经脐单孔与多孔腹腔镜治疗胆囊良性疾病的临床对比分析

李红伟，段旭宁，王 前，李向文，贾 哲，张鹏飞，闫 军

(山西医科大学第一医院肝胆外科，太原 030001；*通讯作者,E-mail：yanjun2005@126.com)



经脐单孔与多孔腹腔镜治疗胆囊良性疾病的临床对比分析

李红伟，段旭宁，王 前，李向文，贾 哲，张鹏飞，闫 军*

(山西医科大学第一医院肝胆外科，太原 030001；*通讯作者,E-mail：yanjun2005@126.com)

目的 对比经脐单孔腹腔镜胆囊切除(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC)与多孔腹腔镜胆囊切除(multiport laparoscopic cholecystectomy，MLC)的临床疗效。 方法 对500例行TUSSLC及488例行MLC的临床资料在所用手术时长、术中出血量、术后第1天疼痛评分(VAS)、胃肠道恢复时间、住院时间及医疗费用等方面行统计学分析。 结果 TUSSLC组500例患者中，5例中转开腹，另外2例增加一操作孔后顺利完成手术。MLC组488例患者中，8例中转开腹，其余病例均顺利完成。两组所用手术时长、术中出血量、胃肠道恢复时间经统计学分析均无统计学差异(P>0.05)，TUSSLC在术后第1天疼痛评分(VAS)、住院时间、手术相关费用方面优于MLC(P<0.05)。 结论 与MLC相比，TUSSLC在胆囊良性疾病的治疗上同样拥有安全性和可行性，临床上具有推广价值。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术； 多孔腹腔镜； 胆囊良性疾病； 微创

伴随着腹腔镜技术的不断发展和完善，国外Navarra等[1]于1997年报道首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy，TUSSLC),由于其术后瘢痕更小(隐藏于肚脐处)，实现了“无瘢痕”的效果，甚至达到了微创和美容的相结合的优势，越来越受到人们的青睐。在我国，TUSSLC由张忠涛等[2]2008年率先报道，我科于2011-11～2016-11共实施TUSSLC 500余例，临床效果良好，与MLC相比，具有切口痛感轻、恢复速度快、住院时间短、住院费用低、伤口美观甚至“无瘢痕”等显著优势。现将500例TUSSLC患者的临床资料进行整理，并与同期施行的488例MLC患者的临床资料进行对比分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我科2011-11～2016-11由同一手术团队所开展的胆囊良性疾病的腹腔镜胆囊切除手术共计988例，将其中500例(45例既往有腹部手术史)行TUSSLC，余488例行MLC。对两组所用手术时长、术中出血量、术后第1天疼痛评分(VAS)、胃肠道恢复时间、住院时间及手术相关费用等方面进行分析。探讨TUSSLC的可行性及安全性。全部手术均在术前介绍给手术病人将采用的手术方法，确保每位患者具有选择手术方式的权利。

1.2 手术过程和方法

1.2.1 器械介绍 本组所选TUSSLC病例均由相同单孔腹腔镜器械及腹腔镜平台系统完成，MLC组使用常规腹腔镜器械。单孔操作器械如下：国产单切口三通道底座；Olympus腹腔镜平台系统；5 mm 30°预弯腹腔镜器械；5 mm及10 mm Hemlock夹。

1.2.2 围术期准备 完善相关术前化验检查，明确手术指征，排除手术禁忌。术前常规禁饮食，急性炎症伴腹胀患者可留置胃管，病情复杂或老年患者可术前导尿。采用静吸复合麻醉。

1.2.3 手术方法 ①TUSSLC：于脐部皮肤褶皱处取1.5 cm纵形切口，依腹壁层次切开腹膜进入腹腔，置三通道底座，放入TROCA套管，插入气腹管，建立气腹。患者采用头高左倾仰卧位，置入腹腔镜，探查全腹腔无异常后，使用30°预弯腹腔镜抓钳提拉胆囊中下部，向上牵引；游离暴露胆囊三角，使用Hemlock夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉并切断之。使用电钩将胆囊剥离，检查胆囊床创面无胆漏、无出血，再次探查腹腔无损伤后，将底座和标本一起取出。消毒脐口，直视下用0号腔镜薇乔线缝合腹直肌鞘，皮下采用连续缝合闭合伤口，4-0薇乔采用连续皮内缝合，恢复脐部形态。术后标本送检。②MLC：于脐轮上缘取1.0 cm纵形切口，使用veress气腹针穿刺，形成气腹后，插入Troca及腹腔镜,于剑突下取10 mm切口、右肋弓下缘取5 mm切口，设立操作通道。手术操作与TUSSLC步骤基本相同。

1.3 数据收集

收集各组患者的手术时长、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后第1天疼痛评分(VAS评分)、住院时间及手术相关费用，进行组间对比分析。①手术时长：从建立手术切口开始计算到手术切口缝合完毕。②胆囊良性疾病的类型鉴别：根据术前B超及术中肉眼所见。③术中出血量：采用定量法测量，术中出血量=吸引器失血量+纱布失血量。纱布法失血量(g)=失血后的纱布重量-干纱布重量，1 g=1 ml；吸引器失血量(ml)=吸引器桶液体总毫升数-冲洗水总毫升数。④术后第1天疼痛评分：视觉模拟评分法，简称VAS(本研究收集患者术后24 h疼痛情况得出的疼痛评分)，将疼痛程度用0-10共11个数字表示。0分:无疼痛；0-3分:有轻微疼痛，患者可以忍受；4-6分:患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈难忍。⑤胃肠道恢复时间：从患者手术当天至开始排气排便当日算起。⑥住院时间：从术后第1天至出院当天计算。⑦手术相关费用：从入院到出院的所有与手术有关的费用(包括术前B超、MRCP等检查费用、术前导尿、灌肠等术前准备费用，手术费用、术后止疼、消炎、补液、换药等费用)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

TUSSLC组除有5例因术中所见炎症重，胆囊三角结构不清而中转开腹；另2例因胆囊炎性反应重，胆囊壁厚、体积大，牵拉效果差，于右侧腹壁增加一操作孔辅助后顺利完成手术；余包括45例具有上腹部手术史的患者均顺利完成手术。MLC组488例，除8例由于胆囊炎症重或出血中转开腹外，其余均顺利完成手术。

2.2 对比分析

两组间所用手术时间、术中出血、胃肠道恢复时间均无统计学差异(P>0.05)，TUSSLC在术后疼痛(VAS)、住院时间、手术相关费用方面优于对照组(P<0.05，见表1，2)。

表1 TUSSLC组与MLC组一般资料比较

组别 男/女(例)年龄(岁) TUSSLC171/32951.69±10.11 MLC162/32652.52±12.51 χ2/t0.111-1.104 P0.7390.254

表2 TUSSLC组与MLC组围术期各项指标比较

组别术中出血(ml)手术时间(min)排气时间(h)Vas评分住院天数(d)手术相关费用(元)TUSS-LC9.8±2.1749.8±2.220.1±3.92.4±1.32.3±0.78132.3±970.2MLC9.9±2.355.1±5.320.2±5.54.4±1.14.0±0.99007.2±1048.1 t-0.6560.656-0.888-14.748-10.806-13.777 P0.5120.7630.7340.0060.0020.000

3 讨论

传统手术的创伤，使得人们对于外科手术长期保持着一种畏惧的态度。直到1987年，Mouret成功实施世界首例腹腔镜胆囊切除术，为腹腔镜和微创理念的发展拉开了帷幕[3]。 随着腹腔镜技术的不断发展和完善，手术的无创和“无瘢痕”成为外科医生新的追求[4,5]。于是，经体自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)和经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoscopic single-site surgery，TULESS)[6]便应运而生了。但由于医疗水平的局限性，NOTES因操作困难，术后并发症多并未得到临床推广[7]。而TULESS利用人体脐部的天然瘢痕,具有切口痛感轻、恢复速度快、住院时间短、住院费用低、伤口美观甚至“无瘢痕”，达到了微创和美容相结合等竞争优势在临床上得到快速广泛应用[8,9]。本资料通过TUSSLC与MLC对比分析，发现TUSSLC具有与MLC相当的手术安全性。并且TUSSLC在术后疼痛(VAS)、住院时间、手术相关费用等方面优于MLC组(P<0.05)。

在手术入路上TULESS具有先天优势，在TULESS手术采用腹腔镜开放式Hasson技术直视下进腹对有腹部手术史或腹膜有粘连的患者安全具有明显优势。直视下进腹，可有效避免MLC使用气腹针穿刺时损伤腹腔脏器的风险，本组资料45例有腹部手术史的患者均采用Hasson技术成功安全进腹，粘连分解后顺利完成手术。在标本取出上，利用TULESS在脐部的开口加上术中底座的长时间扩张，取出标本更方便，节省时间，减少了切口感染风险。在术后恢复方面，脐部血管神经分布少，术后疼痛感、腹膜刺激较MLC更小，使患者早期下地活动和早期进饮食成为可能，早期痊愈早期出院成为现实，临床上达到了缩短住院周期、提高床位周转率，客观上降低了患者的住院费用，此外，TULESS患者术前不灌肠、不导尿以及术后换药护理等费用相对较低(仅脐部一个切口)，术后疼痛较轻，患者不适情绪较少，明显降低了术后止疼药、抗生素的使用，这些因素也是住院费用降低的另外一个重要原因；从美学上讲，仅在脐部开1个切口，脐部皮肤先天性褶皱使术后切口更加隐蔽，从而达到“无瘢痕”的效果。切口缝线的正确选择和缝合上的各层组织的严密对合理论上降低了切口疝、切口感染风险的发生。

但是，客观上TULESS手术操作空间狭小、镜下直线视野以及各器械容易出现相互碰撞和遮挡等问题增加了手术难度。总体来讲，TUSSLC的学习曲线较长，大量MLC是基础，稳定的团队是关键，对于初学者5 mm高清镜头可减少器械的相互碰撞和干扰，临床上要善于总结和改进操作技巧，本组资料显示，反复大量的临床实践可以促使TUSSLC在治疗效果上达到或超过MLC，在手术时间上和MLC无差异。

[1] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S，etal.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，1997，84:695-697.

[2] 张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008,13(4):314-316.

[3] 胡明彦.腹腔镜外科的历史与展望[J].现代医院,2004,4(2):19-22.

[4] 胡海，黄安华，忻颖，等.上腹部无瘢痕腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志，2009，14 (1) :15-17.

[5] 朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志，2007,7(9):844-846.

[6] Rao PP,Bhagwati SM,Rane A,etal.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy:a pilot study of 20 cases[J].HPB(Oxford),2008,10(5):336-340.

[7] 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望[J].中国微创外科杂志，2010,10(1):18-19.

[8] 廖朝兴.单孔腹腔镜与标准三孔腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J].检验医学与临床，2014,11(7):951-952.

[9] 范宇华.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎效果比较[J].中国普通外科杂志，2015,24(9):1338-1341.

李红伟，男，1989-03生，在读硕士，E-mail:1477867557@qq.com

2016-12-12

R657.4

A

1007-6611(2017)04-0385-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.019