双腔负压吸引法清除透析患者中心静脉置管内血栓的应用

郭成洪 重庆市渝北区人民医院内五科 （重庆 401120）

双腔负压吸引法清除透析患者中心静脉置管内血栓的应用

郭成洪 重庆市渝北区人民医院内五科 （重庆 401120）

目的：探讨维持性血液透析中心静脉留置导管患者应用双腔负压吸引能否将透析导管静脉腔内的不牢固血栓清除至体。方法：采用自身前后对照研究方法，将8例维持性血液透析的长期留置导管患者前后各两个月两种上机方法进行对照评价，前两月为对照组（8例，180例次），后两月为实验组（8例，158例次，因中途有1例患者死亡，所以少22例次）。对照组采用单腔负压吸引法上机，利用血泵从透析导管的动脉管腔引出血液；实验组采用双腔负压吸引法上机，于上机前先利用透析机血泵从透析导管的静脉管腔引出血液，然后再将血液回路管的动脉端换至透析导管动脉端进行透析，实现对透析导管的动、静脉双腔均进行负压吸引。结果：实验组血栓清除率为4.43%，比对照组（2.22%）高2.21倍；两组透析器凝血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：双腔负压吸引法对透析导管内不牢固血栓的清除效果优于单腔负压吸引法，同时并不增加透析器的凝血。

维持性血液透析 中心静脉导管 双腔负压吸引 血栓

中心静脉留置导管（CTV）是近年来血液净化中建立通路的一项常用技术，带Cuff的中心静脉导管可在颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等多个部位留置，是自体动静脉内瘘及移植血管内瘘无法建立患者的长期血管通路[1]。据DOPPs 4研究报道，美国血液透析患者中约25%患者使用长期留置导管作为透析通路[2]。但导管长期放置会增加并发症的发生，血液透析留置导管最常见的并发症就是血栓形成[3]。因为按照2010版中国血液净化SOP的操作方法只对透析导管的动脉腔进行负压吸引，而透析导管静脉端仅抽出2 ml血性液体即可上机，静脉管腔内的血栓有可能并未完全清除，在回流血液的冲击下极易被冲进入血液循环，导致肺栓塞。因此，本研究对常规的上机操作做了简单的改变，于上机前先利用透析机血泵从透析导管的静脉管腔引出血液，然后再将血液回路管的动脉端换至透析导管动脉端进行透析，实现对透析导管的动、静脉双腔均进行负压吸引，达到清除导管静脉腔内血栓的目的，降低肺栓塞的风险，方法与结果报告如下。

表1. 两组上机时和下机后血栓清除情况 (n，%)

表2. 两组透析器凝血程度比较 (n，%)

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年8月～2015年11月在本院行维持性血液透析中心静脉留置导管患8例。纳入标准：长期留置导管患者，具有良好的依从性，规律透析，2～3次/周；无严重的心脑血管并发症、感染及血液高凝状态。贝尔克透析器－BLS514，均采用碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度140 mmol/L，透析液流速500 mL/min，透析液温度36.5～37°C，血流量220～260 mL/min，每次治疗时间4.0h，每周2～3次。所有患者采用相同方法的管路、透析器预冲（1500ml生理盐水预冲），下机后均采用500mL生理盐水回血，相同浓度的肝素钠（4150U/mL)封管。根据自身对照法将患者分为对照组（8例，180例次）和实验组（8例，158例次，因中途有1例患者死亡，所以少22例次）。男2例，女6例，年龄46～76岁，平均62岁，留置导管6～42个月。两组患者均为同一组患者，每个患者透析时间均固定，为周一三五上午或周二四六上午。

1.2 方法

1.2.1 干预方法。对照组按常规操作采用单腔负压吸引法：①血液回路管及透析器用生理盐水预冲后备用；②患者准备就绪；③上机。按照2010版中国血液净化SOP在严格无菌操作下分别消毒动静脉导管及导管夹子后取下两端肝素帽，再分别消毒导管接头，用5mL注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动静脉管各2ml左右；④透析结束用300ml生理盐水回血，肝素液（4150U/mL）封管；⑤观察透析器入口端有无血栓残留，详细记录。实验组采用双腔负压吸引法，操作步骤第①、②步与对照组相同，③在严格无菌操作下分别消毒导管及导管夹子后取下透析导管动、静脉端肝素帽，再分别消毒导管接头，用5mL注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动静脉管各2ml左右。在确认透析导管双腔均通畅后，先把血液回路管动脉端与透析导管的静脉端相连，确定连接紧密后启动血泵，以100mL/min速度将血液引出至静脉壶，在此过程中，注意观察是否有血栓引出。当血液即将到达静脉壶时停止血泵，将血液回路管的动脉端从透析导管的静脉端取下与其动脉端相连，然后立即从透析导管的静脉端注入首剂量肝素，启动血泵，血液流至静脉壶以下静脉管路时，将血液回路管的静脉端与透析导管的静脉端相连，开始透析。

1.2.2 评价方法。①每次透析开始时观察透析导管内血栓清除情况：具体由操作人员在上机引血时注意观察引血前端有无血栓随血液引出，下机后仔细观察有无血栓残留于透析器入口端，如有血栓引出或有血栓残留为清除有效；②下机时观察透析器的凝血程度。透析器凝血按0～III级标准划分：0级，透析器无凝血；I级，回血后残留血液占透析器面积约三分之一；Ⅱ级，回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞；III级，回血后整个透析器全部被残留血液阻塞。

1.3 统计学方法

所获数据输入SPSS19.0软件，采用统计描述和秩和检验，检验水准为0.05。

2.结果

2.1 两组上机时和下机后血栓清除情况见表1。

2.2 两组透析器凝血程度比较

见表2。

3.讨论

留置导管因使用时间长，患者高凝状态，抗凝剂的使用量不足、封管时肝素用量不足或封管操作时致管腔呈负压状、或有部分空气进入或管路扭曲等原因易引起血栓形成[4]。若透析导管内的血栓脱落，随着血液循环进入肺循环可致肺栓塞。肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型[5]。国外肺栓塞的发病率很高，仅美国每年的发病率即可达60万。其中约1/10在1小时内死亡，余下的仍有1/3死亡，占人口死因第3位[6]。本次研究结果表明：动静脉透析导管内均有可能有不牢固血栓形成。但是按照2010版中国血液净化SOP操作上机时直接从透析导管动脉腔引血，静脉腔直接连接回路管，使得透析时导管静脉腔内的不牢固血栓在回流血液的有力冲击下极有可能脱落被冲进入血液循环导致各种栓塞。如果我们用空针从导管静脉腔多抽些血出来以达到清除血栓的效果，那么抽出来的血怎么办，如果丢弃则浪费患者血液，并且空针抽吸力量达不到血泵抽吸的力量，那么清除不牢固血栓效果肯定比血泵差。

本研究结果表明实验组可将透析导管静脉腔内的不牢固血栓清除至体外，双腔负压吸引法对导管内不牢固血栓的清除率较单腔负压吸引法高2.21倍，且并不增加透析器的凝血率从而能提高血液透析的安全性，同时本实验组的患者例数还不足，而且缺乏较长期的随访，对于双腔负压吸引法清除透析患者中心静脉置管内血栓的效果，还需长期观察。

[1] 李素娜,刘便,潘丽娟,等.血液透析导管血栓栓形成的处理体会[J].中国实用医药,2011,6(29):234.

[2] 崔琳琳,叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化,2015,14(1):5.

[3] 徐敏,吴婷婷,贾丽丽,等.肝素尿激酶混合液在儿童血液透析深静脉留置导管中的应用[J].中国血液净化,2014,13(5):409.

[4] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2010:58.

[5] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版,北京:人民卫生出版社,2013:99.

[6] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版,北京:人民卫生出版社,2009:1859.

Application of Double Cavity Pressure Suction in Eliminating Thrombus in the Central Venous Duct in Hemodialysis Patient

GUO Cheng-hong Department of Medicine, People’s Hospital of YuBei District (Chongqing 401120)

Objective: To investigate the application of double cavity pressure suction in eliminating thrombus in the central venous duct in hemodialysis patient. Methods: Auto case-control study was used in this experiment; 8 cases of patients with long-term indwelling catheter maintenance hemodialysis were selected. And in the frst two months after experiment began (8cases, 180 case-times) it was observed as control group; in the second two months after experiment began (8cases, 158 case-times, for one case was dead in the midway, so 22 case-times was missed) it was observed as observation group; the looming method was compared between two groups. The conventional operation method was used in control group; the single cavity pressure suction method was used in hemodialysis machine utilization; the blood pump was used in vacuum aspiration of cavumateriae of dialysis catheter. The double cavity pressure suction method was used in hemodialysis machine utilization in observation group, on the basis of in the control group, the blood pump was used in veinaspiration of cavumateriae of dialysis catheter too. Results: The clearance rate that in control group (4.43% vs. 2.22%); the condition of dialyser coagulation had no signifcantly difference between two groups (P＞0.05). Conclusion: Comparing with single cavity pressure suction method, double cavity pressure suction method has better effect in eliminating thrombus and has no risk in increasing dialyser coagulation.

maintenance hemodialysis, central venous catheter, double cavity pressure suction, thrombus

1006-6586(2017)12-0001-02

R459.5

A

2017-05-05