加速康复外科技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用价值研究

芦 霞，贾海明，米泰宇，张文权，谢 峰，高 鹏



·论著·

加速康复外科技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用价值研究

芦 霞1，贾海明2*，米泰宇2，张文权2，谢 峰1，高 鹏3

目的 观察加速康复外科(ERAS)技术对腹腔镜胆囊切除术患者负性情绪、营养指标及预后的影响，以期为ERAS技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用提供理论依据。方法 选取2014年5月—2016年5月在兰州市第二人民医院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术的患者500例为研究对象。按照围术期诊治措施的不同，将患者分为ERAS组(250例，采用ERAS技术)和对照组(250例，采用传统方法)。记录两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h负性情绪得分、营养指标〔前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血浆游离氨基酸(PFAA)水平〕，预后指标〔术后恢复情况(肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间)、并发症(胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染)发生情况、住院时间及住院费用〕。结果 治疗方法与时间在负性情绪得分上存在交互作用(P<0.05)；治疗方法、时间在负性情绪得分上主效应显著(P<0.05)；ERAS组术前1 h、术后24 h、术后48 h负性情绪得分低于对照组(P<0.05)。治疗方法与时间在PA、ALB、BUN、PFAA水平上存在交互作用(P<0.05)；治疗方法、时间在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效应显著(P<0.05)；ERAS组术后24 h、术后48 h PA、ALB、BUN、PFAA水平高于对照组(P<0.05)。ERAS组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组(P<0.05)。ERAS组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组(P<0.05)。结论 ERAS技术有助于缓解患者的负性情绪，改善营养状态，加快患者康复，进而缩短住院时间，减少医疗费用。

胆囊切除术,腹腔镜；情绪；营养状况；预后；加速康复外科

芦霞,贾海明,米泰宇,等.加速康复外科技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用价值研究[J].中国全科医学，2017，20(24)：2998-3003.[www.chinagp.net]

LU X,JIA H M,MI T Y,et al.Study on the value of enhanced recovery after surgery in patients with laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：2998-3003.

加速康复外科(ERAS)这一概念是由丹麦学者KEHLET于2002年初次提出的[1]。KEHLET[1]研究发现，一种诊疗措施不能有效降低围术期应激反应，其结果常不能达到预期临床效果，因此，提出了通过护理、外科、麻醉、心理等多学科合作，各种诊疗措施综合应用的方法来减少患者心理和生理的应激反应，主要步骤就是优化围术期的处理。经过近20年的发展，ERAS技术已经广泛应用于临床[2]。研究表明，ERAS技术能够有效促进术后胃肠功能恢复，减轻术后疼痛，减少术后并发症，缩短术后住院时间，降低医疗费用[3]。本研究旨在分析与传统方法相比，围术期运用ERAS技术对腹腔镜胆囊切除术患者的优越性，以期为ERAS技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2014年5月—2016年5月在兰州市第二人民医院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术的患者500例为研究对象。入选标准：(1)经B超检查明确诊断为胆囊结石；(2)单纯的胆囊结石合并慢性胆囊炎。剔除标准：(1)结石嵌顿突发疼痛；(2)既往有情志障碍者；(3)伴有其他合并症者。按照围术期诊治措施的不同，将患者分为ERAS组(250例，采用ERAS技术)和对照组(250例，采用传统方法)。ERAS组中，男118例，女132例；平均年龄(47.2±8.1)岁；麻醉均为全身麻醉；手术时间(1.6±1.2)h。对照组中，男121例，女129例；平均年龄(46.5±7.4)岁；麻醉均为全身麻醉；手术时间(1.5±1.2)h。两组性别、年龄、手术时间比较，差异均无统计学意义(χ2=0.072，P=0.788；t年龄=1.009，P=0.314；t手术时间=0.932，P=0.352)。本研究获得兰州市第二人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 处理方法 ERAS组采用ERAS技术处理，对照组采用传统方法处理，两组具体处理措施见表1。

表1 ERAS组与对照组围术期处理措施

注：ERAS=加速康复外科

1.3 观察指标

1.3.1 负性情绪得分 分别于入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h采用正性负性情绪量表(PALBNAS)评价两组患者负性情绪得分。PALBNAS包括正性情绪(10个条目)、负性情绪(10个条目)2个维度，20个条目；每个条目有5个选项：1分为几乎没有，2分为比较少，3分为中等程度，4分为比较多，5分为极其多。本研究采用负性情绪得分，总分50分，得分越高，表示负性情绪越强。

1.3.2 营养指标〔前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血浆游离氨基酸(PFAA)水平〕 分别于入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h检测两组患者PA、ALB、BUN、PFAA水平。其中PA、ALB、BUN水平采用贝克曼库尔特UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪检测，PA、ALB、BUN检测试剂盒购自宁波美康生物科技股份有限公司；PFAA水平采用Beckman 6300氨基酸分析仪检测。

1.3.3 预后指标 记录两组患者术后恢复情况(包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间)、并发症(包括胆囊窝积液、胆漏、术后出血、腹腔感染)发生情况、住院时间及住院费用。

2 结果

2.1 负性情绪得分 治疗方法与时间在负性情绪得分上存在交互作用(P<0.05)；治疗方法在负性情绪得分上主效应显著(P<0.05)；时间在负性情绪得分上主效应显著(P<0.05)。ERAS组术前1h、术后24h、术后48h负性情绪得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2Comparisonofthenegativeemotionscoresbetweenthetwogroupsatdifferenttimepoints

组别例数入院时术前1h术后24h术后48h对照组250341±61610±110620±80410±70ERAS组250349±71381±79a399±60a270±80aF值F交互=203109，F组间=1997634，F时间=822123P值P交互<0001，P组间<0001，P时间<0001

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2 PA、ALB、BUN、PFAA水平 治疗方法与时间在PA、ALB、BUN、PFAA水平上存在交互作用(P<0.05)；治疗方法在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效应显著(P<0.05)；时间在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效应显著(P<0.05)。ERAS组术后24 h、术后48 h PA、ALB、BUN、PFAA水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 恢复情况 ERAS组肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 并发症发生情况 两组均无腹腔感染发生；两组胆囊窝积液、胆漏、术后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表3 两组患者不同时间点PA、ALB、BUN、PFAA水平比较

注：PA=前清蛋白，ALB=清蛋白，BUN=尿素氮，PFAA=血浆游离氨基酸；与对照组比较，aP<0.05

表4 两组患者恢复情况比较±s，h)

注：-为Fisher′s确切概率法

2.5 住院时间及住院费用 ERAS组住院时间(3±1)d，住院费用(7 500±500)元；对照组住院时间(6±2)d，住院费用(9 000±1 000)元。ERAS组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(t值均为-21.213，P值均<0.001)。

3 讨论

胆囊结石是腹部外科最常见的疾病之一，主要见于成年人，女性发病率高于男性，其比约为3∶1，随着年龄的增加，性别差异逐渐缩小[4]。胆囊结石的形成与患者的地域环境、饮食习惯、营养状态、代谢状态和胆管本身的病理状态等因素有关，其主要治疗手段为手术治疗，但是术后患者不能迅速恢复饮食，再加上疼痛、经济压力等，给患者增加了很大的心理压力，高压状态很容易造成心理焦虑、抑郁等负性情绪，而负性情绪又会对身心健康造成有害影响[3-5]。ERAS技术主要通过围术期患者情志和身体两方面的准备减少应激刺激，降低或阻断传入神经对应激信号的传递，加速患者术后的康复[6]。ERAS技术通过围术期对患者进行心理干预，积极地进行术前、术中、术后处理，能明显降低患者心理应激和身体应激，加速术后康复，降低住院费用，缩短住院时间。

负性情绪对健康和疾病的治疗与康复均是不利的，如焦虑有可能导致去甲肾上腺素、肾上腺素等过度分泌，引起应激性溃疡等。很多患者，尤其是住院患者出现了明显的负性情绪却没有得到及时的疏导干预[7]，这一方面可能导致患者对医生的治疗及护士的护理工作的不信任、不配合甚至是抵触，另一方面可能导致患者康复速度的延缓。有研究表明，负性情绪可降低机体的免疫能力，削弱免疫系统识别、清除非正常细胞的监视作用，因此对情绪不良患者进行心理疏导具有积极意义[8-9]。本研究结果显示，入院时两组负性情绪得分，PA、ALB、BUN、PFAA水平无差异；ERAS组术前1 h负性情绪得分低于对照组，两组术前1 h PA、ALB、BUN、PFAA水平无差异。刚入院时，患者的好奇心远大于焦虑情绪，所以两组患者负性情绪相似，营养指标检测结果也相近，随着手术时间逐步逼近，两组患者负性情绪得分出现较明显的差异，表明积极的心理干预联合药物辅助治疗可以明显缓解患者的不良情绪，但对营养指标无影响。术后24、48 h，ERAS组负性情绪得分低于对照组，PA、ALB、BUN、PFAA水平高于对照组，表明术后ERAS技术的应用，能够明显降低患者的负性情绪，降低应激反应，改善患者营养状况，这与蘧勐等[10]、赵云刚[11]研究结果类似。手术完毕后，ERAS组患者切口进行局部浸润麻醉，其清醒后主观感觉良好，自诉切口无明显疼痛，4～6 h后，给予双氯芬酸钠缓释片100 mg口服，继续发挥止痛效果；而正常对照组切口不用局部麻醉，患者清醒后即开始自诉切口疼痛难忍，表情痛苦，术后也不常规给予口服止痛药物，待患者疼痛难耐时再给予盐酸哌替啶(肌肉注射)。CROOG等[12]研究结果也表明，负性情绪与术后疼痛呈正相关，心理状态的稳定性与术后疼痛呈负相关。因此，积极控制负性情绪有利于围术期疼痛的控制，降低痛感，进而减轻对身体的应激反应。ERAS组术后早期进水、进食、下地活动，促进了胃肠功能的蠕动，缩短了排气、排便时间，加速了全身血流动力学的恢复，保证了患者充足的营养供给，降低了患者的负性情绪。术后早期进食，具有以下优点[13-14]：(1)能够提供更为安全、全面而又均衡的营养，保证了各种营养元素及微量元素，保证了患者的整体营养状态；(2)经口摄食能够保护胃肠道，维持胃肠道正常的生理功能；(3)经口摄食能够保护胃肠道正常的黏膜屏障，防止细菌移位；(4)经口摄食能够刺激胃肠道分泌各种消化酶及胃肠激素，提高机体免疫功能，加速机体的康复，降低术后并发症的发生率；(5)经口摄食能够提高营养供给，降低负氮平衡发生率，加速康复；(6)经口摄食能够节省医疗费用，加速康复。研究表明，当机体处于营养不良或亚临床营养缺乏状态时，机体的营养指标、免疫指标可出现各种异常的变化[15-17]，表明早期进食，加强营养供应，能够提高免疫力，促进康复[18-20]。

本研究结果显示，ERAS组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组，说明ERAS技术应用于腹腔镜胆囊切除术，可以明显加快患者胃肠道功能的恢复，加速康复进程，从而达到缩短住院时间的目的。这与蘧勐等[10]、吴庆邦[21]的研究结果一致。两组均无腹腔感染发生；两组胆囊窝积液、胆漏、术后出血发生率无差异；证实了ERAS技术在腹腔镜胆囊切除术患者中应用的安全性。研究证实，ERAS技术提高了医护质量，可以减少并发症，降低病死率，减少医疗差错的发生[22]。本研究也证明，ERAS技术的实施就是从心里、生理两个方面对患者提供正性支持，提高患者的心理应激水平及生理应激能力，达到加速康复的目的。

尽管ERAS技术已被证明是安全有效的，但在实际应用中，仍然面临很多困难，主要有以下几方面原因：(1)传统治疗观念已深入人心，普通患者不了解ERAS技术，内心比较抵制，认为不安全，难以接受；(2)ERAS技术需要多学科协作，如果没有完善的政策支持，难以很好地贯彻实施；(3)ERAS技术推广不够，部分医护人员没有彻底掌握；(4)医患矛盾尖锐，部分医护人员不愿尝试新技术[23]。ERAS技术不但是外科领域的一种医护协同理念，也是一项行之有效的诊疗技术，随着外科学技术和护理理念的改进，也需要不断加以完善、总结、修正，尽量保证对各种疾病围术期的处理做到规范化、系统化[24]。ERAS技术的实施是一项系统的工作，需要外科医师、麻醉医师、护理人员及心理医师等共同协作，达到促进患者早日康复并节省医疗开支的目的[25]。

ERAS技术的核心作用可能是胃肠功能的加速康复[26]。本研究着重讨论了ERAS技术对腹腔镜胆囊切除术患者负性情绪及营养指标(PA、ALB、BUN、PFAA)的影响，但影响负性情绪及营养指标的因素众多，本研究并未将其他因素(如家庭关系、手术时间、麻醉药品、胃肠道功能等)纳入分析，今后的研究可以在这个方面进行多因素回归分析，或对患者实施ERAS技术干预后，探讨生化指标、免疫指标的改善情况；针对不同的病种与手术，制定不同的ERAS路径，因为今后需要强调以病种为主导的ERAS路径。

综上所述，ERAS技术有助于缓解患者的负性情绪，改善营养状态，加快患者康复，进而缩短住院时间，减少医疗费用。

作者贡献：芦霞进行资料收集、整理，撰写成文；贾海明负责研究的设计，对文章负责；米泰宇、张文权、谢峰负责研究的实施；高鹏负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Study on the Value of Enhanced Recovery after Surgery in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

LUXia1,JIAHai-ming2*,MITai-yu2,ZHANGWen-quan2,XIEFeng1,GAOPeng3

1.DepartmentofFunction,theSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China2.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China3.DepartmentofGeneralSurgery,GansuProvincialPeople′sHospital,Lanzhou730046,China*Correspondingauthor:JIAHai-ming,Associatechiefphysician;E-mail:jhm80@163.com

Objective To observe the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS) on negative emotion,nutritional indicators and prognosis of patients with laparoscopic cholecystectomy,in order to provide the theoretical basis for the application of ERAS in patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods From May 2014 to May 2016,500 patients accepted laparoscopic cholecystectomy in Department of General Surgery of the Second People′s Hospital of Lanzhou were selected as the study subjects.They were divided into the ERAS group(n=250,using ERAS technique) and the control group(n=250,using conventional method) according to the different measures of perioperative treatment.The negative emotion scores and the nutritional indexes〔prealbumin(PA),albumin(ALB),urea nitrogen(BUN),plasma free amino acid(PFAA)〕 at the time of admission,1 h before operation,24 h after operation and 48 h after operation,and the prognosis indexes 〔postoperative recovery(the recovery time of bowel sounds,exhaust time,defecation time),the incidence of postoperative complications(gallbladder fossa fluid,bile leakage,postoperative bleeding,abdominal infection),hospitalization duration and hospital costs〕 of the two groups were recorded.Results There was interaction in negative emotion scores between treatment method and duration(P<0.05).The main effect of treatment method and duration on negative emotion scores was significant(P<0.05).The negative emotion scores at 1 h before operation,24 h and 48 h after operation in the ERAS group were lower than those in the control group(P<0.05).There was interaction in PA,ALB,BUN and PFAA levels between the treatment method and duration(P<0.05).The main effects of treatment method and duration on PA,ALB,BUN and PFAA levels were significant(P<0.05).The levels of PA,ALB,BUN and PFAA at 24 h and 48 h after operation in the ERAS group were higher than those in the control group(P<0.05).The recovery time of bowel sound,exhaust time and defecation time in the ERAS group were shorter than those in the control group(P<0.05).The hospitalization duration of the ERAS group was shorter than that of the control group,and the hospitalization cost of the ERAS group was less than that of the control group(P<0.05).Conclusion ERAS technique helps to relieve the negative emotions of patients,improve nutritional status and accelerate patient rehabilitation,so as to shorten the length of hospital stay and reduce medical costs.

Cholecystectomy,laparoscopic；Emotions；Nutritional status；Prognosis；Enhanced recovery after surgery

甘肃省自然科学基金资助项目(145RJZA057)；兰州市人才创新创业项目(2015-RC-17)

R 657.4

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.012

��介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):65-67.

10.3969/j.issn.1007-810X.2007.02.001. LI J S.Nutrition and accelerated rehabilitation surgery[J].Parenteral & Enteral Nutrition,2007,14(2):65-67.DOI:10.3969/j.issn.1007-810X.2007.02.001.

2017-01-10；

2017-06-13)

1.730046 甘肃省兰州市第二人民医院功能科

2.730046 甘肃省兰州市第二人民医院普外科

3.730046 甘肃省兰州市，甘肃省人民医院普外科

*通信作者：贾海明，副主任医师；E-mail：jhm80@163.com