纵隔原发性精原细胞瘤二例并国内三十年临床病例资料文献复习

张龙举，刘晓丽，蒲盛蓝，梁 毅



·临床诊疗提示·

纵隔原发性精原细胞瘤二例并国内三十年临床病例资料文献复习

张龙举1*，刘晓丽2，蒲盛蓝1，梁 毅3

目的 分析纵隔原发性精原细胞瘤的临床特点、影像学表现及病理表现、治疗及转归等，以期为临床提供参考，提高医生对该病的认识。方法 系统查阅“CNKI、维普网、万方数据知识服务平台”数据库，以“纵隔精原细胞瘤”为关键词对1979年1月—2016年7月发表的中文文献进行检索,通过去重，删除资料不完整等文献后，共纳入资料完整文献59篇，共75例患者，加上本文报道的2例共77例患者。分析其临床表现、确诊方式、影像学表现、病理表现、治疗及预后等资料。结果 77例患者主要为男性(96.1%，74/77),最常见临床症状是胸痛(37.7%，29/77)，其次为胸闷(31.2%，24/77)；主要的确诊方式是开胸探查术+术后病理检查(80.5%，62/77)；影像学表现为纵隔不规则团块影，密度不均匀；增强扫描大部分不均匀强化；病灶位置主要位于前纵隔。病理表现为大部分病灶呈分叶状肿物；光镜下可见成团分布的圆形细胞,瘤细胞呈弥漫片状生长,异形性明显。最常用治疗方法是手术结合放化疗，早期疗效较好，总治愈率为82.4%，总有效率为90.2%,病死率为9.8%，患者死亡的主要原因为全身多处转移。结论 纵隔原发性精原细胞瘤临床少见，多见于青年男性，好发于前纵隔，对放化疗敏感，治疗可手术联合放化疗，早期预后良好，多可治愈。

精原细胞瘤；纵隔肿瘤；病例报告

张龙举，刘晓丽，蒲盛蓝，等.纵隔原发性精原细胞瘤二例并国内三十年临床病例资料文献复习[J].中国全科医学，2017，20(24):3047-3050.[www.chinagp.net]

ZHANG L J，LIU X L，PU S L,et al.Mediastinal primary seminoma:2 cases report and literature review of clinical data and pathological features in 30 years[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3047-3050.

精原细胞瘤是一种低度恶性的生殖细胞肿瘤，好发于睾丸[1]，而原发于纵隔的精原细胞瘤临床十分罕见，其最早于1951年由FRIEMEN进行初步描述[2]，好发于青少年男性，极易误诊误治。本文收集确诊为纵隔原发性精原细胞瘤的2例患者的临床资料，并系统检索国内30年文献，分析纵隔原发性精原细胞瘤患者的临床表现、确诊方式、影像学表现、病理表现、治疗及转归等，以期为临床提供参考，提高临床医生对该病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例简价 患者1，男性，33岁，因“胸痛2月余”于2013-12-20入院。无特殊既往史、个人史、家族史。入院体检：体温37 ℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压144/88 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。意识清晰，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，余查体无异常。胸部CT平扫+增强示前纵隔中部左侧近主肺动脉旁可见一类圆形高密度团块影，边界清楚，密度均匀，大小7.5 cm×5.7 cm×5.5 cm，增强后均匀强化；双肺肺纹理规整，心包腔稍增宽，内见少量水样密度影，肺门纵隔未见淋巴结肿大，胸膜腔无积液(见图1)。诊断：前纵隔中部肿物，考虑胸腺瘤可能性大，右肺上叶前段陈旧性病灶，少量心包积液。入院后行开胸探查术，术中探查见左前上纵隔有一7 cm×5 cm×5 cm大小肿物，质硬，边界不清，包膜不完整，侵犯心包及左心房心肌组织，与周围胸腺组织、左侧胸壁胸膜粘连紧密，肺胸膜有粘连。由于肿物与周围组织粘连紧密，无明显包膜，将粘连的部分胸腺、周围脂肪组织、左侧部分壁胸膜连同部分肿物一并切除。因肿物已侵犯心包，打开心包见肿物侵犯左心房心肌组织，无法完整切除，遂将部分肿物切除。术后病理检查：前纵隔原发性精原细胞瘤；免疫

本文创新点：

本文在国内首次通过系统检索相关文献数据库，全面总结我国近30年来纵隔原发性精原细胞瘤的临床表现、确诊方式、影像学表现、病理表现、治疗及预后相关情况，对提高广大临床医生对该类疾病的认识有着积极的借鉴意义。

组化：角蛋白(CK)(-),波形蛋白(Vim)(-),胎盘碱性磷酸酶(PLAP)(±),CD117(-),CD20(-),CD3(-)，以上表型支持诊断，Ki-67显示瘤细胞增殖指数60%。

患者2，男性，22岁，因“反复咳嗽2个月，发现纵隔肿物2个月”于2012-07-19入院。查体：体温36.6 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压92/60 mm Hg。意识清晰，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，余查体无异常。胸部CT平扫+增强:左前上、中纵隔可见一高密度团块影，边界清楚，边缘分叶，大小11.4 cm×12.4 cm×12.5 cm,内部可见不规则斑片状稍低密度灶，增强扫描均匀轻度强化，纵隔血管与肿物分界不清(见图2)。入院后行开胸探查术，术中见纵隔肿物位于前中上纵隔，大小10.0 cm×15.0 cm×8.0 cm，表面不光滑，边界不清楚，质中，切面呈鱼肉状，与右侧纵隔胸膜、心包粘连，浸润，肿物与上腔静脉、左头臂静脉、头臂干、右颈总动脉、右锁骨下动脉固定，难以分离。左上肺与胸壁有粘连，双侧胸腔无积液。肿物侵及两侧纵隔胸膜及左上肺部分组织，决定行肿物大部分及少量左上肺组织切除，术后综合治疗。术后病理检查：纵隔原发性精原细胞瘤；免疫组化：CK20(-)，CK7(-)，PLAP(+)，CD3(-)，CD20(-)，CD5(-)，CD10(+)。

注：A为胸部X线(正位)，B为胸部CT纵隔窗平扫，C为胸部CT纵隔窗增强扫描

图1 患者1胸部影像学表现

Figure 1 The chest imaging fingings of patient one

注：A为胸部X线(正位)，B为胸部CT纵隔窗平扫，C为胸部CT纵隔窗增强扫描

图2 患者2胸部影像学表现

Figure 2 The chest imaging fingings of patient two

1.2 文献复习 系统查阅“CNKI、维普网、万方数据知识服务平台”数据库，以“纵隔精原细胞瘤”为关键词对 1979年1月—2016年7月发表的中文文献进行检索,通过去重，删除资料不完整等文献后，共纳入资料完整文献59篇[3-61]，共75例患者，加上本文报道的2例共77例患者。

2 结果

2.1 一般资料 77例患者中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，男女比例为18.5∶1；发病年龄5～65岁，平均发病年龄(30.5±14.1)岁；病程1周～3年，中位病程1.5年；从发病地域看，报道范围涉及全国22个省市，报道最多的前3位为山东省(16例)、四川省(9例)和上海市(8例)。

2.2 临床表现 最常见临床症状是胸痛(37.7%，29/77)，其次为胸闷(31.2%，24/77)，再次为咳嗽(28.6%，22/77，以干咳为主)，有11例(14.3%，11/77)无明显临床症状，通过影像学检查发现纵隔占位(见表1)。

2.3 确诊方式 患者主要的确诊方式是开胸探查术+术后病理检查(80.5%，62/77),其次为经皮穿刺活检(13.0%，10/77，见表2)，提示该病术前诊断困难。

表1 77例患者的临床表现

表2 77例患者确诊方式

2.4 影像学表现 患者均行胸部影像学(包括胸部CT和胸部X线)检查，病灶主要表现为纵隔不规则团块影，密度不均匀，增强扫描大部分不均匀强化，病灶主要位于前纵隔(79.2%，61/77),其次为中纵隔(16.9%，13/77),后纵隔最少(3.9%，3/77)。

2.5 病理表现 (1)大体表现：大部分病灶呈分叶状肿物，切面呈实性、灰白色、质脆，可见斑点钙化及液化坏死区。(2)光镜下：可见成团分布的圆形细胞,部分胞质透亮,可见核仁,周围散在淋巴细胞浸润。瘤细胞呈弥漫片状生长,胶原纤维条索将瘤细胞分隔成巢状,伴灶性淋巴细胞浸润。瘤细胞异形性明显,核呈空泡状,可见核仁,核分裂象易见。(3)免疫组化：58例患者有免疫组化资料，其中最常见为PLAP(70.7%，41/58)(+),其次为圆形细胞CD117(36.4%,21/58)(+)(见表3)。

2.6 治疗及预后 77例患者共有51例有详细治疗及随访记录资料，主要治疗方法见表4，常用治疗方法为手术+放疗，总治愈率为82.4%，总有效率(治愈率+好转率)为90.2%，病死率为9.8%，5例患者死亡的主要原因为全身多处转移，主要转移部位为骨骼、胸膜和颅内。

表3 58例患者免疫组化阳性指标

注：PLAP=胎盘碱性磷酸酶，Vim=波形蛋白，CK=角蛋白，C-Kit=原癌基因蛋白C-Kit

表4 51例患者治疗及转归〔n(%)〕

Table 4 The curative effect and prognosis of different ways of treatment for 51 cases

治疗方式例数治愈率好转率病死率总有效率手术+放疗1210(834)1(83)1(83)11(917)手术+放疗+化疗109(900)01(100)9(900)单纯手术109(900)01(100)9(900)姑息化疗64(666)1(167)1(167)5(833)放疗+化疗54(800)1(200)05(1000)姑息放疗54(800)01(200)4(800)手术+化疗32(667)1(323)03(1000)合计5142(824)4(78)5(98)46(902)

3 讨论

纵隔原发性精原细胞瘤临床较罕见，相关报道不多，占所有纵隔肿瘤的1%～5%，是纵隔肿瘤中的罕见病，好发于青年男性,多位于前纵隔[62]。生殖细胞肿瘤主要来源于性腺或由性腺转移而来，而原发于性腺外的生殖细胞肿瘤的起源目前仍有争议，目前普遍接受的理论是错位的性腺外原始生殖细胞在机体遭到致瘤因素侵袭时，进一步分化形成生殖细胞肿瘤[63]。诊断前必须排除起源于睾丸等处的原发性精原细胞瘤的转移瘤。因该病属纵隔肿瘤中罕见病类型，临床容易误诊，为提高临床医生认识水平，本文结合国内30年来的文献对该病进行总结。本研究共纳入77例患者进行总结分析，其中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，和文献报道主要以男性发病一致，平均发病年龄(30.5±14.1)岁，符合文献报道的以中青年为主，且均原发于纵隔[64]。

因本病相对罕见，我国目前还缺少流行病学相关资料，本文分析近30年国内报道的77例患者，从发病地域看，报道范围涉及全国22个省市，报道最多的前3位为山东省(16例)，四川省(9例)和上海市(8例)，其他地区均为零星散在病例报道，可能因为疾病罕见，具体发病的流行区域和趋势还需总结。

本病多数患者以肿物压迫周围结构产生的局部症状为首发。最常见临床症状是胸痛(37.7%，29/77)，其次为胸闷(31.2%，24/77)，再次为咳嗽(28.6%，22/77，以干咳为主)，其中有11例(14.3%，11/77)无明显临床症状，通过影像学检查发现纵隔占位。提示纵隔原发性精原细胞瘤早期因为无明显呼吸道症状，难以被发现，诊断困难。

胸部影像学检查(主要是胸部CT)是发现纵隔原发性精原细胞瘤的主要检查方法。前纵隔实性肿物是主要的影像学表现，多呈分叶状，密度均匀，一般无明显坏死、钙化及脂肪密度，边缘常不规则，与邻近结构间脂肪层分界不清，少数有包膜者边界亦可较清楚，常侵及邻近血管、胸膜及心包等结构、CT增强扫描可见肿物呈均匀或不均匀强化。部分病例可见上腔静脉阻塞综合征，纵隔、肺门淋巴结肿大，可有胸膜和血行种植转移。因CT表现常无特异性，常难以与纵隔其他肿瘤如胸腺瘤鉴别[65]。纵隔精原细胞瘤主要好发于前纵隔，本组77例患者病灶位置以前纵隔为主(79.2%，61/77),其次为中纵隔(16.9%，13/77),后纵隔最少(3.9%，3/77)。提示临床在诊断前纵隔肿瘤时应特别注意精原细胞瘤可能，尤其是青年男性。

发生于纵隔的精原细胞瘤由于位置较深，且早期症状不明显，故术前诊断相对困难，因为诊断标准为病理结果，但常规穿刺活检困难，大部分患者是通过开胸探查术+术后病理证实诊断，这是患者主要的确诊方式，本组80.5%患者主要通过该方法获得确诊,其次为经皮穿刺活检(13.0%)。部分患者是因锁骨上淋巴结肿大就诊行淋巴结活检明确的，但确诊时因有远处淋巴结转移，预后较差。

确诊纵隔原发性精原细胞瘤的金标准为病理结果，病理解剖主要表现为大部分病灶呈分叶状肿物，切面呈实性、灰白色、质脆，可见斑点钙化及液化坏死区。光镜下可见成团分布的圆形细胞,部分胞质透亮,可见核仁,周围散在淋巴细胞浸润。瘤细胞呈弥漫片状生长,胶原纤维条索将瘤细胞分隔成巢状,伴灶性淋巴细胞浸润。瘤细胞异形性明显,核呈空泡状,可见核仁,核分裂像易见。免疫组化最常见的为PLAP(70.7%，41/58)(+),其次为圆形细胞CD117(36.2%,21/58)(+)。

纵隔原发性精原细胞瘤治疗主要是手术结合放化疗，早期肿瘤较小，多可手术完整切除，术后行放疗大多可治愈，不能手术全切的患者对放化疗大多敏感，以含铂类为基础的化疗可以取得较好疗效[66]。本组资料显示总治愈率为82.4%，总有效率为90.2%，病死率为9.8%，5例患者死亡的主要原因为全身多处，主要转移部位为骨骼、胸膜和颅内，提示临床早期诊断早期治疗的重要性。

综上所述，纵隔原发性精原细胞瘤临床少见，多见于青年男性，好发于前纵隔，对放化疗敏感，治疗可手术联合放化疗，早期预后良好。

作者贡献：张龙举、刘晓丽进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责及质量控制；蒲盛蓝、梁毅负责研究实施，查阅文献资料及搜集病例资料。

本文无利益冲突。

本文不足：

大部分病例缺乏治疗后的随访情况及影响预后相关危险因素的资料，且大多病例为单一病例报道形式，病例数偏少，对这一疾病的具体发病过程、危险因素等还需进一步认识。

(本文参考文献见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)

(本文编辑：崔莎)

Mediastinal Primary Seminoma:2 Cases Report and Literature Review of Clinical Data and Pathological Features in 30 Years

ZHANGLong-ju1*，LIUXiao-li2，PUSheng-lan1，LIANGYi3

1.DepartmentofRespiratoryMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(theFirstPeople′sHospitalofZunyi)，Zunyi563002，China2.DepartmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China3.DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China*Correspondingauthor:ZHANGLong-ju，Associateprofessor，Associatechiefphysician；E-mail:ljzhang168@163.com

Objective To analyze the clinical features，imaging and pathological manifestations，treatment and outcome of mediastinal primary seminoma,in order to provide a reference for clinical practice and to improve the doctor′s understanding of the disease.Methods The database of "CNKI,VIP network and Wanfang data"were systemtically consulted.Using "mediastinal seminoma" as the key word,the Chinese literature published from January 1979 to July 2016 was retrieved.By removing duplicates,deleting literature with incomplete data and etc.,a total of 59 studies involving 75 patients were included.Added 2 cases reported in this paper,a total of 77 patients were included.Their clinical features,diagnosis form imaging and pathological manifestations,treatment and prognosis and etc.were analyzed.Results 77 patients were mainly male(96.1%,74/77).The most common clinical symptoms were chest pain(37.7%,29/77),followed by chest distress(31.2%,24/77).The primary form of diagnosis was open chest exploration and postoperative pathology examination(80.5%,62/77).The imaging showed irregular mediastinal mass with uneven density.The enhanced scan was mostly inhomogeneous.The location of the lesion was mainly located in the anterior mediastinum.Pathology showed most lesions showed lobulated mass.Round cells were seen under light microscopy,the tumor cells showed diffuse and patchy growth with obvious atypia.The most commonly treatment was surgery combined with radiochemotherapy.The early curative effect was better.The total cure rate was 82.4%,total effective rae was 90.2%,the mortality rate was 9.8%.The main cause of death was systemic multiple metastasis.Conclusion The mediastinal primary seminoma is rare in clinic and more common in young men.It mainly locates in the anterior mediastinum and is sensitive to radiochemotherapy.The treatment can be surgery combined with radiochemotherapy.The early prognosis is good and can be cured.

Seminoma;Mediastinal neoplasms;Case reports

R 737.26

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y04

2017-01-25；

2017-06-23)

1.563002贵州省遵义市，遵义医学院第三附属医院(遵义市第一人民医院)呼吸内科

2.563003贵州省遵义市，遵义医学院附属医院呼吸内科

3.530021广西南宁市，广西医科大学第一附属医院呼吸内科

*通信作者：张龙举，副教授，副主任医师；E-mail:ljzhang168@163.com