述，该院住院患者使用注射用PPI的合理性亟待提高。注射用PPI的使用以预防性用药为主，无指征预防性用药、给药途径不适宜及疗程过长是主要不合理用药现象。药学部及临床专家可将本次调查结果反馈至医务科及相关行政部门，引起临床的重视；同时，运用品管圈及根因分析法等质量管理工具，针对各科室的不合理用药现象积极查找原因，寻找切实有效的持续整改措施。如结合消化性疾病治疗指南、总结各类PPI的特点，利用药学部内训师团队的力量，定期进行培训；制订PPI合理应用评价标准、规范及制度，制作预防SU的宣传手册，下发给医务人员以供参考；安排临床药师参与查房，加强患者病情评估，提供用药建议；完善医院信息系统，对不合理医嘱进行事前及事中干预；实时进行专项点评并在医师工作站及时公示，把责任落实到个人；各科室药事管理专员加强自查，齐心协力，促进注射用PPI的合理应用。

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Analysis on Application and Rationality of Proton Pump Inhibitors for Injection of 1 920 Medical Records of Inpatients

HUANG Haihua, XIONG Haiyan, FAN Xiuzhen, XIAO Hongmei, ZHOU Qianyi, YANG Wei

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Shaoyang, Hunan Shaoyang 422000, China)

OBJECTIVE: To probe into the application and its rationality of proton pump inhibitor(PPI)for injection in 1 920 medical records of inpatients in the First People’s Hospital of Shaoyang (hereinafter referred to as “this hospital”), so as to provide references for rational drug application. METHODS: To formulate an evaluation criterion of clinical rational application of PPI for injection, 1920 medical orders of inpatients in this hospital from Apr. 2016 to May. 2016 were extracted from hospital information system, the indications, species, administration route, usage and dosage and treatment course of PPI were evaluated and analyzed according to the evaluation criterion. RESULTS: Of 1 920 medical orders, there were 715 with irrational drug application, accounted for 37.2%; mainly included non-indication preventive drug application, inappropriate administration route, overlong treatment course, etc. CONCLUSIONS: There are irrational applications of PPI for injection in this hospital, quality control should be applied on rectifying and reforming, so as to promote rational application of PPI for injection.

PPI for injection; Stress ulcer; Rational drug application; Analysis

R975

A

1672-2124(2017)07-0957-04

2016-12-30)

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学及药理学。E-mail：huanghaihua222@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.033