言语听觉反馈训练治疗脑卒中后认知功能障碍效果观察

孙金菊，陈长香，李淑杏，李丹(华北理工大学，河北唐山063210)



·临床研究·

言语听觉反馈训练治疗脑卒中后认知功能障碍效果观察

孙金菊，陈长香，李淑杏，李丹
(华北理工大学，河北唐山063210)

目的 观察言语听觉反馈训练治疗脑卒中后认知功能障碍的效果。方法 将80例脑卒中后认知功能障碍患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组采取常规康复治疗，观察组在对照组的基础上加用Forbrain言语听觉反馈训练，20 min/次，5次/周，共10周。治疗前及治疗10周后，采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA-Ⅱ)评定患者的认知功能。结果 两组干预前MoCA、LOTCA-Ⅱ各单项评分及总分均无统计学差异(P均>0.05)。干预后观察组MoCA总标准分、注意与集中、视结构技能、语言、抽象思维、记忆、定向力评分均较对照组提高，观察组LOTCA-Ⅱ总分、视知觉、视运动组织、思维操作、注意力及专注力评分较对照组提高(P均<0.05)。结论 言语听觉反馈训练可改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能。

脑卒中；认知功能障碍；言语听觉反馈训练；康复治疗

脑卒中可引起不同程度的神经损伤，具有高致死率和高残疾率的特点，是导致患者残疾和认知损伤的重要原因[1，2]。有报道指出，75%的脑卒中患者存在不同程度的认知功能障碍[3]，不仅影响患者的生活质量、自主活动和工作能力，同时增加了患者的再入院率和病死率[4]。因此,积极改善卒中后患者的认知功能是临床研究的热点。目前，国内外专家学者主要采取体感互助游戏、视觉训练、虚拟现实技术、感觉统合训练等方法来改善卒中后患者的认知功能。Forbrain言语听觉反馈训练系统是基于认知神经科学研究设计，是集视觉训练、听觉训练、语言训练为一体的感觉统合训练，具有操作简单、方便安全的特点。2015年6月～2016年6月，我们对脑卒中患者进行言语听觉反馈训练干预，观察其改善认知功能的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[5]，经CT或MRI检查确诊；②病程>1个月，生命体征平稳，意识清楚；③影像学检查未见中度以上的脑萎缩或脑白质疏松，无视野缺损与视空间忽略；④蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<26分，定为认知功能缺陷。排除标准：①有精神疾病史或智力障碍；②严重心、肝、肾功能不全及有恶性肿瘤或其他严重躯体疾病不能进行康复训练者；③药物滥用、酒精依赖者；④失语症及构音障碍患者。⑤听力障碍患者。选取唐山市工人医院集团康复医院收治的脑卒中患者80例，男56例、女24例，年龄45～74岁。其中脑梗死59例，脑出血21例。左侧偏瘫29例，右侧偏瘫38，双侧瘫13例。将患者随机分成观察组和对照组各40例，观察组男27例、女13例，年龄(58±7)岁，病程(68±25)d，受教育年限(9±3)a；对照组男29例、女11例，年龄(58±6)岁，病程(69±26)d，受教育年限(8±3)a。两组临床资料具有可比性，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组给予常规康复治疗，包括作业疗法(OT)、物理疗法(PT)、药物治疗、针灸等。观察组在常规康复治疗的基础上加用Forbrain言语听觉反馈训练。使用Forbrain训练仪，打开电源开关，当蓝色指示灯亮起时，指导患者正确佩戴训练设备，让患者朗读其感兴趣的故事、散文、小说、杂志、报纸等。朗读时通过患者自身骨传导听到的音量、音色对发音、音量进行调整，以达到最佳使用状态。对不识字或识字有困难者，让其在家属引导下进行有效交流，以达到训练的目的。训练时间20 min/次，5次/周，共10周。

1.3 评价方法 治疗前及治疗10周后，分别应用MoCA和洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA-Ⅱ)评价患者的认知功能。①MoCA[6]包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算、定向力8个认知领域共11个检查项目，总分30分；以26分为分界值，得分≥26分为认知功能正常，<26分为认知功能受损，受教育年限≤12年者在测试结果上加1分。②LOTCA-Ⅱ[7]包括定向力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作6个方面共26个项目，附加项为注意力及专注力;总分115分，注意力及专注力4分，分值越高，认知功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前MoCA及LOTCA-Ⅱ各单项评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组治疗后比较，观察组MoCA总标准分、注意与集中、视结构技能、语言、抽象思维、记忆、定向力评分均较对照组提高(P均<0.05)；治疗后观察组MoCA总标准分、注意与集中、视结构技能、执行功能、语言、抽象思维、记忆、定向力评分较干预前提高，对照组MoCA总标准分、视结构技能、执行功能、语言、抽象思维评分较干预前提高(P均<0.05)。见表1。两组治疗后比较，观察组LOTCA-Ⅱ总分、视知觉、视运动组织、思维操作、注意力及专注力评分较对照组提高(P均<0.05)；治疗后观察组LOTCA-Ⅱ总分、定向力、视知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力评分较干预前提高，对照组LOTCA-Ⅱ总分、定向力、视知觉、动作运用、视运动组织评分较干预前提高(P均<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较(分，

注：与对照组同期比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

表2 两组治疗前后LOTCA-Ⅱ评分比较(分，

注：与对照组同期比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

脑卒中在导致患者感知和适应外界环境的能力减弱的同时，也增加了痴呆的发生率[8]。有报道指出，脑卒中后早期对患者进行认知训练可促进认知功能恢复，促进大脑的重塑及功能重组[9]。Forbrain言语听觉反馈训练[10]是基于人体对声音的处理包括骨传导和气传导两种途径而设计。当人发出声音时，声带会振动。这种振动主要通过骨传导来传输，其次才是通过穿过耳膜的空气传导来传输。言语听觉反馈训练的目的是通过骨传导增强声音传输。通过配备一个高灵敏度麦克风的骨传导头戴式耳机，使患者在朗读时提高其对自身话音的感知程度，进而可以很容易地分析和吸收所发出的信息，达到刺激大脑皮层的额叶和颞叶等部位的作用。当将其安放在太阳穴下方位置而让耳朵不受阻挡时，患者不仅能够在不切断外部干扰声音的情况下专注于自己的话音，而且还能学会高效率地把精力集中在相关声音上，增强患者的注意力。言语听觉反馈训练还配备一个动态滤波器，它可以将环境噪音阻挡在外，增强使用者的声音，让脑部神经系统进行感官锻炼，对大脑皮质产生刺激作用；使患者听到自身具有交替对比度的话音，刺激大脑额叶皮质；加强高频声音的传输，刺激通管运动能力的耳道，进而改善整个前庭系统，最终达到通过听觉反馈和对听觉信息的理解使语言能力更加精确稳定的目的，优化听觉-语言反馈循环[10]。

MoCA由加拿大Nasreddine等[11]学者制定，2007年由王炜等[6]学者将其译成中文版。该量表覆盖的认知领域较全面，测试时间相对较短(约10 min)，可对异常认知功能进行快速筛查，目前主要用于脑卒中患者和老年人认知功能障碍的测评。LOTCA-Ⅱ由张善纲等在2004年译成中文版，具有良好的信效度，是目前较为系统、全面的评定认知功能的量表之一[7]。本研究采用Forbrain言语听觉反馈训练对脑卒中后认知功能障碍患者进行干预，结果显示，观察组MoCA总标准分、注意与集中、视结构技能、语言、抽象思维、记忆、定向力评分均较对照组提高，LOTCA总分、视知觉、视运动组织、思维操作、注意力及专注力评分也较对照组提高。表明言语听觉反馈训练可有效改善脑卒中患者的认知功能。对照组干预后MoCA总标准分、视结构技能、执行功能、语言、抽象思维均较干预前提高，LOTCA总分、定向力、视知觉、动作运用、视运动组织也较干预前提高，表明常规的康复训练及康复护理也可以有效改善患者的认知功能。

Forbrain言语听觉反馈训练改善脑卒中后认知功能的机制可能是：①有报道称颞叶、运动前区、额下回以及初级运动皮质与语言功能相关[12]，言语听觉反馈训练要求患者采用麦克风说话和朗读，增强患者的听觉感知，刺激大脑的相应区域如颞叶、初级运动皮质等，进而激发患者言语和执行功能。同时，通过骨传导及空气传导产生声波振动，使组织、细胞产生和谐共振，产生一种类似细胞按摩的作用，导致脑内和血清中脑源性神经营养因子增高，从而改善认知功能[13]。②注意力是完成认知加工的基础[14]，当患者进行言语听觉反馈训练时，该设备配备的动态滤波器不仅可以将环境噪音阻挡在外，增强使用者的声音，让脑部的神经系统进行感官锻炼，对大脑皮质产生刺激作用，还可以使患者听到自身具有交替对比度的话音，增强患者的注意力。③言语听觉反馈训练要求患者反复朗读，重复性的干预训练，产生反复的良性刺激，可促进神经细胞的修复及提高边缘区域代偿能力，形成新的神经通路，促进大脑的可塑性发展，改善脑卒中患者的认知功能[15，16]。④言语听觉反馈训练将环境噪音阻挡在外，增强患者的声音，让脑部的神经系统进行感官锻炼，还可以使患者听到自身具有交替对比度的话音，对大脑皮质产生刺激作用的同时刺激周边的额叶、顶叶和皮质下与注意相关的区域，改善患者的认知功能。

综上所述，言语听觉反馈训练可有效改善脑卒中患者的认知功能，其操作简单，依从性好，为脑卒中后患者认知功能的康复提供了较好的方法。

[1] Swartz RH, Bayley M, Lanctt KL, et al. Post-stroke depression, obstructive sleep apnea, and cognitive impairment: Rationale for, and barriers to, routine screening[J]. Int J Stroke, 2016,11(5):509-518.

[2] Kalaria RN, Rufus A, Masafumi I. Stroke injury, cognitive impairment and vascular dementia[J]. Biochim Biophys Acta, 2016,1862(5):915-925.

[3] Yang S, Ye H, Huang J, et al. The synergistic effect of acupuncture and computer based cognitive training on post-stroke cognitive dysfunction: a study protocol for a randomized controlled trial of 2×2 factorial design[J]. BMC Complement Altern Med, 2014,14(1):290.

[4] Jokinen H, Melkas S, Ylikoski R, et al. Post-stroke cognitive impairment is common even after successful clinical recovery[J]. Eur J Neurol, 2015,22(9):1288-1294.

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[6] 王炜,王鲁宁.“蒙特利尔认知评估量表”在轻度认知损伤患者筛查中的应用[J].中华内科杂志,2007,46(5):414-416.

[7] 巩尊科,陈伟,韩良,等.洛文斯顿作业疗法认知评定量表在脑卒中认知评定中的临床应用[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(9):661-664.

[8] Mohd Zulkifly MF, Ghazali SE, Che DN, et al. The influence of demographic, clinical, psychological and functional determinants on post-stroke cognitive impairment at Day Care Stroke Center, Malaysia[J]. Malays J Med Sci, 2016,23(2):53-64.

[9] Rohling ML, Faust ME, Beverly B, et al. Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al′s (2000, 2005) systematic reviews[J]. Neuropsychology, 2009,23(1):20-39.

[10] Loucks TM, Ofori E, Grindrod CM, et al. Auditory motor integration in oral and manual effectors[J]. J Mot Behav, 2010,42(4):233-239.

[11] Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The ontreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc, 2005,53(4):695-699.

[12] Schlaug G, Marchina S, Norton A. Evidence for plasticity in white-matter tracts of patients with chronic broca′s aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy[J]. Ann N Y Acad Sci, 2009,1169(1):385-394.

[13] 王鑫,孙彩花,施伟,等.音乐疗法对卒中后认知障碍的临床疗效[J].实用临床医药杂志,2014,18(19):10-13.

[14] 杜晓霞,冯洪,何俊利,等.注意力训练对脑卒中后认知障碍的康复疗效[J].中国康复理论与实践,2011,17(3):212-214.

[15] 许凤娟,黄丽虹,倪朝民,等.计算机辅助认知训练对脑卒中患者认知功能的影响[J].安徽医药,2015，19(8):1519-1520.

[16] 毛晓红,魏秀红.听觉统合训练对轻度认知功能障碍老人认知能力的影响[J].中华护理杂志,2012,47(3):219-221.

河北省科技厅科技支撑项目(13277748D)。

陈长香(E-mail: hxlccx@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.013

R743.3

B

1002-266X(2017)26-0044-03

2017-03-16)