老年痴呆干预护理效果的系统文献定性评价

张 娟 陈 楠 唐卫卫 杨 珉 邱培媛

(四川大学公共卫生学院流行病与卫生统计，四川 成都 610065)



老年痴呆干预护理效果的系统文献定性评价

张 娟 陈 楠 唐卫卫 杨 珉1邱培媛

(四川大学公共卫生学院流行病与卫生统计，四川 成都 610065)

目的 了解中国老年痴呆护理领域的各种护理措施的特征，评价老年痴呆护理效果研究文献质量的现状。方法 从护理内容的维度、护理场所和时间趋势上了解其研究的特征，并用PICOS原则对文献进行质量评价。结果 研究纳入的220篇文献中涉及认知护理的文献最多(61.4%)。不同护理场所、年代的护理研究侧重点的差异均有统计学意义。质量评价高质量的文献仅有77篇。结论 低质量的研究没有遵循干预实验设计的PICOS原则。英文文献在文献质量和研究深度上都优于中文文献。

老年痴呆；护理效果

老年痴呆不能治愈，而良好的护理有助于缓解症状和提高生命质量。近年来，对老年痴呆患者的护理从单一生活照料到更强调以人为本、获得持续稳定的护理效果〔1～3〕，护理内容及方法越来越多元化、多维度。有研究报告记忆诱导能改善老年痴呆患者认知功能〔4〕，也有研究指出生活能力训练、认知训练、行为训练可以明显改善老年痴呆患者的生命质量〔5〕。国外有证据表明NICHE护理模式〔6〕、NDB护理模式〔7〕、DCM护理〔8〕是针对老年痴呆患者有效的护理模式。最近一篇针对中国老年痴呆干预的Meta定量分析认为综合护理方法对老年痴呆或生活质量改善有效果〔9〕。本文对中国老年痴呆护理研究的大量信息及其质量进行综合性探讨。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索中国学术期刊网络出版总库(1993～2014年4月)、万方数据库(1993～2014年4月)、维普数据库(1993～2014年4月)、中国博士学位论文全文数据库(1993～2014年4月)、中国优秀硕士论文数据库(1993～2014年4月)、中国重要会议论文全文数据库及国际会议全文数据库，检索词为(“老年痴呆”或“阿尔茨海默”)和(“护理”或“干预”)和(“效果”或“影响”)，英文检索以Pubmed、OVID、EMbase为主要数据检索平台，检索词为 (“dementia” OR “Alzimeris ”)AND (“intervention” OR “nurseing”) AND “effect*”。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①针对老年痴呆患者的护理效果的实证性研究；②研究对象为中国老年痴呆患者，未患有其他严重精神疾病；③试验组有具体护理措施；④有反映效果的评价方式。 排除标准：①重复发表的文献；②非中英文文献；③理论性研究、个案研究、综述或Meta分析；④研究对象单是轻度认知功能障碍或引起痴呆的可治疗的其他疾病。

1.3 资料提取 由两名评价员独立阅读文献题目和摘要，符合文献纳入排除标准、最终纳入的老年痴呆护理干预效果研究文献共220篇，其中英文7篇。研究对象平均年龄74.52岁，文献中有48篇的研究对象为轻度及(或)中度老年痴呆患者，6篇为中重度或重度患者，没有报告的默认为轻中重度患者混合。报告病程6个月至8年。按照研究组自行设计的资料提取表提取相关信息。采用Excel2013软件摘录文献信息，信息包括第一作者、研究设计类型、护理场所、发表年份、疾病的程度及病程、患者年龄、样本量、护理方法、护理人员、干预时间和效果评价指标等。

1.4 护理方法 结合国内外研究文献，我们根据研究采用的护理方式的特点和内容分类整合为心理护理、认知护理、行为护理、安全护理、生活护理、健康教育、家庭指导、药物护理、环境护理九个维度，用描述性方法探讨各维度护理的研究现状、特征和变化规律。根据PICOS原则〔10〕和随机对照试验设计原则〔11〕，列出22项质量评价条目，分别对220篇纳入的文献的质量按条目评分，一个条目计1分，总分22分。最后根据Cochrane系统评价员手册和文献的总体质量得分确定高、中、低质量的界限。

2 结 果

2.1 护理方式及内容 综合文献具体的护理内容和目的同质性原则将大部分护理方式归纳整理为9个维度。见表1。纳入的220篇文献中，报告认知护理的文献最多141篇(6.14%)，药物护理文献数最低24篇(10.9%)。报告心理护理、行为功能护理、安全护理、生活护理、环境护理、健康教育和家庭支持的文献分别占60.0%(132篇)，55.0%(121篇)，17.7%(39篇)，48.2%(106篇)，14.6%(32篇)，25.4%(56篇)，16.8%(37篇)。其中有35篇文献(15.9%)只对一个护理维度进行评价，针对两个护理维度进行评价的有39篇(17.7%)，针对三、四、五个及五个以上护理维度进行评价的文献分别有57篇(26.0%)、57篇(26.0%)和28篇(12.7%)。

2.2 不同护理场所和时间的护理效果研究分布 220篇文献中，基于医院的研究文献占81.8%(180篇)；其余在专门护理机构、社区和家庭的护理干预的分别为6.8%(15篇)，6.4%(14篇)和5.0%(11篇)。图1显示老年痴呆护理效果研究随时间增加，尤其近五年主要在医院的护理研究数量显著增加。

2014年数据是据当年1～4月的研究文献等比预测研究数图1 不同发表年份调查文献各护理场所效果研究的时间趋势情况(n=220)

2.3 各护理维度的时间和空间规律 四个护理场所护理研究的侧重点并不一致。居家护理文献中91%(10/11)明显侧重于家庭支持；社区护理研究中57%(8/14)侧重于认知护理；15篇专门护理机构的侧重维度依此为生活、认知、日常生活行为护理；而180篇医院主要侧重于心理和认知护理，各占65%(117篇)和64%(115篇)。

2.4 各护理维度效果研究的时间演变规律 老年痴呆护理效果的研究关注维度也在随着时间逐渐变化。2005年及以前的研究主要侧重于生活护理(53%)，2006～2010年主要侧重于认知、行为(65%和61%)，2010年以后则主要侧重于心理、认知护理(63%和54%)。对环境、安全护理等易忽略的维度有越来越得到重视的趋势。

2.5 老年痴呆护理效果研究文献的质量评价 参考Cochrane系统评价员手册5.1.0及临床试验设计的PICOS原则制定了文献质量评价项目如表1。大多文献质量评价得分以总分50%或60%及以上者为中高质量，以下为中低质量〔12〕。我们将高、中低质量界限定在总分的70%处，即15分为界，>15分为中高质量，≤15分为中低质量。评价结果，220篇文献中>15分文献有77篇。大部分研究质量很低，主要是没有遵循干预实验设计的PICOS原则。P表示研究人群：220篇文献中有51篇文献的研究对象未通过老年痴呆诊断标准确定；37篇文献的研究对象不具有代表性 (来自干部医院或军人、部队医院)；12篇文献的试验组和对照组研究对象不是来自同一人群；有157篇研究之患者的一般资料信息未详细描述，大多只粗略描述了年龄范围。I表示干预措施，这里即待研究的护理方式和内容。有55篇文献未详细描述护理维度的内容。许多文献中只通过自己主观意愿采取某种护理措施并将其人为地判定为某一维度的护理，还有些护理措施无法归类为任何一个维度或者可归纳为多个维度等问题。这些说明目前老年痴呆护理效果研究中护理措施无标准定义。对照组的护理大部分研究选用的是常规护理，然而基本上都没有指出常规护理的具体内容，也没有统一的标准定义。另外，大多数的文献未说明护理实施的安排和流程，也没有设置防止对照组受沾染的方法。干预时间方面，有52篇研究未标明干预时间，其他有标明者从0.5个月到6年不等，平均干预时间为7.8个月，变异度大。C表示比较组：大部分研究没有明确的平行对照组。有69篇为前后对照；说有平行对照中且有21篇对照不平行；28篇文献未指出试验组与对照组的协变量的一致性，大部分研究没有呈现一致性的协变量的具体数值。O表示结果：很多文献未根据研究目的选择正确的结果指标。老年痴呆的评价量表多达40种〔13〕，各类量表的功能和测量重点存在差异。部分研究不加选择地应用十几种量表来评价，却未在结果部分说明各量表的作用及其评价结果的意义，让不了解这些量表的读者很难理解其结果意义。另外各量表的评分标准也不一样，部分量表是正向评分(得分越高患者状态越好)，部分量表是负向评分(得分越低患者状态越好)，尤其是日常生活能力(ADL)评定量表有正向和负向两种评分原则，而许多研究并未指出其结果是根据哪一种原则评定，导致理解错误或者数据信息的错误引用。其次，结果的清晰呈现也是重要的部分，许多研究只指明结果有统计学意义，却未呈现其测量结果。S表示研究设计及研究样本：纳入的实证性研究除了69篇的前后对照研究，其余的151篇均自称是随机对照研究，但有23篇实际并未进行随机分组；提到采用随机化的128篇文献中只有20篇正确使用了随机化方法，其余的没有指明所用的随机化方法或者是错误随机。另外，没有1篇文献对其样本量的确定做了统计描述或论证。此外，随机对照实验中的常规原则方面，仅仅15篇文献提到了盲法。所有纳入的研究中有28篇文献报告失访，其中仅7篇记录失访信息。

2.6 老年痴呆护理效果研究的国内外文献质量及方法比较 护理方法方面，国外发表的研究多侧重于新颖的认知训练方面，且对干预内容均有明确描述，重复性与可行性更高，研究设计更合理〔14～19〕。而国内的护理则更倾向于传统方式，侧重于多维度叠加的综合护理效果研究，但护理方式都大同小异，没有突破性的方法。从质量方面来看，国内大量期刊可见有关老年痴呆护理的有效性探讨，然而质量却不高，213篇中文文献中仅71篇为中高质量，而国外刊出的针对中国居民的文献数量7篇，基本是针对港澳台地区为主，但是质量相对更高6篇，质量得分17～20分。

表1 文献质量评价项目和项目得分率〔n(%)〕

3 讨 论

我国老年痴呆护理效果研究中护理主要针对九个维度展开，然而维度的分界不清是个普遍问题。绝大多数的护理措施是研究者自行拟定和判断，没有统一标准，本文尝试将众多护理方法归纳为9个维度，以便于文献的分析和总结。其临床信度和效度还需要进一步的专家论证以及实证探讨。

近五年国内越来越重视对老年痴呆护理的研究，护理维度也从早期的局限于生活照料到随医学人文发展而更关注患者的生理及心理的双重健康〔20〕，且环境、安全等护理越来越得到关注。绝大多数研究在医院进行，尤其2010年后更明显，可能归于医院病人多、研究方便且更容易实施、患者依从性更高。由于我国在社区和专门护理机构的老年痴呆护理发展较晚，而家庭护理的研究难以控制，因而研究数量相对较少。

目前国内针对干预效果评估研究这类的文献质量不高，这主要是研究者没有掌握随机临床试验研究(RCT)的原则，未遵从PICOS原则进行试验设计。研究中违反P(研究对象)的原则主要体现在部分研究者忽略了老年痴呆患者的入选条件的确定性和一致性，不能保证研究人群的代表性。违反I(干预)原则的主要体现在没有标准和清楚的干预措施，大多数研究者都自行拟定护理措施，且没有合理控制误差的方法，导致了研究的异质性。而在国外发表的研究都有很强的针对护理干预措施，提出并证实了诸多有效的护理模式，其护理措施的实施都有相应的规范和要求〔21，22〕。另外，国内的研究基本没有提到防沾染的措施；护理时间未知或太短，不能观察其长期效果；有1/3的研究未进行平行对照，因而结果的可靠性不高。其次，随机化的重视度和正确应用率不高是国内老年痴呆护理干预研究中的另一个普遍问题，这使得实验组和对照组可能不具可比性，影响对干预效果的评估。最后，经典随机临床试验关注一个主要结果指标，清楚解释每一结果具体的临床指导意义，并针对该指标设计合适的样本量和正确的统计分析方法。目前多数老年痴呆护理干预研究同时关注很多干预维度和结局指标，且几乎没有针对主要结局指标的样本量估计描述，表明研究人员普遍不了解RCT原则和缺乏相关研究方法的训练。

英文文献研究质量显著优于中文文献，可能是国外期刊在文献质量的监督和审核机制方面做得更好。其次，英文文献的研究侧重于更高端的统计方法，探讨更深入，而中文文献的研究方法上简单，内容大同小异，这也是尚待改进的方面。

我国老年痴呆护理效果研究虽然数量众多，但其研究质量低，大量违背RCT原则和方法的报告，结果不能真正地为老年痴呆护理决策者提供参考依据，实际应用意义存在质疑。临床试验相关监督部门及杂志编辑部门应该加强随机临床试验设计原则和方法的指导和培训，并监督发表文献质量，促进在该领域有更多高质量的研究结果。

1 赵淑云.综合护理干预老年性痴呆生活质量的探讨〔J〕.中国中医药，2010；8(13)：143-4.

2 陈 曦，黄东锋，林爱华，等.广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析〔J〕.中国康复医学杂志，2009；24(10)：938-14.

3 许翠龙.老年痴呆的护理体会〔J〕.现代护理，2011；8(6)：47.

4 邓小岚，葛兆霞.记忆诱导在老年痴呆病人中应用的对比性研究〔J〕.中国护理杂志，2013；27(2)：528-30.

5 顾文梅.康复训练在老年痴呆患者中的应用效果观察〔J〕.齐鲁护理杂志，2013；19(19)：119-20.

6 Allen J，Close J.The NICHE geriatric resource nurse model improving the care of older adults with Alzheimer disease and other dementias〔J〕.Geriatric Nursing，2010；31(2)：128-32.

7 Buettner LL，Linda L.Simple pleasures：a multilevel sensorimotor intervention for nursing home residents with dementia〔J〕.Am J Alzheim Dis,1999；14(1)：41-52.

8 Haleket M，Dichter MN,Quasdorf T,atal.The effects of dementia care mapping on nursing home residents' quality of life and staff attitudes：design of the quasi-experimental study Leben-QD Ⅱ〔J〕.BMC Geriatrics，2013；13(53)：1-10.

9 张 冰，马 颖.护理干预对中国老年痴呆症患者生活质量影响的Meta 分析〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(1)：10-2.

10 李建华，张力燕，汪 矗，等.基于导学式教学法与循证医学PICOS模式相结合方式在临床教学中的可行性分析〔J〕.西北医学教育，2014；22(1)：173-7.

11 李晓松.医学统计学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：1-356.

12 李 晶，胡 晶.临床研究文献质量评价工具介绍及其应用〔J〕.新乡医学院学报，2007；27(4)：410-2.

13 王 刚，陈生弟.老年期痴呆量表的分类及应用〔J〕.中国现代神经疾病杂志，2007；7(5)：435-8.

14 Timothy CY，Kwok Xue Bai，etal.Effectiveness of cognitive training in Chinese older people with subjective cognitive complaints：a randomized placebo-controlled trial〔J〕.Int J Geriat Psychiat，2013；28(2)：208-15.

15 Kwok TCY,Bai X,Kao HSR，etal.Cognitive effects of calligraphy therapy for older people：a randomized controlled trial in Hong Kong〔J〕.Clin Intervent Aging，2011；6：269-73.

16 Huang H，Kuo L，Chen Y，etal.A home-based training program improves caregivers' skills and dementia patients' aggressive behaviors：a randomized controlled trial〔J〕.Am J Geriat Psychiat，2013;21(11):1060-70.

17 Zhuang JP，Fang R.The impact of human-computer interaction-based comprehensive training on the cognitive functions of cognitive impairment elderly individuals in a nursing home〔J〕.J Alzheimer Dis，2013;36：245-51.

18 Wu HS，Lin LC.The moderating effect of nutritional status on depressive symptoms in veteran elders with dementia：a spaced retrieval combined with Montessori-based activities〔J〕.J Adv Nurs，2013;69(10):2229-41.

19 Yang MH，Wu SC，Lin JG，etal.The efficacy of acupressure for decreasing agitated behavior in dementia：a pilot study〔J〕.J Clin Nurs，2007;16(2)：308-15.

20 蔡叶佩.人文护理改善老年痴呆患者生活能力的效果观察〔J〕.当代医学(学术版)，2008;8(143)：105-6.

21 Zimmerman S,Sloune PD,Christianna S,etal.Introduction：dementia care and quality of life in assisted living and nursing homes〔J〕.Gerontologist,2005;45(S1):133-47.

22 McAiney CA.The development of the empowered aide model.An intervention for long-term care staff who care for Alzheimer's residents〔J〕.Gerontol Nurs,1998；24(1)：17-22.

〔2016-01-23修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

美国中华医学基金会(CMB)资助项目(No.12-106)

杨 珉(1957-)，女，博士生导师，主要从事统计学方法及其流行病学应用研究。

张 娟(1990-)，女，在读硕士，主要从事卫生政策与系统评价研究。

R749

A

1005-9202(2017)14-3577-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.088

1 四川大学西部农村卫生政策研究中心