老年重症急性胰腺炎早期治疗中超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流对临床疗效及实验室指标的影响

张茂良 赵齐羽 邓 壮 成 超 蒋天安

(浙江大学附属第一医院超声医学科，浙江 杭州 310003)



老年重症急性胰腺炎早期治疗中超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流对临床疗效及实验室指标的影响

张茂良 赵齐羽 邓 壮 成 超 蒋天安

(浙江大学附属第一医院超声医学科，浙江 杭州 310003)

目的 研究老年重症急性胰腺炎早期治疗中超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流对临床疗效及实验室指标的影响。方法 选取46例老年重症急性胰腺炎患者，按随机数字表法将其分为对照组(n=22)和研究组(n=24)。其中对照组患者采用常规保守治疗，而研究组患者采用超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流治疗。对比两组两组患者心率、体温、症状、体征(发热、呕吐、腹胀、腹痛、肌紧张、反跳痛、腹部压痛及发热)消失时间、总住院天数及恢复饮食天数。统计胰腺假性囊肿、胰周脓肿、代谢紊乱、早期多脏器功能障碍综合征(MODS)、休克、急性心力衰竭、胰性脑病、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生情况。动态观察治疗前后腹部超声检查改变。观察两组患者治疗前、治疗后(48～72 h)的尿淀粉酶、血淀粉酶、血钙、血糖、血白细胞计数等。结果 29例研究组患者均成功完成治疗，引流管放置4～8根，治疗时间45～96 min，术后无严重并发症如胃肠道损伤、大出血等发生，术后患者腹部症状明显减轻或有所减轻。其中成功置管23例，经引流管引流出浑浊或血性腹腔积液，因坏死组织黏稠，引流不畅，引流管阻塞后加压冲洗侧口管无效者6例，进行重新置管后腹腔积液均成功引出。术后灌洗引流时间6～23 d。研究组患者的心率、体温、症状体征消失时间、总住院天数、血淀粉酶恢复正常天数和恢复饮食天数均明显低于对照组差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组22例患者中保守治疗后痊愈出院10例，7例好转，3例进行积极非手术治疗后病情持续恶化，中转手术后好转，2例患者出现严重并发症，其中1例患者死于胰性脑病，1例患者死于MODS。研究组24例患者中引流效果好，痊愈出院18例，5例好转，无中转手术，1例患者出现严重并发症MODS，抢救无效死亡。对照组患者治疗有效率为77.3%，研究组患者治疗有效率为95.8%，两组患者治疗有效率对比差异具有统计学意义(χ2=5.668，P<0.05)。 治疗后两组患者的胰腺体积均有不同程度的缩小。两组患者治疗前尿淀粉酶、血淀粉酶、血钙、血糖和血白细胞计数等指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者各项指标均出现显著差异(P<0.05)，研究组患者血钙水平明显高于治疗前(t=4.630，P<0.05)，尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、血白细胞计数等指标均明显低于治疗前(t=5.241，8.601，5.918，6.020，P均<0.05)。结论 SAP早期治疗中采用超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流治疗可有效避免开放性外科手术的创伤及出现的并发症，具有有效、安全的特点，在早期积极进行SAP非手术综合治疗过程中应密切关注并发症的发生和有无胰腺感染，对有手术指征的患者应及时进行手术治疗，避免延误病情。

超声引导；胰腺炎；灌洗

急性重症胰腺炎(SAP)是急腹症的一种，其死亡率高、并发症多、病情凶险。早期多脏器功能障碍综合征(MODS)是多数患者的死亡原因〔1〕。SAP早期时出现胰周组织和胰腺组织的坏死、感染，多种胰源性有害物质和大量腹腔积液有着重要作用〔2〕。老年SAP患者耐受能力差，内科并发症多，病情进展快，无法耐受手术创伤。随着临床经验的积累和引导装置的进步以及影像医学的发展，作为微创手段的一种，经皮穿刺置管灌洗引流(PCD)可达到或接近手术的目的，是SAP临床非手术治疗手段的一种〔3〕。本研究对老年早期SAP出现的胰腺假性囊肿、感染期所致浓重以及腹腔渗出性炎性介质等进行引流灌洗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2015年7月于浙江大学附属第一医院就诊的共46例老年重症急性胰腺炎患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会外科分会胰腺外科组2000年杭州会议制定的“重症急性胰腺炎诊治草案”〔4〕，超声检查显示腹膜后、胰周均存在腹腔积液，全腹叩诊浊音，Balthazar CT分级≥Ⅱ级，急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分≥8分。所有患者均告知治疗方法和实验目的并签署知情同意书。按随机数字表法将其分为对照组(n=22)和研究组(n=24)，其中对照组患者采用常规保守治疗，而研究组患者采用超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流治疗。对照组患者中有6例女性，16例男性，研究组患者中有5例女性，19例男性；对照组患者平均年龄为(63.2±8.6)岁，研究组患者中有(65.7±8.3)岁；对照组患者平均发病时间为(41.9±6.8)h，研究组患者平均发病时间为(39.8±8.2)h；对照组患者中因酒精发病者有5例，因胆源性因素发病者有13例，4例原因不明；研究组患者中因酒精发病者有4例，因胆源性因素发病者有15例，5例原因不明；对照组患者APACHE Ⅱ评分(14.1±1.6)分，研究组患者APACHE Ⅱ评分(14.6±1.4)分。两组患者的年龄、性别比例、平均发病时间、病因、APACHE-Ⅱ评分等指标比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：给予常规标准化治疗，具体方法参照中华医学会外科学会胰腺学组制定的治疗方案〔5〕，早期液体复苏、监护、持续胃肠减压、禁食、静脉滴注抗生素、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胰酶抑制剂、维持水电解质酸碱平衡，早期全胃肠外营养支持及后期肠内营养，改善全身营养状况。

研究组：在对照组基础上，在超声引导下于两侧腹膜后间隙、网膜囊间隙、胰周及盆、腹腔经皮穿刺置管，穿刺路径选择原则为避开重要脏器、血管且取病灶与体表最短距离。经侧腹壁入路穿刺结肠旁沟积液，经脾胃间隙入路穿刺胰体尾部积液，经结肠和胃大弯之间间隙入路穿刺小网膜囊区和胰腺前方积液，积液广泛分布且量大者行盆腔、腹腔多处穿刺置管引流。在超声定位下，采用日本八光18G脊柱针进行穿刺，确定进针角度、深度，选取合适的穿刺点，常规消毒后给予2%利多卡因局部麻醉，切开皮肤，选取10F/12F带内芯单腔开花型引流管或大内侧孔猪骨型引流管，穿刺管缓慢进针，注射器连接内芯管回抽出现积液时进针停止，退出少许内芯，根据积液的深度进行适当进针，最后退出内芯，给予整体灌洗、充分引流，给予妥善固定引流管后，连接引流袋。随时观察引流液量、性质和色泽，引流液可呈脓性、暗血性、咖啡色、暗褐色、淡黄色等，如在积液中存在大量坏死组织碎屑时易堵塞引流管，为保持引流管通常，应及时冲洗。引流液的淀粉酶测定值降至正常且引流液变清、减少至20 ml以下连续3 d后，引流管可尽早拔除。合并心包积液及大量胸腔积液者给予置管引流或对积液进行穿刺抽吸。

1.3 评价指标

1.3.1 一般指标 两组患者心率、体温、症状、体征(发热、呕吐、腹胀、腹痛、肌紧张、反跳痛、腹部压痛及发热)消失时间、总住院天数及恢复饮食天数。

1.3.2 并发症发生率 包括胰腺假性囊肿、胰周脓肿、代谢紊乱、MODS、休克、急性心力衰竭、胰性脑病、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。

1.3.3 影像学检查及实验室检查 动态观察治疗前后腹部超声检查改变。观察两组患者治疗前、治疗后(48～72 h)的尿淀粉酶、血淀粉酶、血钙、血糖、血白细胞计数等。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 研究组患者治疗过程 29例研究组患者均成功完成治疗，引流管放置4～8根，治疗时间45～96 min，术后无严重并发症如胃肠道损伤、大出血等发生，术后患者腹部症状明显减轻或有所减轻。研究组成功置管23例，经引流管引流出浑浊或血性腹腔积液，因坏死组织黏稠，引流不畅致使引流管阻塞，加压冲洗侧口管无效者6例，均进行重新置管后腹腔积液成功引出。术后灌洗引流时间6～23 d。

2.2 两组患者临床治疗效果对比 研究组患者的心率、体温、症状体征消失时间、总住院天数、血淀粉酶恢复正常天数和恢复饮食天数均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者治疗疗效及并发症发生情况对比 对照组22例患者中保守治疗后痊愈出院10例，7例好转，3例进行积极非手术治疗后，病情持续恶化，中转手术后好转，2例患者出现严重并发症，其中1例患者死于胰性脑病，1例患者死于MODS。研究组24例患者中引流效果好，痊愈出院18例，5例好转，无中转手术，1例患者出现严重并发症MODS，抢救无效死亡。对照组治疗有效率为77.3%，研究组显著治疗有效率为95.8%，两组差异显著(χ2=5.668，P<0.05)。

2.4 两组患者实验室指标对比 治疗后两组患者的胰腺体积均有不同程度的缩小。两组患者治疗前尿淀粉酶、血淀粉酶、血钙、血糖和血白细胞计数等指标未见明显差异(P>0.05)，见表2。治疗后，两组患者各项指标均出现显著差异(P<0.05)，研究组患者血钙水平明显高于治疗前(t=4.630，P<0.05)，尿淀粉酶、血淀粉酶、血糖、血白细胞计数等指标均明显低于治疗前(t=5.241、8.601、5.918、6.020，均P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床治疗效果

表2 两组患者治疗前实验室指标

表3 两组患者治疗后实验室指标

3 讨 论

早期SAP发生时，损伤的胰腺细胞导致胰腺释放多种炎性介质，产生局部炎症反应，腹腔内的炎性介质激活导致机体中大量炎症介质的产生，从而引起全身炎症反应综合征(SIRS)〔6〕。SAP早期治疗的重要环节是胰源性毒性物质如炎性介质和腹腔内的积液的大量清除。常规外科手术有较高的死亡率和较多的术后并发症〔7〕。腹腔镜下置管灌洗引流治疗效果较好且创伤较小，但仍需全麻下进行，治疗过程较为复杂。另外，老年患者重要器官功能减退，常合并呼吸系统、循环系统多种疾病，耐受能力下降，机体受到外界刺激后易发生紊乱，出现MODS、心力衰竭、肺部感染等并发症，手术治疗有造成生命体征不稳定、加速病情发展、加重机体损伤等可能。而将腹腔毒性渗液有效引流，消除和缓解细胞因子的瀑布效应，争取抢救时机，可减少并发症的发生〔8〕。将皮穿刺置管灌洗引流联合超声引导治疗，最大程度地避免了手术相关并发症，也避免了常规外科手术和腹腔镜手术引起的较大创伤，腹腔中炎性介质等物质的吸收过程得到有效减少，病变的局部进展得到有效阻止，减轻对远隔器官和胰腺及周围器官的损害，从而减少MODS的发生，保护重要器官如脑、肝、心、肾、肺等的功能，有效控制早期SAP的病情，疗效较好〔9〕。

胰周积液在超声定位下微创穿刺引流减压，穿刺方向和部位较多，针尖位置可实时监测，创伤小且操作简单便利，使患者腹腔内含有细菌及其毒素、血管活性物质和各种活性酶的渗液得到及时清除，减轻机体损伤。对于含有大量坏死物质残渣的腹膜后引流，尽量选择较粗的引流管，为有利于排出坏死物质，必要时可选用三腔管引流冲洗或内镜下引导，如引流无法通畅进行，则中转开腹手术〔10，11〕。本研究中研究组患者无中转开腹者且无穿刺部位感染、腹腔内出血和气胸等并发症的发生。这说明SAP早期治疗中，采用超声引导进行穿刺置管灌洗引流，可有效减轻患者的呼吸困难、腹胀、腹痛等症状且安全可行。

采用持续腹腔灌洗，腹腔渗液中的病原菌和毒素得到有效稀释，可减少坏死组织继发感染和对腹膜的刺激，避免形成胰外脓肿及败血症，排出有毒性的炎性因子和酶，降低多器官衰竭的发生率，减缓胰腺的自溶〔12〕。腹腔灌洗可清除代谢毒物，如尿素氮及血肌酐等，机体出入水量的平衡可通过调整灌洗液的浓度和成分有效维持。另外，超声检查可随时了解胰腺周围渗液及胰腺病变的变化，具有实时、动态等特点，可有效调整治疗方案，掌握病情的发展〔12〕。早期SAP的超声引导下经皮穿刺置管灌洗引流避免了开腹手术创伤的打击，患者创伤小，治疗时间短，有利于患者术后恢复〔13〕。在患者血流动力学不稳定和低血压情况下仍可进行，对机体内环境影响小，SAP的治疗适应证得到适当拓宽〔14〕。整个腹膜后间隙、盆腔和腹腔通过超声手段可清晰显示，无放射性损伤且可床旁进行，操作快捷、方便、实时监控。对引流管置入深度、导丝探入深度、置管方向、穿刺点的合理选择等均可通过超声手段决定及实时监控，引流更充分、准确，操作更快捷、安全。SAP的经皮穿刺置管灌洗引流的手术指征包括〔15〕：①确诊为SAP；②确诊且积极治疗1～3 d后病情加重或病情无好转；③有胰外器官损害表现；④存在腹膜炎体征；⑤腹腔穿刺液所含淀粉酶高于血中淀粉酶含量；⑥CT、超声结果显示盆腔内、腹腔内、腹膜后及胰周有较多积液；⑦不适合外科手术者，如高龄、手术风险大和全身状况差者。对SAP患者有治疗指征者穿刺置管灌洗引流治疗应较早实施，置管灌洗引流在SAP早期进行可对病情及早控制。本研究中研究组患者均未出现因穿刺本身导致的严重并发症。本研究对盆腔、腹腔、两侧腹膜后间隙、网膜囊间隙、胰周间隙采用分区对冲、整体引流的置管引流灌洗方法，达到整体灌洗、充分引流的目的。如出现呼吸功能因胸腔积液较多而受影响时，可置管引流胸腔积液，使症状得到有效缓解。明显缓解症状后冲洗暂停，使淀粉酶测定值降至正常，引流液变清、减少，引流管的拔除应尽早、及时，使感染机会减少。超声引导下经皮穿刺置管引流治疗过程中，应选择有经验的超声医师，引流过程中如有感染坏死，中转开腹，如引流不通时，用导丝在无菌条件下进行通管，为防止包裹性积液的形成，发现腹腔积液中有纤维素存在时加入肝素钠进行治疗，超声检查及引导过程中对探头进行加压，避免损伤胰腺和胃组织，同时持续进行胃肠减压，对穿刺过程和引流管术后进行严密护理避免继发性感染的发生。

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〔2017-02-17修回〕

(编辑 郭 菁)

杭州市卫生局课题(No.2013A13)

蒋天安(1964-)，男，主任医师，博士，硕士生导师，主要从事超声介入诊断和治疗研究。

张茂良(1984-)，男，主治医师，主要从事超声介入诊断和治疗研究。

R445

A

1005-9202(2017)14-3534-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.069