洼田吞咽能力评定法联合电视透视吞咽检查对脑卒中患者营养风险的预测价值

李玲，余艮珍

洼田吞咽能力评定法联合电视透视吞咽检查对脑卒中患者营养风险的预测价值

李玲a，余艮珍b

目的：探讨洼田吞咽能力评定联合电视透视吞咽检查（VFSS）对脑卒中患者营养风险预测价值。方法：回顾性分析我院脑卒中住院患者病例资料176例，均由管床医生采用洼田吞咽能力评定法对其营养不良风险进行评估，然后采用VFSS行吞咽障碍评估。所有入选对象随访1个月，观察营养不良发生情况，并分析单纯洼田吞咽能力评定法、单纯VFSS评定法及两者联合评估对营养不良风险的预测价值。结果：洼田吞咽能力评定法显示，营养不良风险者42例，VFSS结果显示营养不良风险者41例；随访1个月有38例（21.59%）发生营养不良。洼田吞咽能力评定联合VFSS并联和串联的灵敏度分别为92.11%和55.26%；特异度分别为89.85%和97.10%；准确度分别为90.34%和88.07%；阳性预测值分别为71.43%和84.00%；阴性预测值分别为97.63%和88.74%。结论：洼田吞咽能力评定联合VFSS对脑卒中患者住院营养风险预测价值较高。

洼田吞咽能力评定；电视透视吞咽检查；营养不良；脑卒中

吞咽障碍及营养不良是脑卒中患者临床常见并发症，加强对此类患者的营养管理有助于改善预后[1]。洼田吞咽能力评定和经电视透视吞咽检查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）均是当前常用的脑卒中患者营养风险评估方法[2]，但二者特异度和灵敏度均不够理想[3]。本研究对176例脑卒中患者病历资料行回顾性分析，评价采用洼田吞咽能力评定和VFSS联合评估方法对脑卒中患者营养不良风险的临床预测价值。旨在为此类患者提供准确的营养不良风险预测并制定有效的营养支持方案，以改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年9月至016年3月收治的脑卒中住院患者病历资料176例，纳入标准：均符合《神经内科学》（第7版）中脑卒中诊断标准[4]；首次发病；随访1个月，病例资料完整；年龄≤65岁；身体质量指数（body mass index，BMI）在正常范围内。排除标准：合并贫血、长期营养不良、胃肠道疾病或代谢性疾病者；合并恶性肿瘤、严重脏器功能障碍、肺部感染等；意识不清，或存在重大手术史者；合并其它影响吞咽功能、认知或运动感觉疾病者，如阿尔茨海默病、糖尿病周围神经病变、关节病或肌病者；未行管床医生评估或床旁VFSS吞咽障碍评估者。本组176例患者中男97例，女79例；年龄42～65岁，平均（53.94± 5.17）岁；BMI 18.5～24.8 kg/m2，平均（21.96±1.21）kg/ m2；脑卒中病程2～7 d，平均（4.35±1.01）d；病灶位置：单侧半球57例，双侧半球76例，脑干及小脑37例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 洼田吞咽能力评定法 由管床医生采用洼田吞咽能力量表[5]对所有患者于入院48 h内进行营养风险评估。该量表“1级”表示在任何条件下均不能吞咽，有吞咽障碍者；“2级”表示3个条件（食物种类、帮助的人、进食时间和方法）均具有则可减少误吸；“3级”表示上述3个条件需具备2个则可减少误吸；“4级”表示若食物选择恰当，则基本无误吸发生；“5级”表示进食时间和方法恰当则基本无误吸；“6级”表示吞咽功能正常。依据日本吞咽功能康复协会建议，将分级≤2级记为有营养不良风险，反之记为无营养不良风险。

1.2.2 VFSS 采用VFSS系统对患者吞咽功能进行评估：精确称取200 mg硫酸钡，将其放入286 mL水中，混合均匀，调和成浓度为60%的硫酸钡溶液。于上述混悬液中加入适量米粉分别调成4种不同性状的食物，包括液体、稀糊状、糊状和固体。在X光透视下，嘱患者分别按照上述顺序食用液体、稀糊状和糊状米粉，食用量分别为2 mL，5 mL和10 mL（能进食固体食物的患者吞咽功能已恢复）。然后在正位、侧位分别观察进食后会厌谷及梨状窝是否存在异常情况，主要包括残留、滞留、误吸及环咽肌开放情况，并依据上述条目异常情况分为正常、轻度异常、中度异常和重度异常4个等级，中、重度异常者记为有营养不良风险。

1.2.3 随访及判断 所有患者均随访1个月，记录营养不良发生情况，其中营养不良参照《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（2013年版）[6]定义为因蛋白质、能量或其它营养素过度或缺乏导致的对机体功能甚至临床结局产生不良影响的机体状态，包括肥胖和营养不足。

1.2.4 观察指标 ①观察洼田吞咽能力评定法评估结果、VFSS评估结果及随访结果；②比较单纯采用洼田吞咽能力评定法、单纯VFSS及由洼田吞咽能力评定法联合VFSS对营养风险的预测价值，其中包括特异度、灵敏度、准确度、阳性预测值和阴性预测值等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 洼田吞咽能力评定法和VFSS评估结果

本组176例脑卒中患者中，管床医生采用洼田吞咽能力评定法结果显示1级16例，2级26例，3级61例，4级43例，5级17例，6级13例；有营养不良风险者共42例，占23.86%（42/176）。VFSS评估结果显示正常52例，轻度异常83例，中度异常24例，重度异常17例；有营养不良风险者共41例，占23.30%（41/176）。

2.2 随访结果

本组176例脑卒中患者经1个月随访后发生营养不良38例，占21.59%（38/176），营养不良者随访结束时BMI较纳入研究时显著降低（P＜0.05），营养正常者无显著变化（P＞0.05），且随访结束时营养不良者BMI较营养正常者显著降低（P＜0.05），见表1。

表1 BMI水平变化比较（kg/m2，±s）

表1 BMI水平变化比较（kg/m2，±s）

组别 例数 纳入研究时 随访结束时t值P值营养正常组营养不良组t值P值138 38 21.99±1.23 21.87±1.09 0.545 0.586 21.94±1.20 18.01±0.72 19.233 0.000 0.342 18.215 0.733 0.000

2.3 洼田吞咽能力评定法和VFSS对脑卒中患者营养风险的预测价值

洼田吞咽能力评定法和VFSS对脑卒中患者营养风险预测的敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值见表2。洼田吞咽能力评定联合VFSS，若两者中有一项为阳性，则敏感性为92.11%，若两项同时为阳性则灵敏度为55.26%；特异性分别为89.85%和97.10%；准确度分别为90.34%和88.07%；阳性预测值分别为71.43%和84.00%；阴性预测值分别为97.63%和88.74%。

表2 洼田吞咽能力评定法和VFSS对脑卒中患者营养风险的预测价值（%）

3 讨论

脑卒中患者营养风险较高，且一旦发生营养不良将会对病情转归和临床结局造成严重不良影响。此外，脑卒中患者大多合并糖尿病、高血压等基础疾病，身体机能相对于正常健康人群较差，且此类患者吞咽功能和消化系统功能多由于局部脑神经组织损害受到不同程度影响，最终使得脑卒中发生风险升高[7,8]。约22%～65%的存活脑卒中患者存在吞咽功能障碍[9]，部分严重病例甚至无法进食，而需要依靠胃管管饲维持，但部分留置胃管患者也可能导致营养过剩情况[10]。对脑卒中住院患者吞咽障碍给予准确有效评估，参照结果进行营养支持指导，对改善其生活质量具有关键性作用和临床意义。

洼田吞咽能力评定法是目前针对脑卒中患者吞咽功能障碍评定的最为常用的主观性量表之一，由管床医生对患者在食物种类、帮助的人、进食时间和方法等条件下经口进食情况进行评估，以此对吞咽功能障碍程度进行评估，预测营养风险[11]，应用广泛，信度较高。但此种主观性量表的评估结果必然存在一定局限性，致使其灵敏度、特异度和准确度均不够理想[12]。床旁吞咽障碍评估通过VFSS在X光透视下，对患者食用不同性状的含硫酸钡米粉时会厌谷和梨状窝残留、滞留、误吸及环咽肌开放情况进行吞咽障碍评估，可明确观察患者当前进口进食情况，并据此观察结果评估营养不良风险[13,14]。本研究结果中，洼田吞咽能力评定法或VFSS单独预测脑卒中患者的营养风险，其灵敏度分别为71.05%、78.95%，均不够理想，而两者并联评定时敏感性高达92.11%；若将两者串联评定，即两者均发现异常，则特异性高达97.10%，提示两者联合应用可作为预测脑卒中患者营养风险的理想方法。这也提示管床医生的主观评估和VFSS的客观评价联合作用能提高脑卒中患者吞咽功能障碍的评估效能，具有较高的临床价值和现实意义。还可以依据结果制定针对性营养干预和支持对策，包括胃管管饲、鼻饲或其它营养支持方式、剂量、频次等。对于轻度或中度吞咽功能障碍者，可给予科学合理的营养指导，避免膳食不合理增加营养风险。对于吞咽功能良好者，也应当给予适当饮食指导，避免家属“养病”模式或心理给予患者过量营养物质造成营养过剩。

综上所述，洼田吞咽能力评定法联合VFSS评估脑卒中患者营养风险具有较高的临床预测价值，管床医生可依据评估结果给予患者营养支持指导，以免造成营养过剩或营养不良，影响病情转归或恢复进程。

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（本文编辑：唐颖馨）

Predictive Value of Kubota Swallowing Ability Evaluation Method Combined with Video Fluo-roscopy Swallowing Study on Malnutritional Risk of Stroke Patients

LI Linga,YU Gen-zhenb.a.
Department of Neurology,b.Department of pediatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To investigate the predictive value of Kubota swallowing ability evaluation(KSAE) combined with video fluoroscopy swallowing study(VFSS)on malnutrition risk of stroke patients.Methods: The clinical data of 176 patients with stroke were collected and retrospectively studied.The risk of malnutrition was assessed by both KSAE and VFSS.All the cases have been followed up for one month.The nutrition situation of the cases were traced.The predictive value in risk for malnutrition by KSAE,VFSS,and KSAE combined with VFSS was analyzed.Result:There were 42 cases with malnutrition risk assessed by KSAE and 41 cases by VFSS.During one month follow-up,there were 38 cases who underwent malnutrition.The predictive sensitivity of KSAE combined with VFSS in parallel and in series were 92.11%and 55.26%.The predictive specificity were 89.85%and 97.10%.The predictive accuracy were 90.34%and 88.07%.The positive predictive value were 71.43%and 84.00%,and the negative predictive value were 97.63%and 88.74%.Conclusion:KSAE combined with VFSS has a high predictive value in assessing malnutrition risk in stroke patients.

Kubota swallowing ability evaluation;video fluoroscopy swallowing study;risk of malnutrition; stroke

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.009

华中科技大学同济医学院附属同济医院a.神经内科，b.儿科武汉 430030

国家重点专科建设项目资助（No.201112）2013年自主创新基金（No.01_18_540067）

2016-12-27

余艮珍757352754@qq.com