发泡实验阳性病人事件相关电位的临床观察

杨 敏，闫 丽，梁晓慧，吴雅丽，宋永斌



发泡实验阳性病人事件相关电位的临床观察

杨 敏1，闫 丽2，梁晓慧2，吴雅丽2，宋永斌2

目的 观察经颅多普勒超声(TCD)发泡实验阳性病人事件相关电位(P300)的变化特点。方法 采用病例对照研究，连续选取本研究中心35例发泡实验阳性和40例发泡实验阴性正常对照者参与此项研究。所有参与者均进行基本信息采集及事件相关电位检查，比较病例组与对照组P300波幅及潜伏期的差异及心脏右向左分流量大小对P300的影响。结果 两组P300波幅比较，病例组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；两组P300潜伏期比较，病例组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。心脏右向左分流量与P300潜伏期存在正相关关系，阳性病人分流量越大，P300潜伏期延长越明显(P<0.05)。病例组与正常对照组比较，合并偏头痛人数比例差异有统计学意义(P<0.05)。结论 发泡实验阳性病人认知功能受到一定影响，且影响程度与分流量大小有关；心脏右向左分流可能与偏头痛病人认知损害的发生有关。

先天性心脏病；心脏右向左分流；经颅多普勒超声；发泡实验；事件相关电位

心脏右向左分流(Right-to-Left Shunts，RLS)是在先天性心血管疾病中左右两侧血液循环途径之间异常的通道，常见的原因为卵圆孔未闭(PFO)[1]。经颅多普勒超声(TCD)发泡实验是近年来兴起的一项检测心脏右向左分流的非侵入性方法，因其创伤小、敏感度高，在临床中广泛使用。长期认为RLS一般对心脏的血流动力学无明显影响，不引起病人临床症状，因而认为“无关紧要”。近年来研究已有充分证据表明RLS与偏头痛和隐源性卒中密切相关[2-6]，而RLS对认知功能的影响目前国内外鲜有此类研究报道，本研究旨在观察经颅多普勒超声发泡实验阳性病人事件相关电位的变化特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2015年10月—2016年6月在新疆军区总医院经发泡实验检查，阳性者35例(其中少量分流者13例；中量分流者15例；大量分流者7例)，阴性40例。排除标准：①肺功能严重受损或不能配合进行Valsava动作者；②TCD探头在双侧颞窗均未能探及大脑中动脉血流信号；③既往或现患有神经和精神疾病、脑血管意外、腔隙性梗死、CO中毒、癫痫和精神分裂症等；④近期使用影响脑功能的药物：如阿片类止痛剂、抗焦虑和抗抑郁药物，药物或乙醇依赖；⑤有严重失语、失用、肢体活动障碍、视听障碍等妨碍评估正常进行的躯体功能缺陷；⑥怀疑或已确诊的恶性肿瘤、全身系统自身免疫性疾病或结缔组织病。所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD发泡实验检查 应用德国DWLMulti-DopX4型TCD检测仪，由专业医生进行检查，使用2支10 mL注射器，1支装9 mL 0.9%NaCl注射液，1支抽吸1 mL空气，通过三通管将2支注射器相连，将三通管的一端连接静脉通路暂时关闭，然后将两支注射器来回推注20次～30次，使空气与生理盐水充分震荡均匀，形成微泡，最后将微泡与生理盐水的混合体存于1支注射器内，即为对比剂。之后迅速打开静脉通路开关，将充分混合的对比剂经肘静脉弹丸注射(2 s～3 s内)，同时观察多普勒频谱的信号变化。若存在心内分流，则会在多普勒频谱上出现短暂性高强度信号或称为栓子信号。注射后10 s内在任意一侧大脑中动脉记录到1个以上典型的栓子信号记为阳性，10 s后出现栓子或始终未出现栓子信号记为阴性。一般每个病人推注激活的对比剂3次，第1次是在病人平静呼吸下进行，后两次在推注对比剂5 s后让病人行Valsava动作。若第1次检查出现大量分流，则不再进行Valsalva动作时的检测。两次注射对比剂的时间间隔应在5 min以上。产生的检子信号判断：持续时间<300 ms；高信号：信号比背景信号强度23 dB高；伴有尖锐的哨音或似鸟鸣声。以任何一个窗口所观察到的栓子信号数量为根据，将分流分为3类：正常(无栓子信号检测到)，即认为TCD检查诊断不存在RLS；小量分流(<10个微栓子信号)；中量分流(10个～25个微栓子信号)；大量分流(>25个微栓子信号呈雨帘状，无独立的微栓子)。出现1个以上的微栓子信号，即为发泡实验阳性，认为病人存在RLS。

1.2.2 事件相关电位(P300)检查 使用美国尼高力Viking Quest肌电诱发电位仪，极安装按国际10/20系统标准放置，记录电极为Cz，前额(FPz)接地，参考电极置于两耳垂。刺激采用纯音“Oddball” 诱发模式，音强90 db，靶刺激发声频率为2 kHz，随机出现，占20%；非靶刺激发声频率为1 kHz，占80%。靶刺激叠加30次，要求受试者分辨随机出现的高音调短音(靶刺激)，并计数靶刺激出现的次数。 每位受试者需重复检测2次以上，数据结果取平均值。测量受试者受到靶刺激后出得到的P300潜伏期和波幅。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较 病例组与正常对照组在性别、年龄、受教育年限、糖尿病史、高脂血症史、高同型半胱氨酸血症史、高血压史比例，差异无统计学意义(P>0.05)。病例组35例病人中，根据《2013年国际头痛新分类和诊断标准》诊断为偏头痛病人23例(65.7%)，先兆偏头痛15例(65.2%)；阴性对照组，40例仅11例(27.5%)诊断为偏头痛，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 两组病人P300评估结果比较 两组P300波幅比较，病例组(10.69±1.21)μV与对照组(11.02±0.95)μV差异无统计学意义(P>0.05)；两组P300潜伏期比较，病例组(347.12±19.98)ms与对照组(318.92±26.37)ms差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别nP300潜伏期(ms)P300波幅(μV)病例组35347.12±19.9810.69±1.21对照组40318.92±23.3711.02±0.95P0.0020.074

2.3 病例组分流量大小与P300相关性分析 分流量大小与P300波幅之间不存在相关性(P>0.05)；分流量大小与P300潜伏期存在正相关关系，分流量越大，P300潜伏期延长越明显(P<0.05)。详见表3。

表3 病例组分流量大小与P300相关性分析

3 讨 论

右向左分流是先天性心血管疾病发生时左右心系统间血液循环的异常途径，近年来研究逐步证实RLS与脑梗死、偏头痛有关[2-4]。本研究发现RLS与偏头痛，尤其是先兆性偏头痛存在一定联系，与Dalla等[5]和Schwerzmann等[6]研究结果一致，但其发病机制尚不明确，目前存在较多争议[7]。

事件相关电位也称为内源性事件相关电位，是机体对外界或环境刺激的心理反应，它是当人对某客体进行认知加工(如注意、记忆、思维)时，通过平均叠加技术从头颅表面记录到的大脑电位。反映大脑皮层认知功能状况，亦即探讨大脑思维的轨迹。狭义的事件相关电位P300检测是了解大脑认知功能的一种理想的客观方法。P300波潜伏期代表大脑对外界刺激进行分析、编码、识别速度，波幅则代表大脑信息加工时动员有效资源的程度。P300潜伏期延长可作为临床预测早期认知功能减退的依据[8]。

本研究结果显示，发泡实验阳性病人的事件相关电位波幅变化较正常对照组差异无统计学意义，潜伏期较正常者延长，提示心脏右向左分流可能为认知功能减退的危险因素。表明右向左分流流量大小与P300变化的关系，显示分流量与P300潜伏期之间存在正相关关系，分流量越大，P300潜伏期延长越明显。可能的机制如下：由于RLS存在，来自右心的微栓子未通过肺的过滤直接进入体循环到达脑循环，诱导脑内多发微小腔隙性梗死灶，导致脑组织低灌注，神经细胞兴奋性下降，进而脑组织新陈代谢下降引起思维缓慢[9]，特别是颞叶、海马、边缘叶脑组织长期缺血、缺氧，神经细胞发生退行性病变及神经纤维脱髓鞘变，逐渐出现认知功能损害，脑动脉系统的微栓子可通过诱发脑部的炎症反应来引起脑损伤及认知功能障碍；既往有研究表明[10]，脑损伤后5-羟色胺(5-HT)水平升高，5-HT对产生和调节P300电位具有重要作用，正常情况下，血管活性物质均可经肺过滤和解毒，心脏右向左分流的存在使其跳过肺循环直接进入体循环，影响认知电位的改变；由于RLS存在，使右心系统内未经过肺循环氧合血液直接进入体循环，血液中的含氧量下降，长此以往，造成机体慢性间歇性缺氧，当脑组织缺氧时会对认知功能造成损害[11-13]。

综上所述，发泡实验阳性病人认知功能受到一定的影响，且认知功能损害的程度与分流量大小之间有着正相关性，分流量越大，认知功能损害越严重，但其机制有待于进一步探究。轻度认知功能障碍病人尚存在一定的可逆性，因此对发泡实验阳性病人进行有效的防控至治疗，有助于预防认知障碍的发展。

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(本文编辑薛妮)

1.石河子大学医学院(新疆石河子 832000)；2.新疆军区总医院

宋永斌，E-mail：13579901985@163.com

信息：杨敏，闫丽，梁晓慧，等.发泡实验阳性病人事件相关电位的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(14)：1763-1765.

R543 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.026

1672-1349(2017)14-1763-03

2016-09-28)