腹横肌平面阻滞对老年患者胃癌根治术后全麻苏醒期躁动的影响

吴海玲, 张凌宇, 梁 敏, 黄景峰, 梁富球, 曾 凯



腹横肌平面阻滞对老年患者胃癌根治术后全麻苏醒期躁动的影响

吴海玲1, 张凌宇2, 梁 敏1, 黄景峰1, 梁富球1, 曾 凯1

目的 探讨腹横肌平面(TAP)阻滞对老年患者胃癌根治术后全麻苏醒期躁动的影响。 方法 选择择期经腹胃癌根治术老年患者60例，随机分为2组：即腹横肌平面阻滞组(TAP组)和对照组(N组)。所有患者均于麻醉诱导插管后行超声引导下双侧肋缘下TAP阻滞，TAP组给予0.5%盐酸罗哌卡因单侧20 mL，双侧共40 mL；N组给予等量生理盐水。于麻醉诱导前(T0)、拔除气管导管时(T1)、出麻醉后恢复室时(T2)、术后8 h(T3)、术后24 h(T4)和术后48 h(T5)，记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、Prince-Henry疼痛(PH)评分、Riker镇静躁动评分(SAS)、术后第1次下床时间和术后住院时间。 结果 TAP组疼痛评分、躁动发生率显著低于N组(P<0.05)；与N组比较，TAP组T2～5时MAP和HR显著降低(P<0.05)，术后第1次下床时间显著缩短(P<0.05)；2组患者的术后住院时间比较，差别无统计学意义(P>0.05)。 结论 TAP阻滞可减少老年患者经腹胃癌根治术后全麻苏醒期躁动的发生率，使血流动力学更稳定，有利于术后早期下床活动。

胃肿瘤； 超声检查, 多普勒； 腹部； 麻醉, 全身； 镇痛； 情绪障碍

全麻苏醒期躁动(emergence agitation，EA)常见于外科术后老年患者，其发生率高达10%～80%[1]，常表现为血压升高、心率加快、定向障碍、躁动及无意识动作等等，可造成患者多种严重并发症。随着年龄增长，胃癌的发病率逐步上升，胃癌根治术逐渐成为老年患者常见手术之一。但其剧烈的手术创伤应激及术后切口疼痛，常引起严重的EA，影响患者术后康复。

腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞是一种区域阻滞技术。随着超声在麻醉领域的广泛应用，TAP阻滞的安全性和有效性大大提高，其作为术后多模式镇痛的应用越来越广泛。研究表明，全麻复合TAP阻滞可显著减少术中全麻用药量及阿片类药物，促进术后恢复[2]。而全麻用药量和术后疼痛是引起全麻EA的重要因素。本研究拟探讨TAP阻滞对老年患者经腹胃癌根治术后EA的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014年1月-2015年12月择期行全麻下经腹胃癌根治术患者60例，男性43例，女性17例，年龄(66.8±6.2)岁(60～82岁)，体质量(65.7±8.4)kg(49～85 kg)。入选标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，重要脏器无重要基础性疾病。排除标准：局麻药过敏史、术前长期酗酒、吸毒、滥用药物以及患有精神疾病、严重心脑血管疾病或术前凝血及血小板检查指标异常、腹壁注射部位感染的患者，或患者不同意。本研究经医院伦理委员会批准，在对患者进行术前评估后与患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与药品 彩色多普勒超声(高频线阵探头，M-Turbo，美国SonoSite公司)；脑电双频指数(bispect ral index, BIS)监护仪(S/5TM, E-BIS-01 Module, 芬兰GEhealthcare公司)；丙泊酚(20 mL：200 mg, 批号：15314033，德国贝朗医疗有限公司)；苯磺顺阿曲库铵(5 mg，批号：160101，浙江仙琚制药股份有限公司)；七氟烷(批号：15120331，上海恒瑞医药有限公司)；舒芬太尼(1 mL：50 μg，批号：160237，荷兰Eurocept BV公司)；瑞芬太尼(1 mg，批号：1150613，宜昌人福药业有限责任公司)；托烷司琼(5 mL：5 mg，批号：160201，浙江震元制药有限公司)；罗哌卡因(批号：SE-15185, 瑞典AstraZencca AB公司)；氟比洛芬酯(5 mL：50 mg，批号：2E096P，北京泰德制药股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 分组 60例患者按照随机数字表随机均分为腹横肌阻滞组(TAP组)和对照组(N组)，每组30例。

1.3.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h，无术前用药。入室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate，HR)及脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。开放静脉通道后给予丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg静脉诱导后行气管内插管全麻，以七氟烷1.5%～2.5%吸入、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵注、苯磺顺阿曲库铵间断静注维持麻醉, 维持BIS值为40～60。所有患者均在全麻诱导插管后，行超声引导双侧肋缘下TAP阻滞操作，即沿肋缘从剑突至腋中线之间进行扫描，识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，获得TAP图像，采用平面内进针，到达TAP后，回抽无血后TAP组注射局麻药0.5%罗哌卡因20 mL(双侧共40 mL)，N组注射等容量生理盐水。所有患者手术结束前30 min接静脉止痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100～200 mg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至100 mL)，背景剂量2 mL/h，追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min。手术结束后常规给予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松药残留作用。当自主呼吸恢复，咳嗽和吞咽等保护性反射恢复，吸空气SpO2>95%时拔除气管导管，送入麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)。

1.3.3 监测指标 分别记录麻醉诱导前(T0)、拔除气管导管时(T1)、出PACU时(T2)、术后8 h(T3)，24 h(T4)，48 h(T5)时患者的MAP及HR；采用Riker镇静躁动(Riker sedation-agitation scoring, SAS)评分记录全麻EA发生率及严重程度(1～4分为无躁动；5～7分为有躁动；其中5分为轻度躁动；6分为中度躁动；7分为重度躁动)[3]；采用Prince-Henry疼痛评分评估T2～T5时疼痛程度(0分为无痛；1分为咳嗽时疼痛；2分为深呼吸时疼痛；3分为静息时有疼痛；4分为静息时难以忍受的疼痛)。记录患者第1次自主下床活动时间及术后住院时间。

1.4 统计学处理 本研究以EA发生率为主要观察指标，其样本量计算公式[4]：

N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/(P1-P0)2

P=(P0+P1)/2×100%

2 结 果

2.1 一般资料 2组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA分级，麻醉及手术时间比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

N组：对照组； TAP组：腹横肌阻滞组.

2.2 EA发生情况 EA总发生率为28.3%(17/60例)。TAP组EA发生率为16.7%(5/30例)，轻度EA为4例，中度为1例；N组EA发生率为40%(12/30例)，轻度EA为8例，中度为4例。2组间比较，差别有统计学意义(P<0.05, 表2)。

2.3 术后第1次下床时间和术后住院时间 TAP组术后第1次下床时间早于N组(P<0.05)，而术后住院时间与N组比较，差别无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2 2组患者EA情况、术后第1次下床时间和术后住院时间比较

EA：苏醒期躁动. N组：对照组;TAP组：腹横肌阻滞组. 与N组比较，☆：P<0.05.

2.3 血流动力学和疼痛评分 与TAP组比较，N组T2～5时MAP及疼痛评分显著升高(P<0.05)。T0和T1时2组间MAP比较，差别无统计学意义(P>0.05)。与TAP组比较，N组HR于T1～5时显著高于TAP组(P<0.05，表3)。

表3 TAP组和N组患者MAP，HR及Prince-Henry疼痛评分的比较

1 mmHg=133.3 Pa. PACU:麻醉后恢复室； MAP：平均动脉压； HR：心率. N组：对照组; TAP组：腹横肌阻滞组. 与TAP组比较，☆：P<0.05.

3 讨 论

EA是全麻患者苏醒期最常见并发症之一，多发生在拔管后15 min左右，持续时间有限，多自然恢复，但严重者常需药物干预。学龄前儿童和老年人EA的发生率较高。本研究对60例行开腹胃癌根治术的老年患者进行观察，其EA总发生率为28.3%(17/60)。

EA的发生机制尚未完全清楚，其影响因素复杂，与手术、麻醉及患者自身方面因素有关。术后疼痛刺激是诱发EA的最常见原因。有学者观察全麻EA患者发现，在各种不良刺激引起EA的发生比例中，疼痛占99.44%[5]。而开腹胃癌根治术手术创伤大，术后腹壁切口疼痛剧烈。术中使用大剂量超短效镇痛药瑞芬太尼，在停药后常引起术后痛觉超敏反应，引起术后早期爆发性疼痛[6]。此外，患者术前恐惧焦虑心理，可造成心理应激，可增加术后EA的发生率。吸入麻醉药起效及苏醒快速的特点，使其在临床上应用越来越广泛，但EA的发生率也随之增加。有学者认为，吸入麻醉药增加术后EA发生率与其浓度在短期内快速下降，组织药物浓度下降不同，使中枢恢复时间不一致，造成中枢局灶敏感化有关[7]。在某些有害因素如疼痛、缺氧和高碳酸血症等刺激下中枢神经表现过度兴奋而诱发EA。

本研究结果显示，TAP组EA发生率(16.7%)显著低于N组(40%)。其原因可能与以下几个方面有关：首先，TAP阻滞通过阻断传入神经，避免中枢疼痛超敏化，有效减轻术后切口疼痛及应激水平。Pierfrancesco等研究显示，TAP阻滞可提供良好镇痛作用且维持时间可长达术后48 h～72 h[8]。研究表明，全麻复合TAP阻滞可显著降低血浆IL-6，CRP及皮质醇浓度，血流动力学更稳定[9]。其次，TAP阻滞复合全麻减少吸入全麻用药量及术中镇痛药物特别是瑞芬太尼用量。包娜仁等学者对40例行卵巢癌根治术患者研究发现，麻醉前行TAP阻滞可使术中抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内七氟醚最低有效浓度从4.16%显著降低至1.96%，能够显著减少七氟醚用量和EA的发生率[2]。俞曾贵等对全子宫切除术患者行全麻复合TAP阻滞发现，TAP阻滞减轻术后痛觉过敏反应，显著减少术中瑞芬太尼用量，缩短住院时间[10]。本研究中，2组患者住院时间无显著差异，可能与本研究中患者病情多属中晚期，并发腹腔转移粘连等，手术复杂，术后恢复也相对缓慢有关。

本研究尚存在一些不足。本研究行TAP阻滞时采用0.5%罗哌卡因40 mL是借鉴其他文献报道[2,8]，剂量并未个体化。因此，是否存在不同体质量患者对此剂量具有不同反应，有待进一步研究。其次，本研究针对开腹胃癌根治术，多属中晚期胃癌，病情复杂多变，TAP阻滞未能影响其住院日期，而对于其他应激较小的腹部手术，得出的结论可能有所差别。

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[10] 俞增贵,龚灿生,吴晓丹,等. 腹横肌平面阻滞对全子宫切除术后痛觉过敏的影响[J]. 福建医科大学学报，2016,50(1):48-51.

(编辑:张慧茹)

Effects of Transversus Abdominis Plane Block on Emergence Agitation in Elderly Patients Who Undergo Radical Gastrectomy Following General Anesthesia

WU Hailing1, ZHANG Lingyu2, LIANG Min1, HUANG Jingfeng1, LIANG Fuqiu1, ZENG Kai1

1.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 2.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen Medical University, Xiamen 361003, China

Objective To investigate the effects of transversus abdominis plane (TAP) block on the emergence agitation from general anesthesia in elderly patients undergoing radical gastrectomy. Methods Sixty elderly patients undergoing radical gastrectomy were randomly divided into 2 groups, group TAP and group N. After induction of general anesthesia, all patients received ultrasound-guided subcostal bilateral TAP and were injected with 40 mL of 0.5% ropivacaine (group TAP) or equivalent amount of normal saline (group N). The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded at the following time points: before anesthesia (T0), extubation (T1), discharge from post-anesthesia care unit (T2), 8 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) after surgery. The Prince-Henry pain scores, Riker Sedation-agitation Scoring (SAS) were recorded at the time points of T2, T3, T4and T5. The incidence of emergence agitation (EA)，length of stay and the first out of bed time were observed. Results Compared with group N, PH scores, and incidence of EA in TAP group were significantly decreased (P<0.05), and the first out of bed time in TAP group was significantly shorten (P<0.05). The MAP and HR during T2to T5were significantly lower in group TAP (P<0.05). There was no significantly difference in the length of stay between the groups (P>0.05). Conclusion TAP block using 0.5% ropivacaine significantly decreases the incidence of EA, and shortens the first out of bed time while maintains the stable hemodynamics in elder patients undergoing radical gastrectomy.

stomach neoplasms； ultrasonography, doppler； abdomen； anesthesia, general； analgesia； mood disorders

2017-02-14

福建医科大学启航基金项目(2016QH048)

1.福建医科大学 附属第一医院麻醉科，福州 350005; 2.厦门大学 附属第一医院麻醉科，厦门 361003

吴海玲,女,主治医师，医学博士

曾 凯. Email:zengkai6822@163.com

R322.44； R323.3； R614.2； R656； R735.2； R749.4

A

1672-4194(2017)03-0181-04