血液净化患者降脂治疗致急性横纹肌溶解症4例分析

王四清， 徐维瑭， 邹丹敏

血液净化患者降脂治疗致急性横纹肌溶解症4例分析

王四清， 徐维瑭， 邹丹敏

肾透析； 腹膜透析； 横纹肌溶解

血液净化患者多伴有高脂血症，常需降脂治疗，而降脂药物可并发急性横纹肌溶解症。2012年10月—2015年5月,笔者医院收治4例血液净化患者在降脂治疗过程中并发急性横纹肌溶解症，现总结如下，以期引起临床医师的高度重视。

1 临床资料

1.1 对象 4例中，男性2例，女性2例，年龄48～50岁。原发病均为慢性肾炎。3例行规律血液透析，每周2次，透析龄2月～6年；1例行腹膜透析，1.5%腹膜透析液2 000 mL×3，透析龄3年。4例均伴高三酰甘油血症，例1、例2及例4伴有高胆固醇血症，例2在18月前发生急性下壁、右心室心肌梗死。入院时4例患者的三酰甘油分别为3.85，3.75，3.00及6.47 mmol/L，胆固醇分别为4.90，5.62，2.88及4.42 mmol/L。肌酶均正常。

1.2 方法 记录患者的临床资料，包括病程、服药时间及剂量、临床表现、化验结果[血清磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase,CK)、血清磷酸肌酸

激酶同工酶(creatine phosphate kinase isoenzyme,CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、羟丁酸脱氢酶(hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)等]。

1.3 急性横纹肌溶解症诊断标准 (1)临床症状：肌肉酸痛、肌无力；(2)CK升高超过正常值上限10倍。4例患者均排除其他原因引起的急性横纹肌溶解症。

1.4 结果

1.4.1 临床表现 4例患者分别在服用氟伐他汀缓释片(北京诺华制药有限公司)2月后、阿托伐他汀钙胶囊(尤佳天方药业有限公司)18月后，苯扎贝特(南通久和药业有限公司)4月、6 d后出现全身肌肉酸痛、肌无力。CK,LDH,HBDH及Scr检查结果见表1。

表1 4例患者用药及入院时实验室检查结果

CK：血清磷酸肌酸激酶；LDH：乳酸脱氢酶；HBDH：羟丁酸脱氢酶；Scr：血肌酐.

1.4.2 治疗 4例患者入院诊断明确后即停用降脂药物，并予碱化尿液，3例维持性血液透析患者改行血液透析滤过治疗，1例腹膜透析患者继续行腹膜透析治疗。

1.4.3 预后 患者肌肉酸痛、肌无力症状分别从入院开始治疗后9，11，7，15 d后缓解，肌酶分别从入院开始治疗后10，16，14，23 d降至正常。

2 讨 论

血液透析患者脂代谢紊乱特征为高甘油三酯、低高密度脂蛋白和低载脂蛋白，而高胆固醇并不常见;腹膜透析患者脂代谢紊乱特征是高甘油三酯,高甘油三酯和高低密度脂蛋白并存[1-2]。临床上常需进行降脂治疗，但常用降脂药物他汀类和贝特类均有可能发生急性横纹肌溶解症，给患者带来危害。他汀类降脂药引起横纹肌溶解发生率在0.1%～0.2%，而单独由贝特类引起的横纹肌溶解症则多为散发。笔者科室收治的4例血液净化患者均伴有高脂血症，例2在服药前尚伴有心肌梗死，均有降脂治疗适应证[3]。在降脂治疗过程中并发急性横纹肌溶解症，其中3例为血液透析患者，1例为腹膜透析患者。3例血液透析患者分别服用氟伐他汀、阿托伐他汀、苯扎贝特，1例腹膜透析患者服用苯扎贝特，均在服药过程中出现肌痛与肌无力，查血CK升高10倍以上，排除其他原因导致横纹肌溶解，可以确诊由服用降脂药物导致的急性横纹肌溶解症。他汀类降脂药属3-羟基3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能抑制胆固醇的合成，但同时也能降低血清辅酶Q浓度和抑制甲醛戊酸的合成，甲醛戊酸的生成减少也可抑制辅酶Q的生成，其浓度的降低能影响到肌肉组织的脂质磷酰化氧化过程而引起横纹肌溶解[4]。他汀类药物的不良反应与其类型和剂量有关，肝肾疾病、老年、手术创伤、合并用药、易患基因等是他汀类药物不良反应的常见危险因素，血液净化患者肾小球滤过率降低，肾脏清除率下降，导致部分经过肾脏代谢的他汀类药物血药浓度升高，从而增加不良事件的发生率。血液净化患者多合并基础疾病以及多重用药都会进一步加大横纹肌溶解的发生风险[5]。氟伐他汀在他汀类降脂药中被认为是安全性最高的，因其通过肝脏CYP2C9同工酶代谢，仅有不到6%的药物进入尿中，对肾功能不全患者是安全的。但笔者医院此例患者在服用正常剂量氟伐他汀2月后仍出现急性横纹肌溶解症，说明不能忽视该药导致横纹肌溶解的可能。阿托伐他汀钙通过肝脏CYP3A4同工酶代谢，虽经尿排出不到2%[6]，在肾功能不全的患者中仍应慎用。国内文献报道，他汀类药物引起横纹肌溶解最快于服药后8 h、最长在服药3年后出现[7]。笔者科室1例服用阿托伐他汀正常剂量18月后发生横纹肌溶解，说明服用此药后发生横纹肌溶解的时间可以很长。苯扎贝特属氯贝丁酸衍生物，主要经肾排出，在腹膜透析患者半衰期可长达20 h，在肾功能障碍时应按内生肌酐清除率调整剂量，当内生肌酐清除率低于15 mL/min时，应改为每3日1次，每次0.4 g[4]；当苯扎贝特剂量为0.6 g/d时，有9%的患者出现氨基转氨酶轻度升高，此时苯扎贝特有可能引起肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征[8]。本例分别在服用苯扎贝特6 d和4月后出现急性横纹肌溶解症，但均为每日使用，剂量虽属“正常范围”剂量，但对于透析患者未按照肾功能减量或延长服药间隔时间，属剂量偏大，提示苯扎贝特在血液净化患者中应尽量避免使用，如需使用应减少使用剂量，服用间隔周期应延长至每3日1次。笔者科室4例患者在发生横纹肌溶解后及时停药，同时碱化尿液，其中3例改使用血液透析滤过清除肌红蛋白，预后均好。

“AURORA”和“SHARP”的大型临床研究均提示,透析患者应用他汀类药物可有效降低血脂水平，但未能从总体上改善维持性血液透析患者心血管病的死亡风险[9-11]。2013年，改善全球肾脏病预后组织关于CKD患者血脂管理的临床实践指南指出：对于已经开始透析的终末期CKD患者，不建议启动他汀类药物(证据等级2A)；但如果这部分患者已经开始服用他汀类药物可考虑继续使用(证据等级2C)[12]。本研究提示，血液净化患者在服用他汀类和贝特类降脂药物时可并发急性横纹肌溶解症，发生该并发症与服药的间隔时间可长达18月，服用贝特类降脂药物时剂量应减小，服药间隔周期应延长至每3日1次。血液净化患者降脂治疗适应证仍应从严把握。

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(编辑:张慧茹)

2016-08-29

福建省邵武市立医院 肾内科，邵武 354000

王四清，男，主任医师. Email：wangsiqing@medmail.com.cn

R459.5； R685.5

B

1672-4194(2017)02-0130-02