带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定治疗陈旧性腕舟骨骨折

胡阿威,夏训良,夏春明,何振华,汪 平,徐 明,刘 胜

·临床论著·

带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定治疗陈旧性腕舟骨骨折

胡阿威,夏训良,夏春明,何振华,汪 平,徐 明,刘 胜

目的 探讨带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定治疗陈旧性腕舟骨骨折的临床疗效。方法 将40例陈旧性腕舟骨骨折患者按治疗方法不同分为自体骨移植加Herbert螺钉内固定组(A组,20例)和带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定组(B组,20例),比较两组手术时间、骨折愈合时间、术后6个月腕关节功能Krimmer评分。结果 患者均获得随访,时间6个月～2年。手术时间:A组为(52.3±9.4)min,短于B组的(88.5±9.5)min,差异有统计学意义(P<0.05)。骨折愈合时间:A组为(17.3±2.2)周,长于B组的(12.4±2.3)周,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月腕关节功能Krimmer评分:A组为(83.5±7.4)分,低于B组的(96.8±7.5)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定术操作简便、创伤小、疗效满意,是治疗陈旧性腕舟骨骨折的有效方法。

腕舟骨骨折;血管筋膜蒂;桡骨茎突骨瓣;Herbert螺钉

陈旧性腕舟骨骨折是腕部常见损伤,常因腕舟骨特殊解剖、早期漏诊和治疗不当所致,虽然治疗方法较多,但至今尚无公认的治疗金标准。2012年5月～2016年6月,我们采用带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定治疗陈旧性腕舟骨骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组40例,男35例,女5例,年龄18～53岁。左侧10例,右侧30例;均为单侧、陈旧性腕舟骨骨折。摔伤32例,交通伤8例。临床表现:腕部疼痛,背伸及桡偏时疼痛加重;鼻烟窝压痛,纵向桡偏挤压痛,腕关节活动受限。X线及CT检查显示骨折线清晰、增宽,断端硬化、骨吸收或囊性变。按照治疗方法不同分为两组:① 自体骨移植加Herbert螺钉内固定组(A组)20例,男18例,女2例,年龄 18～52岁;左侧4例,右侧16例。② 带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定组(B组)20例,男17例,女3例,年龄 19～53岁;左侧6例,右侧14例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间1～6个月。

1.2 治疗方法 臂丛神经阻滞麻醉下手术。经鼻咽窝作腕部桡侧直切口,长3～4 cm,逐层切开软组织,勿用电刀,沿途结扎小血管分支,保护桡动脉及其分支、头静脉及桡神经浅支,向两侧牵开拇长伸肌腱、拇短伸肌腱及拇长展肌腱,纵向切开腕背侧韧带及关节囊,显露并清理腕舟骨骨折端,制造新鲜骨折创面。

1.2.1 A组 切取桡骨茎突桡侧皮质下松质骨,将松质骨置于清理后腕舟骨骨折端软骨下空隙处,复位骨折端,维持复位位置,导针穿入骨折两断端,空心钻开口,将1枚合适长度的Herbert螺钉拧入腕舟骨软骨下骨质内,逐层缝合关闭切口。

1.2.2 B组 直视下复位骨折端,沿腕舟骨背侧面纵轴跨过骨折线凿一个约长10 mm、宽5 mm、深 5 mm的槽备用,再在桡骨茎突凿一条与上述骨槽大小一致的骨瓣。从近端向远端掀起骨瓣,尽量保护骨瓣表面的血管网及骨膜,切取骨膜应大于骨瓣 2 mm。向远端游离血管蒂时,尽可能多带筋膜组织,将带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入舟状骨骨槽中,维持复位位置。导针穿入骨折两断端及嵌入的骨块,空心钻开口,将1枚合适长度的Herbert螺钉拧入腕舟骨软骨下骨质内,必要时可用1枚克氏针固定嵌入的骨瓣,并将骨瓣表面软组织与周围关节囊缝合以加强稳定性,关闭切口。

1.3 术后处理 术后进行预防感染、消肿、改善微循环治疗,禁用止血治疗。患肢腕关节中立位、手功能位前臂石膏托外固定2周,伤口拆线后更换前臂管形石膏继续外固定6～10周。患者疼痛缓解后即开始患肢功能锻炼,6个月内避免患肢持重。定期行X线、CT复查。两组Herbert螺钉均不取出。

2 结果

患者均获得随访,时间6个月～2年。两组患者切口均一期愈合,无切口感染及皮肤坏死发生。两组手术时间、骨折愈合时间、术后6个月腕关节功能Krimmer功能评分[1]见表1。A组手术时间短于B组,差异有统计学意义(P<0.05);B组骨折愈合时间、术后6个月腕关节功能Krimmer评分优于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 陈旧性腕舟骨骨折的特点及治疗原则 腕舟骨骨折多为腕背伸、桡偏及旋前暴力所致[2],可引起腕关节疼痛、活动受限、握力下降等。急性损伤治疗方案较明确,因早期漏诊率高及处理不当,陈旧性腕舟骨骨折较多见,尤其是腕舟骨腰部及近端骨折。而陈旧性腕舟骨骨折一直是临床治疗难题,目前尚无统一的有效治疗方案。由于腕舟骨80%为关节软骨覆盖[3],舟骨结节部及腰部背侧韧带附着处的滋养血管提供由远端向近端的血供;近端血供少,一旦骨折,因血供大部分破坏,易致骨不连和骨坏死;同时舟骨跨越腕中关节,腰部窄细,承受剪力大,为生物力学薄弱处,易致骨折或骨折端的不稳定,影响骨折愈合。因此,陈旧性腕舟骨骨折的治疗原则重在改善血供和牢固固定。

与A组比较:*P<0.05

图1 患者,男,20岁,陈旧性右腕舟骨骨折 A.术前X线片,显示右腕舟骨腰部陈旧性骨折,骨折线增宽,断端骨吸收、囊性变;B.术后3 d X线片,显示骨折端对位对线良好、螺钉位置良好、骨瓣在位;C.术后8周X线片,显示骨折端对位对线良好、骨折线模糊;D.术后12周X线片,显示骨折端对位对线良好、骨折线消失

3.2 带血管筋膜蒂桡骨茎突骨瓣加Herbert螺钉内固定术优点 桡动脉经桡骨前方绕过茎突远端,斜过拇长展肌与拇短伸肌深面至鼻烟窝,在鼻烟窝内深筋膜上,桡动脉于茎突下方(1.2±0.2)cm 处向尺侧发出一较粗的腕背支,向近端或直接由桡动脉主干发出返回茎突部的分支,解剖位置比较恒定。本术式设计的带血管筋膜蒂内包含桡动脉返支,提供了带血管筋膜蒂的桡骨茎突骨瓣,移植后能改善腕舟骨血供,移植后的外骨膜生发层具有良好的成骨效应。骨瓣表层皮质骨有足够的硬度可起到支撑和固定作用,深层松质骨含有大量成骨细胞,且不断产生种子细胞可与腕舟骨对接,直接形成骨桥,不需要游离植骨时爬行替代过程,又可与腕舟骨建立血运,改善舟骨血供,加速骨折愈合。该术式实际上是有血供的活骨移植,通过嵌入骨折端的骨瓣,起着骨传导和骨诱导作用,同时提供骨折端丰富血供,促进骨折愈合,为后期腕关节功能恢复奠定了基础。采用该骨瓣的优点有:① 操作简便,无需吻合血管;② 桡动脉茎突返支位置表浅,血管恒定、变异少,易于寻找,不牺牲桡动脉主干;③ 带血管筋膜蒂较单纯血管蒂血供更可靠、不易损伤,血供丰富,促进了骨折愈合;④ 适用于陈旧性腕舟骨骨折及其延迟愈合、不愈合、部分骨坏死;⑤ 同一切口内完成取骨、植骨、复位和内固定手术,骨瓣邻近腕舟骨、转位方便,且对供区结构影响不大,患者易于接受。

Herbert螺钉是一种双头空心自攻钛合金螺钉,中间光滑金属杆,两端螺纹不等距,首端螺距大于尾端螺距,通过不同螺纹对骨折端产生加压作用。该螺钉固定技术手术操作简单,螺钉埋入骨内无需二次手术取出;螺杆直径较细、减少了骨质切割和骨块破裂,又可使骨折块间双向加压、紧密接触,固定牢靠,可维持良好的复位位置,提高了骨折愈合率[3]。

3.3 注意事项 ① 简单驱血,使深部小血管充盈,利于寻找血管筋膜蒂及切取骨瓣;不刻意暴露游离桡动脉茎突返支,应保留返支血管蒂周围适当宽度的筋膜蒂,可防止损伤血管蒂,增加微循环血流。② 因反复进钉会破坏骨质、影响固定牢固,故应减少进钉次数,尽可能一次置钉成功。对置钉的位置和长度要求沿舟骨中心长轴线置钉,才能达到力学的稳定,且其在近端和远端位于关节面下2 mm,可达到最佳效果,较长螺钉力学稳定性优于短螺钉。为防止拧入螺钉时骨折移位,可平行导针置入另1枚克氏针固定。另外,选用螺钉长度要比舟骨短3～4 mm,避免穿出舟骨[4]。③ 术中彻底清理骨折端,清除骨折端肉芽组织、机化及硬化骨组织至创面渗血,制造新鲜粗糙骨折创面;恢复腕舟骨轴线,尽可能保留茎突;消除骨折处缝隙,必要时在Herbert钉固定的同时增加细克氏针固定骨折端或骨瓣,增加骨折端抗旋转力及骨瓣与腕舟骨的紧密接触,针尾留皮外,术后4～6周拔除克氏针。④ 术中凿取骨槽或骨瓣时,可先行细克氏针沿边缘钻排孔,再行微型骨刀轻柔凿取之。凿取骨瓣时应自近端向远端撬起,保护好骨瓣表面的血管网和骨膜,防止骨膜与骨质分离。骨瓣植入骨槽后勿高于舟骨关节面,防止后期腕关节疼痛。⑤ 因陈旧性腕舟骨骨折愈合困难,术后须前臂石膏外固定8～12周,坚强内固定辅以石膏外固定为骨折端提供绝对稳定环境,同时减少桡骨及远排腕骨对舟骨的撞击,有助于骨折断端血管长入,利于骨折愈合;对于合并韧带等软组织损伤,石膏外固定也利于软组织修复。

[1] Krimmer H,Wiemer P,Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partial and totalarth rodesis[J]. Handchir Mik Rochir Plast Chir, 2000,32(6):369-374.

[2] 洪海森, 郭林新, 洪加源. 经皮Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(6): 676-677.

[3] 洪加源, 林达生, 练克俭, 等. 两种内固定方式治疗腕舟骨骨折的临床疗效对比[J].临床骨科杂志,2013,16(3):287-289.

[4] 王海生, 李长江, 张国文, 等. 应用AO ø 3.0 mm双头空心加压螺钉经皮内固定治疗腕舟骨骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(6):647-648.

(接收日期:2017-05-06)

Treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation

HUA-wei,XIAXun-liang,XIAChun-ming,HEZhen-hua,WANGPing,XUMing,LIUSheng

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople′sArmedPoliceForces,Wuhan,Hubei430061,China)

Objective To explore the clinical efficacy of treatment of old scaphoid fracture with radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation. Methods There were 40 patients of old scaphoid fractures. They were divided into autogenous bone graft and Herbert screw internal fixation group (group A) and radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation group (group B).Twenty patients each group, the clinical effect was evaluated by comparing in operation time,fracture healing time and the wrist function Krimmer score of 6 months after surgery between two groups. Results All patients were followed up for 6～24 months.The operation time was (52.3±9.4) min in group A and (88.5±9.5) min in group B, group A was shorter than group B (P<0.05). The fractures healing time was (17.3±2.2) weeks in group A and (12.4±2.3) weeks in group B, group B was shorter than group A (P<0.05). The wrist function Krimmer score of six months after surgery was (83.5±7.4) points in group A and (96.8±7.5) points in group B, group B was better than group A (P<0.05). Conclusions It is an effective method for the treatment of old scaphoid fractures with simple operation, less trauma and satisfactory efficacy for radial styloid bone flap pedicled with vascular fascia and Herbert screw internal fixation.

scaphoid fractures; vascular fascia pedicle; radial styloid bone flaps; Herbert screw

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.023

武警湖北省总队医院骨二科,湖北 武汉 430061

胡阿威,男,博士,主治医师,主要从事创伤骨科、脊柱及关节外科研究,E-mail:13986111269@163.com

R 683.41 ; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0329-03