MIPPO双钢板固定与单钢板加空心螺钉固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型胫骨平台骨折疗效比较

俞旭东，陈兵乾，盛晓文

·临床论著·

MIPPO双钢板固定与单钢板加空心螺钉固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型胫骨平台骨折疗效比较

俞旭东，陈兵乾，盛晓文

目的 比较MIPPO双钢板固定与单钢板加空心螺钉固定技术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法 将42 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者按治疗方法分为两组，分别采用切开复位单侧锁定钢板加空心拉力螺钉内固定(单钢板加空心螺钉组，20例)和MIPPO双钢板内固定(MIPPO双钢板组，22例)。比较两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、膝关节功能HSS评分以及胫骨平台内翻角(TPA)和胫骨平台内侧后倾角(PSA)的变化。结果 患者均获得随访，时间12～18(15±2.8)个月。两组手术时间、术中出血量、术后3 d及术后6个月时TPA、PSA比较差异均无统计学意义(P>0.05)；骨折愈合时间MIPPO双钢板组少于单钢板加空心螺钉组(P<0.05)；术后12个月单钢板加空心螺钉组塌陷较MIPPO双钢板组严重(P<0.05)；术后12个月膝关节HSS功能评分MIPPO双钢板组优于单钢板加空心螺钉组(P<0.05)。结论 采用MIPPO双钢板内固定技术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效理想，具有创伤小、固定牢靠、可早期功能锻炼、并发症少等优点。

MIPPO; 胫骨平台骨折；骨折固定术，内

Schatzker Ⅴ 、Ⅵ 型胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，经常合并关节面严重塌陷、胫骨髁分离移位、膝关节侧副韧带及前后交叉韧带的损伤、半月板损伤甚至破裂,常需手术治疗恢复膝关节的稳定性及活动性。2010年5月～ 2015年4月,我科分别采用单钢板加空心螺钉内固定和MIPPO双钢板内固定治疗42例Schatzker V、Ⅵ 型胫骨平台骨折患者, 比较两种方法的治疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组42例，男24例，女18例，年龄23～68岁。按手术方法不同分为两组：① 单钢板加空心螺钉组：采用切开复位单侧锁定钢板加空心拉力螺钉内固定治疗。20例，男12 例，女8 例，年龄24～67岁。闭合骨折17例，开放骨折3例。SchatzkerⅤ型12例、Ⅵ型8例。合并伤：侧副韧带撕裂7例,交叉韧带损伤3例,半月板损伤7例，胫骨髁间棘撕脱骨折5例；② MIPPO双钢板组：采用MIPPO双钢板内固定治疗。22 例，男12例，女10 例，年龄23～68岁。闭合骨折18例，开放骨折4例。SchatzkerⅤ型13例、Ⅵ型9例。合并伤：侧副韧带撕裂8例,交叉韧带损伤6例,半月板损伤9例，胫骨髁间棘撕脱骨折2例。两组均无合并血管、神经损伤患者。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备 常规行患肢跟骨牵引，临时恢复下肢力线，观察患肢肿胀及足背动脉搏动情况。开放骨折急诊行清创缝合术，闭合创面，常规使用抗生素治疗48～72 h，7～14 d后无伤口感染再行手术治疗。患者术前均摄牵引位膝关节正、侧位X线片，行CT平扫及三维重建确定关节面劈裂或塌陷位置及程度，行膝关节MRI检查确认有无膝关节内外侧副韧带、前后交叉韧带及半月板损伤。常规行膝关节局部冰敷、抬高患肢、脱水消肿、预防深静脉血栓治疗，待肿胀消退、皮肤出现皱褶后再手术治疗。B超检查排除下肢血管深静脉血栓可能。伤后至手术时间6～14 d。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉。患者仰卧位。手术均在捆扎气囊止血带条件下进行。

1.3.1 单钢板加空心螺钉组 取膝前正中切口向下延伸至胫骨结节下方，具体长度根据需要决定。剥离胫前肌群显露并打开关节囊，显露胫骨平台关节面，撬拨复位移位、塌陷的骨折块，以克氏针临时固定。将平台对侧髁加以复位，点状复位钳加压，再以空心拉力钉固定。复位过程中保证胫骨轴线准确，骨折塌陷明显者，需将塌陷的关节面软骨和软骨下骨抬起并植骨。C臂机透视确认内侧平台关节面平整，于胫骨外侧髁安置倒L形钢板或高尔夫钢板固定。

1.3.2 MIPPO双钢板组 先取膝关节后内侧切口，长约5 cm。显露骨折端，若有内侧平台塌陷同时暴露关节面，复位骨折部位，塌陷严重时植骨，确保关节面平整，T形或直形有限接触加压钢板置于胫骨内侧，采用MIPPO技术固定。再取膝关节前外侧切口，显露胫骨外侧平台，撬拨复位后植入自体髂骨或异体骨，克氏针临时固定。C臂机透视确认关节面平整、下肢力线正常，将LISS 钢板沿胫骨前外侧面经皮下插入，以MIPPO技术固定。

两组术中植骨材料以自体骨为主，自体骨不足者混合用同种异体骨或Wright人工骨。伴有半月板损伤、交叉韧带损伤者术中予以半月板成形、修复，侧副韧带损伤直视下一期修复，交叉韧带止点撕脱骨折采用胫前内侧克氏针钻孔钢丝固定，交叉韧带断裂者二期行韧带重建。术毕予双氧水、稀碘伏、大量生理盐水冲洗切口，切口常规放置负压引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。

1.4 术后处理 抬高患肢，常规消肿治疗。48 h内预防性使用抗生素。第2天拔除引流管。每日皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，行股四头肌等长收缩训练及踝关节功能锻炼，促进下肢静脉回流；同时应用CPM 机辅助膝关节功能锻炼，1周后开始膝关节主动屈伸活动。前3个月每月复查X 线片确定骨折愈合情况，若骨折愈合可部分负重(10 kg)，以后逐渐增加负重，6个月后开始完全负重；若骨折延迟愈合，每月复查X线片，相应延迟患肢负重时间。半年后可每3个月复查X线片1次。

1.5 评价标准 对比两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后3 d及6、12 个月的胫骨平台内翻角(TPA)与胫骨平台内侧后倾角(PSA)度数。术后12个月采用HSS评分评定膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18(15±2.8)个月。两组各有1例出现手术切口渗液，均为术中植入Wright人工骨患者，切口分泌物细菌培养3次均未见细菌生长，予以加强局部换药，延长拆线时间后切口愈合良好。两组均无深静脉栓塞等并发症。两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后12个月膝关节功能HSS评分见表1。手术时间、术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨折愈合时间MIPPO双钢板组少于单钢板加空心螺钉组(P<0.05)；膝关节功能MIPPO双钢板组优于单钢板加空心螺钉组(P<0.05)。两组术后TPA、PSA比较见表2。术后3 d及术后6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后12个月单钢板加空心螺钉组塌陷较MIPPO双钢板组严重，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 手术时机 胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折合并胫骨平台内外髁分离、关节面塌陷、干骺端与胫骨干分离，治疗时必须恢复关节面平整、下肢长度和力线，尽可能恢复关节活动度。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折手术时机的选择非常重要，因伴有严重的软组织损伤，不宜急诊手术，一般伤后6～14 d手术。

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后12个月HSS评分比较±s)

表2 两组术后TPA、PSA比较

图1 患者，女,63岁,左胫骨平台骨折，SchatzkerⅤ型,采用MIPPO技术锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示骨折移位伴平台塌陷；B.术后3 d X线片，显示骨折复位，关节面平整；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，关节面平整 图2 患者，男,62岁, 左胫骨平台骨折,Schatzker Ⅴ型，采用切开复位单侧锁定钢板加空心拉力螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示胫骨平台骨折伴外侧平台塌陷；B.术后3 d X线片，显示骨折复位，关节面平整；C.术后6个月X线片，显示骨折已愈合，关节面平整

3.2 两组疗效比较 单钢板加空心螺钉组采用前正中切口，术中对骨折端的暴露充分，便于术中将骨折块复位后通过空心拉力钉固定，将复杂型骨折转变成相对简单型骨折，再以内侧或外侧锁定钢板达到相对坚强固定；缺点是单侧钢板固定属于偏心性固定，易发生关节面塌陷、骨折块再移位等并发症。MIPPO双钢板组采用前外侧+后内侧小切口联合MIPPO技术，切口避开了胫前缺血区域，减少对骨折端血运的破坏，能在直视下进行复位，探查膝关节有无半月板及侧副韧带的损伤并进行修复，利于膝关节结构重建，但术中需注意两切口之间皮瓣宽度需大于7 cm。术中在微创下进行复位固定，软组织剥离少，可降低切口感染及皮肤坏死概率。双钢板固定充分体现中心性力学特点，增加了固定强度，减轻胫骨平台内外髁塌陷程度，避免术后膝关节内外翻畸形[1]。两组术后 3 d及术后 6 个月TPA及PSA比较差异无统计学意义。术后12个月两组胫骨平台均有不同程度塌陷，但MIPPO双钢板组塌陷程度明显小于单钢板加空心螺钉组，差异具有统计学意义。我们体会，采用 MIPPO 结合双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，具有创伤小、固定牢靠、可早期功能锻炼、并发症少等优点。

3.3 固定与植骨 黄俊武 等[2]随访结果表明，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手术中，并发膝内翻畸形患者的功能较差，故需要复位和坚强固定内侧骨折块。El-Alfy et al[3]研究表明，胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定。双钢板固定使平台骨折块在膝关节伸屈和内外翻两个方向活动均能获得有效的张力侧固定，对复位后的胫骨平台提供稳定持续的固定和支撑，防止骨折的再移位以及胫骨平台的塌陷[4],术后患者可早期进行功能锻炼。内侧钢板主要起支撑固定作用，应用较少的螺钉固定骨折块，近端螺钉尽可能靠近关节面软骨下骨皮质，螺钉远端到达对侧骨折块，可有效防止关节面的塌陷。胫骨平台髁部骨质属于松质骨，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折造成内、外翻畸形及严重的关节面塌陷[5],术中对关节面进行解剖复位后，关节软骨面下方的骨缺损部位要进行充分的植骨，方可维持关节面的解剖形态，增加骨折的稳定性[6]，植骨材料尽可能选择自体骨，若自体骨不足可混合使用同种异体骨或Wright人工骨。

[1] 魏尧森,张立岩,刘 斌,等.锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(2):143-144.

[2] 黄俊武，叶菊花，张梓童.两种治疗胫骨平台骨折手术的对比分析[J].中国医药导刊,2014,16(10):1285-1287.

[3] El-Alfy B, Othman A, Mansour E. Indirect reduction and hybrid external fixation in management of comminuted tibial plateau fractures[J]. Acta Orthop Belg, 2011,77(3):349-354．

[4] 胡 飞，尚希福，姚 刚. 双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志, 2013,16(1):70-72.

[5] 刘国辉，刘梦非，夏 天，等.内外侧联合入路三钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志, 2015,18(6):726-728.

[6] Peltola E K, Mustonen A O, Lindahl J, et a1.Segond fracture combined with tibial plateau fractures[J].AJR Am J Roentgenol, 2011,197(6): 1101-1104.

(接收日期：2017-04-03)

Comparison effects of MIPPO combined with double-plates and single-plate combined with compressive hollow screws internal fixation for treatment of Schatzker type Ⅴ，Ⅵ tibial plateau fractures

YUXu-dong，CHENBing-qian，SHENGXiao-wen

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofChangshu,Changshu,Jiangsu215500,China)

Objective To compare the clinical effects of type Ⅴ, Ⅵ tibial plateau fractures treated with MIPPO combined with double-plates and single-plate combined with compressive hollow screws. Methods The 42 patients with the tibial plateau Schatzker type Ⅴ, Ⅵ fractures were divided into two groups. Twenty patients were treated with single-plate combined with compressive hollow screws internal fixation, and 22 patients were treated with MIPPO combined with double-plates internal fixation. The operative time, intra-operative bleeding，healing time of fracture, HSS scores of the knee joint function, tibial plateau-tibial shaft angle(TPA) and posterior slope angle(PSA) were compared. Results All the patients were followed up for 12～18(15±2.8) months. There were no statistical significance between two groups′ mean operation time, blood loss volume, TPA and PSA at 3 d and 6 months (P>0.05).The fracture healing time of the group of MIPPO combined with double-plates was less than the group of single-plate combined with compressive hollow screws(P<0.05). At 12 months postoperation, the collapse degree of tibial plateau collapse in the group of single-plate combined with compressive hollow screws was more serious than that in the group of MIPPO combined with double-plates(P<0.05),and the HSS score of the group of MIPPO combined with double-plates was better than that of the group of single-plate combined with compressive hollow screws (P<0.05). Conclusions The method of MIPPO combined with double-plates internal fixation has good satisfactory therapeutic effects on treating tibial plateau Schatzker type Ⅴ，Ⅵ fractures，and has advantages of minimal invasive aspect，strong fixation, early functional training of postoperation and less complication.

MIPPO; tibial plateau fractures; fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.030

常熟市第一人民医院骨科,江苏 常熟 215500

俞旭东,男,硕士,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:15962489706@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0344-04