大肠埃希菌致新生儿细菌性脑膜炎22例临床分析

杜东海，石凯丽，闫 敏，王竹岩，杨银升，武运红，孙 浩，韩 虹*

(1山西医科大学儿科医学系儿内科教研室,太原 030001;2山西省儿童医院神经内科;通讯作者,E-mail:hh80749@126.com)



大肠埃希菌致新生儿细菌性脑膜炎22例临床分析

杜东海1，石凯丽2，闫 敏1，王竹岩1，杨银升2，武运红2，孙 浩2，韩 虹2*

(1山西医科大学儿科医学系儿内科教研室,太原 030001;2山西省儿童医院神经内科;通讯作者,E-mail:hh80749@126.com)

目的 探讨大肠埃希菌致新生儿细菌性脑膜炎的临床特点、治疗及转归。 方法 对2011-03～2016-01山西省儿童医院收治的22例新生儿大肠埃希菌脑膜炎患儿的临床资料及转归进行回顾性分析。 结果 22例新生儿大肠埃希菌脑膜炎主要表现为反应差、发热、进奶差、黄疸等。共17例患儿化验脑脊液乳酸和乳酸脱氢酶,其中升高者分别为15例(88.24%)和14例(63.64%)。共14例患儿出现了不同程度的并发症,其中并发低钠血症6例,硬膜下积液4例,颅内出血、呼吸衰竭各3例,脑室管膜炎、脑积水、心力衰竭各2例,脑脓肿、休克各1例。治愈7例(31.82%),好转8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中死亡1例)。 结论 新生儿大肠埃希菌脑膜炎临床表现缺乏特异性,预后欠佳,脑脊液乳酸和乳酸脱氢酶检测对该病有一定的早期诊断价值。早期明确诊断,尽快完善相关检查并根据药敏试验及时调整抗生素是提高治愈率、改善预后的关键。

新生儿； 细菌性脑膜炎； 大肠杆菌

新生儿患细菌性脑膜炎并且出现神经系统并发症的风险比较高[1]。尽管目前已经有了更新、作用更强的抗生素,但新生儿细菌性脑膜炎的治疗效果仍令人不很满意。新生儿细菌性脑膜炎的病死率约为10%-15%,致残率约为20%-50%[2]。痊愈患儿亦常出现神经系统后遗症,其中以感音神经性耳聋、癫痫、运动障碍、精神发育迟滞和行为问题等多见[3]。国内外均报道大肠埃希菌是新生儿细菌性脑膜炎中最常见的致病菌之一[1,4]。本研究通过分析新生儿大肠埃希菌脑膜炎患儿的临床特点、治疗及转归,为临床工作提供参考,以提高治愈率,降低神经系统后遗症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011-03～2016-01山西省儿童医院确诊的22例脑脊液培养为大肠埃希菌的新生儿细菌性脑膜炎病例作为研究对象。22例患儿中,男14例,女8例,男女比例1.75 ∶1,年龄3-27 d,平均年龄(14.09±7.93)d;胎龄<37周者1例(4.55%),≥37周者21例(95.45%);平均出生体重(3 188.64±581.45)g。配方乳喂养19例(86.36%),母乳喂养2例,混合喂养1例。发病日龄:早发型(1周内发病)8例(36.36%),晚发型(1周后发病)14例(63.64%)。剖宫产者5例(22.73%),自然分娩者17例(77.27%)。

1.2 纳入标准

①日龄1-28 d;②达到第4版《实用新生儿学》中新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准[5];③脑脊液培养为大肠埃希菌;④除外脑脊液培养出大肠埃希菌合并其他细菌,或仅其他类型标本培养获得大肠埃希菌的患儿。

1.3 预后判断标准

①治愈:患儿的化脓性脑膜炎症状和体征消失,脑脊液检查正常,外周血中白细胞计数及细胞分类恢复正常,无并发症和后遗症;②好转:症状和体征明显缓解,脑脊液检查接近正常标准,各种并发症明显好转,无神经系统后遗症;③未愈:症状和体征无明显缓解,脑脊液检查仍明显异常,存在各种严重并发症和/或神经系统后遗症。

1.4 方法

对22例患儿的临床资料进行回顾性分析,汇总并记录其性别、年龄、出生体重、临床表现、辅助检查及治疗等,分析新生儿大肠埃希菌脑膜炎的临床特征及转归。

2 结果

2.1 临床特征

本组患儿中,反应差19例(86.36%);发热、进奶差各18例(81.82%);黄疸13例(59.09%);囟门张力高、惊厥及肌张力改变各7例(31.82%);吐奶6例(27.27%);口周发绀、反射减弱各5例(22.73%);微循环障碍4例(18.18%);体温正常者4例,其中1例好转,1例死亡,2例因合并严重不良并发症放弃治疗。合并感染:呼吸道感染18例;败血症15例;脐炎4例,腹泻2例,皮肤感染1例,泌尿系统感染1例,胆管炎1例。合并先天性疾病7例(先天性心脏病4例,肺动脉高压、多指畸形、血管瘤、脑白质病变各1例)。

2.2 辅助检查

2.2.1 外周血 白细胞(WBC):<5×109/L者6例,(5-20)×109/L者9例,>20×109/L者7例。C反应蛋白(CRP):<10 mg/L者3例,10-100 mg/L者8例,100-200 mg/L者8例,>200 mg/L者3例。共19例患儿化验降钙素原(PCT):<2 ng/ml者6例,2-10 ng/ml者7例,>10 ng/ml者例6例(其中>50 ng/ml者2例)。

2.2.2 脑脊液 细胞数<100×106/L者2例,(100-1 000)×106/L者11例,>2 000×106/L者9例;蛋白质<1 g/L者3例,1-2 g/L者5例,>2 g/L者14例(其中>3 g/L者12例);葡萄糖<2 mmol/L者18例,≥2 mmol/L者4例。共17例患儿化验脑脊液乳酸:<2.2 mmol/L者2例,≥2.2 mmol/L者15例。共17例患儿化验脑脊液乳酸脱氢酶(LDH)(正常范围<50 U/L):<50 U/L者3例,50-100 U/L者3例,100-200 U/L者3例,>200 U/L者8例。

2.2.3 培养及药敏结果 22例患儿脑脊液培养均为大肠埃希菌,其中11例血培养为大肠埃希菌。药敏结果:敏感程度达到100%的有美罗培南、亚胺培南、头孢西丁,其次为头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、阿莫西林/棒酸、第三代头孢菌素类等。

2.3 治疗及转归

2.3.1 治疗 患儿入院后多经验性选择头孢哌酮和(或)青霉素类抗生素,对于病情危重或者无好转者,在明确病原菌前多选择头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素,或者美罗培南联合万古霉素治疗,待培养及药敏结果出来后根据药敏结果调整用药,多给予足量、足疗程美罗培南或头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素治疗,同时给予镇静、止惊、降颅压等对症支持治疗。

2.3.2 转归 共13例患儿完善头颅CT和(或)MRI检查,其中并发硬膜下积液4例,颅内出血3例,脑室管膜炎、脑积水各2例,脑脓肿1例。其他并发症有:低钠血症6例,呼吸衰竭3例,心力衰竭2例,休克1例。22例患儿治愈7例(31.82%),好转8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因严重并发症放弃治疗6例,死亡1例)。

3 讨论

大肠埃希菌是革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界,也是人类肠道和皮肤的正常菌群之一,该菌为条件致病菌,可引起泌尿系统感染、肺炎、腹腔感染、败血症、脑膜炎等。由于新生儿免疫系统发育不成熟,且血-脑屏障功能差,一旦被细菌感染,易波及全身并常发展成细菌性脑膜炎,大肠埃希菌又是新生儿感染中常见的致病菌之一。本组患儿多合并呼吸道、血源、脐部或胃肠道感染等,故做好围生期保健工作对于降低感染的发病率至关重要。

本研究中男女比例1.75 ∶1,提示男性易患,与文献报道一致[6]。配方乳喂养患儿约占86.36%,提示配方乳喂养儿易患,原因可能与配方乳中无IgA等相关因子有关。母乳尤其是初乳中含有大量的免疫球蛋白、生长因子等,在为新生儿提供重要营养成分的同时,还能够提供一定的免疫保护作用[7]。对于极低出生体重儿,母乳喂养可促进其早期恢复,降低院内坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolits,NEC)、宫外生长发育迟缓(extrauterine growth restriction,EUGR)、败血症及喂养不耐受的发生率,亦能减少出院后近期再次住院次数,有利改善神经系统的发育[8]。故为了增强新生儿的抵抗力,促进其健康成长,若无哺乳禁忌则均应提倡母乳喂养。本组患儿多表现为反应差、发热、进奶差、黄疸等败血症表现,由于新生儿囟门和颅缝均未闭,故患脑膜炎时出现呕吐、惊厥等特异性颅高压表现较少,临床表现缺乏特异性,给早期诊断带来了困难;而囟门张力高、肌张力改变及反射减弱等体征在新生儿细菌性脑膜炎的诊断中有一定的参考意义。研究中体温正常者4例,其中1例好转,1例死亡,2例因合并严重不良并发症放弃治疗。因新生儿体温中枢发育不成熟,感染后体温异常可表现不典型,故对于新生儿期感染且体温无明显异常的患儿,仍应给予高度重视,定期监测感染指标及生命体征的变化。

研究中外周血白细胞异常者有13例(59.10%,13/22);CRP异常者有19例(86.36%,19/22);PCT异常者有13例(68.42%,13/19);且后两者多在病初即升高,故CRP、PCT在诊断细菌感染方面较白细胞更为灵敏。本组患儿脑脊液细胞数多在数百至数千,多数患儿脑脊液蛋白高、葡萄糖低,且葡萄糖无明显减低者与同期外周血葡萄糖比值<0.6,符合典型细菌性脑膜炎的特点。乳酸浓度2.2 mmol/L作为诊断细菌性脑膜炎界值时,有较高的灵敏度及特异度[9]。脑脊液乳酸及LDH异常者分别有15例(88.24%，15/17)、14例(82.35%，14/17)。故脑脊液乳酸及LDH作为诊断新生儿细菌性脑膜炎的指标有较高的诊断价值,可以很好地应用于临床对细菌性脑膜炎的早期诊断[9,10]。新生儿大肠埃希菌脑膜炎易出现多种神经系统并发症,完善头颅MRI可及时发现脑部结构改变,本研究显示,大肠埃希菌脑膜炎易合并发硬膜下积液、颅内出血、脑室管膜炎、脑积水等。有研究指出[11],使用头颅MRI,结合振幅整合脑电图(aEEG)、脑干听觉诱发电位(BAEP)用于新生儿细菌性脑膜炎的早期诊断、疗效及预后评估有重要的价值,因aEEG可反映大脑皮质的病变,而BAEP可反映听觉及听路的病变和脑干功能障碍。部分患儿并发低钠血症、呼吸衰竭、心力衰竭及休克,提示新生儿细菌性脑膜炎易造成多系统损害。病初出现昏迷或浅昏迷、惊厥、低血压、白细胞计数<5×109/L、中性粒细胞绝对值<1×109/L、脑脊液葡萄糖浓度<1.1 mmol/L或蛋白>3 g/L是新生儿细菌性脑膜炎死亡的主要危险因素[12]。在本组患儿中,1例死亡患儿具有惊厥、脑脊液葡萄糖浓度<1.1 mmol/L、脑脊液蛋白>3 g/L等3项以上因素,6例放弃治疗的患儿均具有2-4项以上因素,故出现多项上述指标可能提示患儿的预后不良。本组患儿治愈7例(31.82%),好转8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因严重并发症放弃治疗6例,死亡1例);本组患儿较朱敏丽[13]等研究中预后不良的发生率39%略低,但高于孙增丽等[14]的21.74%,且患儿易合并低钠血症、脑室管膜炎、颅内出血等并发症,提示新生儿大肠埃希菌脑膜炎预后欠佳。

近年来大肠埃希菌对头孢菌素类及β-内酰胺类抗生素的耐药率不断上升,其原因为大肠埃希菌可产生质粒介导超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)[15];而ESBLs作为一种细菌丝氨酸蛋白酶衍生物,能水解抗菌药物β-内酰胺环,故大肠埃希菌可对β-内酰胺类抗生素及第三代头孢菌素类耐药[16]。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素、头霉素类(头孢西丁)、以及加酶制剂复方抗生素(头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/棒酸)敏感性较高[17],本研究中药敏结果与之一致。在常用抗生素治疗效果差的新生儿细菌性脑膜炎,可考虑使用碳青霉烯类抗生素,同时应及时完善脑脊液培养,根据药敏结果调整用药。新生儿大肠埃希菌脑膜炎的疗程一般为3周,对于出现并发症(如脑脓肿、脑室管膜炎、脑梗死等)的患儿可适当延长治疗时间[18]。

综上,新生儿大肠埃希菌脑膜炎临床表现缺乏特异性,且病情重,预后欠佳。脑脊液乳酸和乳酸脱氢酶检测对新生儿大肠埃希菌脑膜炎有一定的早期诊断价值。患儿脑脊液蛋白含量升高明显、糖含量降低,或出现惊厥时,预后较差。早期明确诊断,尽快完善相关检查并根据药敏试验及时调整抗生素是提高治愈率、改善预后的关键。

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Clinical analysis of 22 cases of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli

DU Donghai1,SHI Kaili2,YAN Min1,WANG Zhuyan1,YANG Yinsheng2,WU Yunhong2,SUN Hao2,HAN Hong2*

(1AcademyofPediatrics,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofNeurology,Children’sHospitalofShanxiProvince;*Correspongingauther,E-mail:hh80749@126.com)

ObjectiveTo analyze the clinical features,treatment and outcome of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.MethodsThe medical record,treatment scheme and outcome of 22 neonates with bacterial meningitis caused byEscherichiacoli(E.Coli)in Children’s Hospital of Shanxi Province from March 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed.ResultsLethargy,fever,poor feeding and jaundice were the common clinical signs of these neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.Of 17 patients,15 patients had elevated lactic acid in cerebrospinal fluid and 14 cases had elevated lactic acid dehydrogenase level.There were 14 cases of acute complications,including 6 cases of hyponatremia,4 cases of subdural effusion,3 cases of intracranial hemorrhage,3 cases of respiratory failure,2 cases of ependymitis,2 cases of hydrocephalus,2 cases of heart failure,one case of encephalopyosis and one case of shock.Of the 22 patients,7 patients(31.82%)were cured, 8(36.36%)were improved,and 7(31.82%)were not cured(1 case died during hospitalization).ConclusionThe clinical manifestations of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoliare usually lack of specificity,and the outcome is poor.Lactic acid and lactic dehydrogenase in cerebrospinal fluid have refe-rence value for early detection of neonatal bacterial meningitis.To early diagnose,perform relevant checks as soon as possible,and adjust antibiotics based on susceptibility tests are essential to improve the cure rate and the prognosis.

newborn； bacterial meningitis；Escherichiacoli

杜东海，男，1990-10生，在读硕士，E-mail:running121@yeah.net

2016-12-04

R748

A

1007-6611(2017)04-0378-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.017