两种方法治疗急性闭合跟腱断裂的疗效比较

李 军，詹俊锋，石志刚，付 宇，韩 兵，王银生，周 云，荆珏华

·临床论著·

两种方法治疗急性闭合跟腱断裂的疗效比较

李 军，詹俊锋，石志刚，付 宇，韩 兵，王银生，周 云，荆珏华

目的 比较传统常规切口与改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗急性闭合跟腱断裂的临床疗效。方法 将39例急性闭合跟腱断裂患者根据治疗方法不同分为微创组(21例，采用改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗)和常规组(18例，采用传统常规切口治疗)。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度和并发症情况。结果 微创组切口长度和术中出血量都明显小(少)于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均获得随访，时间6～97个月。术后6个月按Arner-Lindholm评分标准进行评价，微创组优良率19/21，常规组优良率16/18，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。常规组发生2例手术切口皮缘坏死，1例浅表感染，1例深部感染;微创组未发生并发症;两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于急性闭合跟腱断裂，两种方法都可以获得满意疗效，但改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗的创伤更小，并发症也更少。

跟腱断裂；有限切开；改良Ma-Griffith法; 微创小切口

跟腱断裂好发于偶尔参加体育锻炼的中年男性，因为跟腱的特殊解剖结构，局部血供较差，传统常规切开手术的并发症较多。2008年12月～2016年8月，我科采用传统常规切口和改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗39例急性闭合跟腱断裂患者，笔者对两种手术方法的疗效和并发症等情况进行比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 结合临床查体和影像学资料，诊断为急性闭合跟腱断裂； ② 年龄>18岁；③ 使用微创小切口或传统切口治疗。排除标准：① 开放跟腱断裂；② 合并跟腱慢性疼痛；③ 合并跟骨骨折；④ 陈旧性跟腱断裂；⑤ 既往跟腱局部采用过封闭治疗。

图1 微创小切口结合改良Ma-Griffith跟腱缝合法示意 用克氏针在跟骨上C与D位置垂直跟腱钻孔，缝线沿图示虚线穿针，最后在AB切口内跟腱断端处分别从跟腱内外侧系紧打结。图为患者术后1个月，切口愈合良好

1.2 病例资料 本组39例，均为男性，年龄20～59岁，根据跟腱手术方式不同分为微创组和常规组。① 微创组：应用改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗。21例，年龄 26～46(35.24 ± 5.44)岁，伤后至手术时间为3～10(6.67 ± 3.26)d。② 常规组：应用传统常规切口治疗。18例，年龄 20～59(36.22 ± 10.99)岁，伤后至手术时间为3～18(6.22 ± 2.69)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院均予以短腿石膏托跖屈位固定踝关节，抬高患肢，必要时予甘露醇消肿。

1.3 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位。① 微创组：触及跟腱断端凹陷处，偏跟腱内侧做2～3 cm手术切口(图1A点到B点)，依次切开皮肤、皮下及腱周组织，清除断端血肿，仔细显露跟腱断端，使用组织钳整理断端，必要时可适当延长切口。应用改良Ma-Griffith法缝合，用PDSⅡ线借助腰穿针缝合跟腱远端及近端。在跟腱远端，使用ø 2.0 mm克氏针在跟腱附着的跟骨上垂直跟腱方向钻孔，用组织钳牵拉断端，在图1的C点处进针，D点处引出，使得两侧等长；然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针，最后在跟腱断端穿出。在跟腱近端，用组织钳牵拉断端，距断端3 cm处横穿肌腱进针，抽出使两侧线等长，然后同上法进针，最后在跟腱断端内外侧对称引出(缝线穿针方法如图1所示)。踝关节跖屈位，分别拉紧远端和近端PDS Ⅱ线，在AB切口内跟腱断端处，分别从跟腱内外侧系紧打结，再用可吸收缝线在断端做8字加强缝合。② 常规组：触及跟腱断端凹陷处，沿跟腱凹陷处内侧缘做一纵行切口，长度10～12 cm，必要时可延长切口。依次切开皮肤、皮下和腱周组织，清除局部血肿，显露跟腱两侧断端，整理断端后，使用不可吸收缝线行端端改良Kessler锁边缝合，再用可吸收缝线做8字加强缝合。两组术毕均用大量生理盐水冲洗术野，逐层缝合，腱周组织覆盖断端线节，包扎，短腿石膏托跖屈位固定踝关节。

1.4 术后处理 两组患者术后抬高患肢，予消肿镇痛等对症支持治疗。加强髋关节和膝关节功能锻炼，足趾可正常屈伸，积极预防下肢静脉血栓形成。术后2周拆线，术后具体功能锻炼见表1。

1.5 观察指标 记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、切口愈合情况，同时观察有无切口感染、腓肠神经感觉障碍和皮缘坏死等切口不良事件发生情况。术后6个月按Arner-Lindholm评分标准对疗效进行评价。

表1 术后患者康复功能锻炼

2 结果

微创组的切口长度和术中出血量均明显小(少)于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者均获得随访，时间6～97个月。术后6个月按Arner-Lindholm评分标准进行评价：微创组优17例，良2例，中2例，优良率19/21；常规组优11例，良5例，中2例，优良率16/18;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

微创组患者手术切口均一期愈合，无切口感染、皮缘坏死及腓肠神经损伤等不良并发症发生。常规组患者2例手术切口皮缘坏死、1例浅表感染，经加强换药后均愈合；1例深部感染，清创后行皮瓣转移，二期愈合；无腓肠神经损伤发生。微创组的切口不良发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术各项指标比较

3 讨论

3.1 急性闭合跟腱断裂的治疗选择 急性闭合跟腱断裂的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗存在再断裂风险高和功能恢复差等缺点，适用于功能要求不高的老年患者。手术治疗的方法很多，主要包括传统常规切口手术、小切口手术和经皮缝合手术[1-2]。传统常规切口治疗急性闭合跟腱断裂的切口并发症较多，经皮闭合缝合法也有腓肠神经损伤的风险[3-4]。Henríquez et al[5]回顾性分析32例跟腱断裂患者，平均随访18个月，发现采用传统常规切口手术的患者平均5.6个月后恢复正常工作，而经皮缝合手术的患者平均2.8个月后即可恢复正常工作；经皮缝合组的手术切口长度平均2.9 cm，显著小于常规切口组的9.5 cm，切口更加美观；2例切口并发症和1例跟腱再断裂均发生在常规切口组。我们的研究与之相吻合，微创组的手术切口长度和术中出血量均显著小(少)于常规组。Yang et al[6]对5篇随机对照研究和7篇回顾性研究进行Meta分析，发现经皮缝合跟腱断裂的手术时间和切口感染率优势明显，但发生腓肠神经损伤的风险显著高于常规切口，两组的功能评分和跟腱再断裂发生率相似。

3.2 微创小切口治疗急性闭合跟腱断裂 治疗急性闭合跟腱断裂的理想方法应具备以下特点：恢复跟腱原来长度，再断裂风险低，相关并发症少，功能恢复好。Taatan et al[7]对20例急性跟腱断裂患者采用小切口手术治疗，平均随访58.5个月，末次随访的AOFAS踝-后足功能评分平均99.2分，功能恢复良好，未发生神经损伤。Bhattacharyya et al[8]对比使用Achillon辅助小切口手术和常规切口手术治疗跟腱断裂，结果发现常规切口组的感染率显著高于小切口组，并最终影响患者的功能恢复，作者认为使用Achillon辅助小切口手术值得推广。本研究结果与之相一致，微创组的切口不良发生率显著低于常规组。中国是一个发展中国家，很多地方没有像Achillon这类器械。我科对传统的Ma-Griffith经皮跟腱缝合法加以改良，为增加机械强度，将远端缝线缝至跟骨上，并辅助有限切开的小切口，既提高了缝合的准确性，避免损伤腓肠神经，又减小了损伤，有利于患者的恢复，同时不需要昂贵的器械，适合在基层医院推广。

3.3 注意事项 应用改良Ma-Griffith法结合微创小切口治疗急性闭合跟腱断裂，应注意以下操作：① 术前认真询问病史，仔细查体，完善影像学检查，判断跟腱损伤具体部位和严重程度；② 在经皮缝合时，在皮肤进针点和出针点位置使用手术刀开口，钝性分离，并充分利用腰穿针，避免缝线摩擦和挤压腓肠神经；③ 术者要掌握腓肠神经的走行，尽量避免损伤；④ 术前仔细做好跟腱断裂部位标记，有条件者可行超声定位；⑤ 跟骨上的克氏针钻孔，要选准位置，不宜过高，也不能太低，穿线后可尝试牵拉；⑥ 务必保护好断端切口周围软组织，尤其是腱周组织，关闭切口时，要用腱周组织覆盖断端线结；⑦ 在跟腱断端，从内外侧系紧打结时，务必跖屈踝关节，并加强缝合后，做Thompson试验检查跟腱连续性是否恢复；⑧ 术后石膏外固定，并在医生指导下进行康复锻炼。

对于急性闭合跟腱断裂，两种方法都可以获得满意疗效，但微创组的不良并发症发生率更低，切口长度更小，更加美观，值得在基层医院推广。

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[6] Yang B, Liu Y, Kan S, et al. Outcomes and complications of percutaneous versus open repair of acute achilles tendon rupture: A meta-analysis[J]. Int J Surg, 2017, 40(4):178-186.

[8] Bhattacharyya M, Gerber B. Mini-invasive surgical repair of the achilles tendon—does it reduce post-operative morbidity?[J]. Int Orthop, 2009, 33(1):151-156.

(接收日期：2017-05-19)

Comparison effect of two surgical methods in the acute achilles tendon rupture

LIJun,ZHANJun-feng,SHIZhi-gang,FUYu,HANBing,WANGYin-sheng,ZHOUYun,JINGJue-hua

(DeptofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230601，China)

Objective To compare the effect of open repair and the modified Ma-Griffith method and mini invasive repair in the acute achilles tendon rupture. Methods Thirty-nine patients with acute achilles tendon ruptures were divided into mini invasive group (21 patients) and general group (18 patients) according to the treatment methods. The operative time, blood loss, hospitalization time, incision length and complications were compared between two groups. Results The incision length and blood loss in the mini invasive group were less than those in the open group significantly (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in operative time and hospitalization time (P>0.05). All cases were followed up for 6～97 months. According to Arner-Lindholm standard score, the excellent and good rate was 19/21 in the mini invasive group，and that was 16/18 in the general group, there was no statistical difference between two groups (P>0.05). There were 2 cases with incision skin necrosis, 1 case with superficial infection, and 1 case with deep infection in the general group, all patients in the mini invasive group healed well without adverse events, and there was statistical difference (P<0.05). Conclusions The effect of open repair and modified Ma-Griffith method and mini invasive repair in the acute achilles tendon rupture are all satisfactory. However, the modified Ma-Griffith method and mini invasive for treatment of achilles tendon rupture has advantages of less trauma and less complications.

achilles tendon rupture; limited incision; modified Ma-Griffith method; mini-invasive small incision

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.036

安徽省自然科学基金青年项目(编号：1708085QH221)；合肥市自主创新政策借转补项目(编号：YW2016 08080006)；安徽省卫生计生委中医药科研课题项目(编号：2016zy92)

安徽医科大学第二附属医院骨科， 安徽 合肥 230601

李 军，男，博士，主治医师，硕士生导师，主要从事四肢创伤、关节外科研究， E-mail：junliarmy@163.com

R 686.1; R 687.2

A

1008-0287(2017)03-0362-04