经前侧入路微创接骨板内固定治疗肱骨中段骨折

张 智,吴晓满,陆俊峰,黄爱文,刘道宏,赵东升

·临床论著·

经前侧入路微创接骨板内固定治疗肱骨中段骨折

张 智,吴晓满,陆俊峰,黄爱文,刘道宏,赵东升

目的 探讨应用经前侧入路微创接骨板内固定(MIPO)技术治疗肱骨中段骨折的临床疗效。方法 应用经前侧入路MIPO技术治疗22例单侧肱骨中段骨折患者。术后观察肩关节及肘关节活动范围,采用Constant-Murley评分评定肩关节功能,Mayo评分评定肘关节功能。结果 患者均获得随访,时间10～24个月。末次随访:肩关节外展80°～120°,前屈120°～170°,外旋10°～50°,内旋T8～L3水平。肘关节屈曲100°～135°,伸直0°～20°;Constant-Murley肩关节评分78～96分;Mayo肘关节评分74～100分。结论 经前侧入路MIPO技术治疗肱骨中段骨折是一种有效安全的方法。

肱骨骨折;微创;骨折固定术，内;前侧入路

2009年1月～2014年2月,我科采用经皮微创接骨板内固定(MIPO)技术治疗22例单侧肱骨中段骨折患者,取得较好疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组22例,男14例,女8例,年龄21～72岁。左侧5例,右侧17例。损伤机制:坠落伤11例,车祸伤8例,棍击伤3例。骨折AO分型: B1型13例、B2型2例,C1型7例。无神经血管损伤。合并伤:颅脑外伤1例,多发性肋骨骨折3例,胫骨骨折1例,跖骨骨折1例。伤后至手术时间为2～8 d。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉。患者仰卧位,患肢外展90°置于可透视手术台上,前臂完全旋后位。术中应用AO干骺端锁定钛板(LCP)。首先在肱骨近端触摸确定胸大肌与三角肌内侧缘间隙,做长约4 cm纵向切口,在三角肌与胸大肌、肱二头肌间隙进入,显露肱骨近端。远端在肘横纹上沿肱二头肌外侧缘做纵向切口,长约4 cm(见图1A),确定肱二头肌与肱肌间隙,将肱二头肌及其下方的肌皮神经拉向内侧,从肱肌中线纵向劈开肱肌直达骨膜,并将劈开的肱肌内侧半与肌皮神经一同牵向内侧,而肱肌外侧半与桡神经一同牵向外侧,并起到保护桡神经的作用,显露肱骨远段前方。分别从远、近端切口会师法做肱骨前方骨膜外肌下隧道。为防止因肩胛下肌牵拉致肱骨近端内旋,术中可用1枚克氏针拧入肱骨近端控制旋转,用手指探及结节间沟来确定肱骨干前方,远端可通过屈肘控制肱骨的旋转来确定肱骨干前方。屈肘牵引复位,经肌下隧道插入10～14孔预塑形LCP,C臂机透视确定接骨板位置、长短及骨折复位情况。先在近端接骨板第2孔拧入1枚皮质骨螺钉,再次进行C臂机透视确定骨折对位、对线及旋转复位满意后,在接骨板远端倒数第2孔拧入1枚皮质骨螺钉,继续维持复位,在接骨板远、近端各拧入2～3枚锁定螺钉固定。冲洗伤口后逐层缝合,关闭伤口,未放置引流。

1.3 术后处理 颈腕吊带制动2周。术后第2天起,在疼痛允许范围内进行被动肩关节及肘关节功能锻炼;术后3周主动行肩、肘关节功能锻炼。术后半年内每月行X线检查1次,以确定骨折愈合时间;半年后每3个月行X线检查1次;1年后每半年检查1次。末次随访观察患者肩关节及肘关节的活动范围,肩关节功能采用Constant-Murley评分、肘关节功能采用Mayo评分评定疗效。

2 结果

手术时间50～98 min。术后无切口感染,无医源性桡神经损伤。患者均获得随访,时间10～24个月。21例骨折愈合,时间14～22周;1例72岁女性患者随访16个月骨折仍未愈合,接骨板螺钉未断裂,近侧3枚螺钉松动,由于患者合并有较多内科疾病,放弃再次手术治疗。末次随访:肩关节外展80°～120°,前屈120°～170°,外旋10°～50°,内旋T8～L3水平;肘关节屈曲100°～135°,伸直0°～20°;Constant-Murley肩关节评分:78～96分,优18例,良3例,可1例;Mayo肘关节评分:74～100分,优15例,良6例,可1例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 经前侧入路MIPO技术的优势 肱骨干骨折是一种常见骨折,目前手术治疗方法普遍采用髓内针固定及切开复位接骨板内固定术。切开复位接骨板内固定术曾被认为效果最可靠,其愈合率为88%～100%[1],但其医源性桡神经损伤却高达31%[2], 其中广泛的软组织剥离和桡神经暴露是医源性桡神经损伤的主要因素。应用MIPO技术治疗肱骨干骨折是通过间接复位、桥接固定来完成,对骨折愈合生物学环境干扰少,有利于骨折愈合。MIPO技术治疗肱骨干骨折有前侧入路和外侧入路,目前经前侧入路应用广泛。Apivtthakakul et al(2005年)解剖研究证实:经前侧入路采用MIPO前路钢板固定骨折是安全的。肱骨干前侧骨面平整,表面有肱肌及肱二头肌覆盖,无重要的血管和神经通过,适合接骨板的置入,一般也不会造成医源性桡神经麻痹;LCP不依靠直接与骨接触产生的摩擦力来达到固定目的,允许接骨板与骨之间存在间隙,对血运的影响小,软组织剥离少,对骨折愈合干扰较小,采用MIPO 技术置入更符合生物学固定原则。An et al[2]应用该技术和传统技术分别治疗17 例和16 例肱骨骨折患者,认为MIPO 技术可减少医源性桡神经损伤,内固定后肩肘关节功能良好。本组患者骨折愈合率高,未出现医源性桡神经损伤,体现了MIPO技术的优势。我们在进行远端切口显露时,在肱肌和肱桡肌间隙找到桡神经后,不需要游离,在桡神经内侧纵向切开肱肌,将桡神经连同肱肌外侧半一并牵向外侧,同时术中始终保持前臂旋后位及肘关节屈曲,使桡神经松弛,这样手术操作过程中就不会损伤桡神经。外侧入路适用于肥胖患者及外侧有较大骨折块者,临床报道较少。Ji et al[3]经解剖研究并临床应用22例患者，取得了良好的疗效,证明MIPO 技术侧方入路的可行性。Spagnolo et al[4]治疗16 例患者疗效满意,也证明侧方入路是安全可行的。王建伟 等[5]对MIPO 技术中前侧和外侧入路治疗肱骨干骨折的疗效进行比较,从骨折愈合时间、肩肘关节功能两方面对比,认为前侧入路的临床疗效优于外侧入路。

图1 患者,男,26岁,车祸伤致右肱骨中段粉碎骨折，AO分型C1型 A.手术切口;B.术前X线正、侧位片;C.术后6个月X线正、侧位片,显示骨折愈合对位对线良好

3.2 手术注意事项 ① 术中应尽量选用长接骨板,以达到桥接固定作用;将接骨板放在肱骨前方,远端接骨板放置在冠突窝上方,以免引起与桡骨小头或尺骨冠突撞击,造成术后肘关节功能障碍。Kobayashi et al[6]报道,当骨折线与冠状窝的距离>6 cm时,骨折远端才有足够空间容纳3枚螺钉,达到骨折断端的稳定。因此,MIPO技术适用于骨折线在冠状窝近侧6 cm以上的肱骨干骨折。② 术中侧方移位及成角畸形较易纠正,但旋转畸形纠正有一定困难,我们的经验是术中将上肢充分外展,肱骨近端拧入1枚克氏针控制肱骨近端旋转,并保持肘关节屈曲及前臂完全旋后持续牵引,用手指触摸结节间沟调整到与肱骨远端前方处于同一平面,确保接骨板放置在肱骨的前方;同时结合X线透视来确定旋转对位,通过上述方法,将骨折的旋转畸形降到最低限度。本组除1例患者骨折未愈合,其余患者骨折愈合并获得了良好的肩、肘关节活动度。

我们体会,经前入路MIPO技术治疗肱骨中段骨折初步效果确切,骨折愈合率高,并发症少。

[1] Singisetti K,Ambedkar M．Nailing versus plating in humerus shaft fractures： a prospective comparative study[J]. Int Orthop, 2010, 34(4): 571-576.

[2] An Z,Zeng B,He X,et al．Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures:minimally invasive versus conventional open reduction technique[J].Int Orthop,2010,34(1):131-135．

[3] Ji F, Tong D, Tang H, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach[J]. Int Orthop, 2009,33(2):543-547.

[4] Spagnolo R, Pace F, Bonalumi M. Minimally invasive plating osteosynthesis technique applied to humeral shaft fractures: the lateral approach[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2010,20(3):205-210.

[5] 王建伟,陆义安.MIPO技术中前侧和外侧入路治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志,2012,18(10):880-882.

[6] Kobayashi M,Watanabe Y．Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures[J]．J Orthop Trauma,2010,24(4):212-216.

(接收日期:2017-04-03)

Minimally-invasive plating osteosynthesis via the anterior humeral approach in treatment of the humeral middle fractures

ZHANGZhi,WUXiao-man,LUJun-feng,HUANGAi-wen,LIUDao-hong,ZHAODong-sheng

(DeptofOrthopaedics,the309thHospitalofPLA,Beijing100091,China)

Objective To explore the clinical effects of the treatment of humeral middle fractures by using minimally-invasive plating osteosynthesis(MIPO) techniques via the anterior humeral approach. Methods The 22 patients with humeral middle fractures were treated with MIPO via the modified anterior humeral approach．Postoperation, shoulder and elbow range of motion,Constant-Murley and Mayo scores were evaluated.Results All patients were followed-up from 10～24 months. Range of motion parameters were as final follows: active shoulder abduction range was 80°～120° and forward flexion range 120°～170°, shoulder external rotation range 10°～50° and shoulder internal rotation to range T8～L3.Elbow motion was flexion range 100°～135°, extension range 0°～20°.At the last follow-up,the Constant-Murley score was 78～96 points and the Mayo score was 74～100 points. Conclusions Sub-muscular anterior plating of the humerus by using locking screw technique is a viable and useful method for diaphyseal humeral middle fractures.

humeral fractures;minimally invasive;fracture fixation，internal;anterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.034

解放军第309医院骨科,北京 100091

张 智,男,硕士,副主任医师,主要从事四肢创伤、软组织缺损修复研究,E-mail:zhangzhi89@sina.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0355-03