基于德尔菲法构建慢性伤口病人自我管理评价体系的研究

陈 淼，谭惠仪，叶雪梅，李海燕



基于德尔菲法构建慢性伤口病人自我管理评价体系的研究

陈 淼，谭惠仪，叶雪梅，李海燕

[目的]构建慢性伤口病人自我管理评价体系,为临床护士进行护理干预和健康教育提供客观依据。[方法]采用德尔菲(Delphi)法,构建慢性伤口病人自我管理评价体系,向符合遴选标准的23名专家发放咨询问卷,并对咨询结果进行分析。[结果]参加的咨询专家共23人,最终形成的慢性伤口病人自我管理评价体系包含5个一级指标、26个二级指标。[结论]基于Delphi法构建的慢性伤口病人自我管理评价体系可靠，咨询专家具有良好的积极性和代表性,权威程度高,协调性好。

慢性伤口;自我管理;德尔菲法;评价体系;护理干预

慢性伤口被定义为由于伤口感染、异物残留等因素导致的伤口愈合过程受阻,而愈合时间超过2周的伤口[1]。一直以来,伤口被认为是小问题而未被病人重视,病人行动上不配合,加上病人知识的不足,导致一些伤口长期不愈合,成为医务人员一项复杂的医疗和护理实践,给病人带来了沉重的经济负担和心理负担[2],对医务人员和病人而言都是一种挑战[3]。影响慢性伤口愈合的因素很多,然而在国内外研究慢性伤口的文献中,较多地是研究医务人员对伤口的处理,包括伤口敷料的应用如从传统敷料到新型敷料的转变[4]、伤口清创技术的改进如从手术清创到生物清创[5]、伤口治疗技术的研究如负压引流治疗技术的发展[6],有部分文献是从医务工作者的角度去评估和护理病人,包括对伤口的风险评估[7]和慢性伤口病人出院后门诊进行的延续护理[8],但从整体上去评估和护理病人，特别是病人对肥胖、营养、心理、生活习惯等可控因素的自我管理能力评估方面的研究不多。本研究首次从慢性伤口病人自我管理的角度构建评价慢性伤口病人自我管理能力的体系,为今后护士对病人进行自我管理能力评估和干预提供客观依据,以促进慢性伤口的愈合和提高病人的生活质量。

1 资料与方法

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组 课题研究小组由1名硕士研究生导师、2名国际造口治疗师、2名慢性伤口专科方向研究生组成,主要职责为:确定研究主题,遴选和联系咨询专家,编制专家咨询问卷,确定一级指标和二级指标的筛选标准及对咨询结果进行分析和讨论。

1.2.2 遴选咨询专家 遵循权威性与代表性原则,不仅考虑慢性伤口方面的临床护理专家和护理管理专家,同时有目的地选择交叉学科和边缘学科专家[10];原则上专家数量越多越好[11],但专家数量过多易加大数据分析和处理难度[12],专家数量以15人～50人为宜[13]。根据以上原则和要求,拟定咨询专家25人,专家入选条件为:①取得国际伤口、造口治疗师资格证;②从事伤口、造口护理工作至少2年;③学历本科及以上,从事伤口、造口护理工作10年以上者可放宽至专科学历;④职称中级及以上;⑤入选专家除护理专业外,适当考虑边缘学科专家;⑥愿意参与本研究,配合和支持完成问卷调查。

1.2.3 编制专家咨询问卷 在文献查询和专家访谈基础上,以自我管理理论三大任务即日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理为蓝本,结合自理的护理结局[14],设计慢性伤口病人自我管理评价体系专家咨询问卷。咨询拟定两轮,均包括咨询说明书、专家一般情况调查表、一级指标专家意见表、二级指标专家意见表和专家意见表。咨询各指标的熟悉程度、重要性和可行性,其中重要性和可行性咨询均采用Likert 5级评分法赋值,重要性咨询包括重要程度、判断依据和影响程度:5分为很重要、4分为比较重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要;可行性咨询指相关程度:5分为非常相关、4分为较强相关、3分为一般、2分为弱相关、1分为不相关。

1.2.4 制定指标的筛选标准和专家意见采纳标准 根据本研究特点和要求设置筛选标准,以专家对各级指标重要性和可行性评分均数在3.75分以上(最高分为5分)、变异系数小于0.25且有统计学意义为筛选标准。对于仅一位专家提出的意见,课题研究小组根据专家背景、咨询内容和慢性伤口实际开展情况讨论后决定采纳与否或放进下一轮继续讨论后再做决定。对于两位及以上专家提出的相同意见,予以采纳。

1.2.5 专家咨询问卷的发放与回收 研究者以电子邮件的形式进行咨询问卷发放与回收,设定专家每轮咨询时间为3周。每轮专家咨询结束后进行统计分析,课题小组进行筛选和修改后,将咨询结果与下一轮咨询内容一起形成咨询问卷进行咨询。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS17.0和Excel2007统计软件对数据进行分析和处理。Delphi法结果的权威性和可靠性通过专家积极系数、权威系数、专家意见集中程度和协调程度来体现。

2 结果

2.1 专家基本情况 根据Delphi法确定的咨询专家的纳入标准,在正式发放专家咨询问卷前确定的咨询专家共25人。第1轮共发放专家咨询问卷25份,回收有效问卷23份。23名专家来自广东省4个城市,其中包括三级医院的专家22名,高等医学院校的专家1名。22名专家为护理专业(其中21名来自临床护理和护理管理且均为国际造口治疗师,1名护理专家来自护理教育)，1名专家为临床营养专业；职称副高级8人,正高级6人，中级9人；学历专科3人，本科16人,硕士研究生3人；博士研究生1人；年龄32岁～53岁(42.43岁±5.43岁)；工作年限10年～25年。21名国际造口治疗师获取国际造口治疗师资格证后从事伤口处理时间2年～14年(7.24年±3.45年)。所有专家对本研究领域的熟悉程度均为“很熟悉”或“熟悉”。见表1。

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表1 专家基本情况

2.2 专家积极系数 专家积极系数反映专家对本研究支持和合作程度,一般以咨询问卷回收率和意见提出率表示。本研究第1轮专家咨询问卷共发放25份、回收23份,第2轮发放23份、回收19份,有效回收率分别为92.0%、82.6%,平均有效回收率为87.3%。第1轮专家提出意见16名,第2轮5名,分别为69.6%和26.3%。

2.3 专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数表示,指专家对咨询内容的判断依据和熟悉程度的算术平均值,意见采纳要求为专家权威系数≥0.7[15]。考虑慢性伤口专业方面的病人自我管理内容较新、专业性较强,对每一条咨询内容均让专家进行判断依据和熟悉程度的评价。从总体上看,本研究两轮专家咨询权威程度为:专家判断依据平均值分别为0.902，0.900,专家熟悉程度平均值分别为0.769，0.839,专家权威系数平均值分别为0.838，0.871,所有一级指标和二级指标的专家权威系数均≥0.7。见表2。

表2 咨询专家的权威程度

2.4.1 一级指标评分结果 两轮专家咨询中一级指标重要性评分为3.29分～4.90分和3.16分～5.00分,可行性评分为3.00分～4.71分和3.21分～4.78分。一级指标评分中,有4个指标评分均>3.75分,只有“社会人际管理”指标不符合标准:第1轮中重要性和可行性评分分别为3.29分和3.00分,课题小组考虑国外研究相关研究对该指标重要性和相关性的评价,暂时予以保留,纳入第2轮的评价范围;第2轮评价中该指标重要性和相关性评分分别为3.16分和3.21分,由于该指标的暂时保留,使得第2轮重要性评分范围最低值低至3.16分,但整体上一级指标的重要性评分是升高的。故随着咨询轮次的增加,一级指标的重要性和相关性评分逐轮提高。

2.4.2 二级指标评分结果 第1轮专家咨询52个二级指标的重要性评分范围为3.29分～4.81分,相关性评分范围为3.14分～4.62分;第2轮专家咨询37个二级指标的重要性评分范围为3.48分～4.79分,相关性评分范围为3.21分～4.63分。二级指标的重要性和相关性评分随咨询轮次的增加而升高。

2.5 专家意见协调程度 专家意见协调程度是用专变异系数和Kendall’s协调系数(W)表示,变异系数表示二级指标单个指标评分的协调程度,Kendall’s W表示一级指标单个或全部二级指标评分的协调程度。

2.5.1 变异系数 变异系数越小,协调程度越高。第1轮中二级指标重要性为0.08～0.39,平均值0.19,共有14个指标变异系数>0.25;可行性为0.11～0.31,平均值0.20,共有12个指标变异系数>0.25。第2轮中重要性为0.09～0.19,平均值0.14,可行性为0.11～0.25,平均值0.19,共有1个指标的变异系数>0.25。两轮专家咨询对各个二级指标重要性和可行性评分变异系数平均值、最小值和最大值随着咨询轮次的增加均逐渐减小,变异系数大于0.25的指标数减少。

2.5.2 协调系数 Delphi法的Kendall’s W一般在0.3以上,其值越大表示协调性越好[16]。显著性检验是专家意见一致性程度的可信性检验,P值越小,可信度越高[17]。本研究的一级指标重要性评分Kendall’s W上升,分别为0.585和0.715;由于第1轮中分歧较大的根据标准应予以删除、但暂时予以保留的一级指标在第2轮中再次评价,两轮一级指标可行性评分Kendall’s W有所下降,对该指标分歧仍很大(为0.630和0.621),最终予以删除;二级指标重要性评分Kendall’s W分别为0.183和0.344,二级指标可行性评分Kendall’s W 0.266和0.334,Kendall’s W均逐轮升高。两轮专家咨询后的协调系数经显著性检验均有统计学意义(P=0.000)。一级指标中,第1轮可行性Kendall’s W为0.630,第2轮因保留第1轮中不符合标准的1个指标,Kendall’s W有所下降(0.621)。本研究其他一级指标和二级指标重要性和可行性 Kendall’s W均呈现升高趋势。两轮咨询的协调系数经显著性检验后有统计学意义(P=0.000),说明专家协调程度好。

2.6 最终结果 由此获得的最终5个一级指标和26个二级指标,见表3。

表3 慢性伤口病人自我管理评价体系

2.7 应用效果分析 评价体系确定后,选取在广州市4所三级甲等医院5个院区的伤口、造口门诊或住院的20例慢性伤口病人进行该评价体系的信度检验,以重测信度表示。在完成第1次测量后的2周进行再次测量,计算前后两次测量的相关系数,本研究总的Spearman相关系数为0.866,各一级指标的Spearman相关系数分别为0.906，0.905，0.703，0.703和0.713(P=0.000)。

3 讨论

3.1 咨询专家的代表性和积极性 咨询专家的选择是Delphi法的关键[18]。Delphi法对入选专家的数量和内涵有严格的要求,首先要求遴选的专家在本领域具有丰富的知识和经验,在该领域具有一定的权威,同时还要考虑某些边缘学科的专家。其次,在专家数量上,相关文献报道的专家数量十几人至一二百人不等[11]。数量过少可能导致预测结果的偏倚,数量太大则导致咨询过程复杂繁重、结果处理和数据分析困难[12]。一般选取15人～50人为宜[19]。

本研究根据Delphi法要求和考虑本专业实际,设置咨询专家遴选标准,来保证构建的科学性。首先选取本专业领域的专家。考虑本研究较强的专业性,要求咨询专家必须获得国际造口治疗师资格证,并在获取资格证后从事伤口处理工作至少两年以上,以保证咨询专家在本领域的权威性和代表性。其次选取边缘学科的专家。随着伤口护理理念的更新和发展,选择与慢性伤口愈合密切相关的临床营养专家和护理教育专家。所以最后确定从临床护理、护理管理、护理教育和临床营养4个领域挑选,所有专家对本研究内容均为“很熟悉”和“熟悉”。考虑本研究为临床护理领域的小专题和研究过程可能存在专家失访的情况,最终确定25名专家参加本研究。第1轮专家咨询中有23名专家回复了咨询问卷,包括21名国际造口治疗师、1名临床营养师和1名高校教师,其中副高职称者占34.8%,正高职称占26.1%;本科学历占69.6%,硕士研究生学历占13.0%,博士研究生学历占4.3%;硕士生导师占13.0%;年龄32岁～53岁(42.43岁±5.43岁);工作年限最短10年、最长25年,而21名国际造口治疗师获取国际造口治疗师资格证后从事伤口处理时间2年～14年(7.24年±3.45年)。这些说明所遴选的来自不同的专业领域专家具有良好的教育背景、较高的学识水平和丰富的实践经验,为保证本研究结果的代表性提供坚实的基础。

专家积极程度用专家积极系数表示,一般采用专家咨询问卷的有效回收率和意见提出率表示。有研究指出,Delphi法的问卷回收率超过70%可视作一次良好的调查进行统计分析[20]。本研究两轮问卷的有效回收率分别为92.0%、82.6%,专家意见提出率分别为69.6%、26.3%,表明专家对本研究的高度配合和支持。

3.2 咨询结果的可靠性

3.2.1 专家意见的协调程度 评价Delphi法的重要指标之一是专家意见协调程度,用变异系数和协调系数(Kendall’s W)来表示。所有二级指标的重要性变异系数平均值分别为0.19和0.14,相关性变异系数平均值分别为0.20和0.19,表明随着咨询轮次的增加,咨询专家间的分歧越来越小,意见逐步趋于一致。协调系数取值为0～1,越大表示协调性越好,一般波动在0.3～0.5[16]。显著性检验是专家意见一致程度的可信性检验,P值越小,可信度越高[22]。本研究表明随着专家咨询的深入,专家意见的一致性越来越好,协调性高,专家意见可信可取。

3.2.2 咨询专家的权威程度 用权威系数表示专家权威程度,一般认为权威系数≥0.70视为可接受程度[22]。本研究专家的总体权威系数平均值分别为0.838，0.871,所有一级指标和二级指标的专家权威系数均≥0.7,说明参与本研究的专家权威程度高,判断结果的可信度高。

3.3 慢性伤口病人进行自我管理的重要性和可行性 慢性伤口由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻,愈合时间超过2周[1],成为导致病人病残、死亡的另一个危险因素,同时引起病人生命质量下降[23]。随着慢性伤口发病率和死亡率的不断增长、住院时间的延长、治疗花费的增加,它对于医疗卫生系统、病人和家庭俨然已经成为一个严重的负担[7]。慢性伤口的愈合需要依靠医务工作者的医疗和护理技术,同时需要病人自身的配合,从局部到全身、从身体到心理,对自己全方位的管理,从而更好地配合医务工作者，促进慢性伤口的愈合。而目前从病人自我管理的角度去促进慢性伤口的愈合的研究不够全面,仅从知识层面对慢性伤口病人伤口护理知识进行研究[24],而在行为层面对慢性伤口病人自我管理行为能力方面的研究目前尚无,因此对慢性伤口病人实施自我管理具有十分重要的意义。在本研究中,第1轮和第2轮咨询专家对慢性伤口病人自我管理的一级指标和二级指标的重要性和可行性均进行了评分,一级指标重要性评分范围分别为3.29分～4.90分和3.16分～5.00分,二级指标重要性评分范围3.29分～4.81分和3.48分～4.79分,说明实施慢性伤口病人的自我管理很有必要。同时,就慢性伤口病人自我管理内容实施的可行性而言,本研究数据显示,可行性较高:第1轮和第2轮咨询专家对慢性伤口病人自我管理的一级指标可行性评分范围为3.00分～4.71分和3.21分～4.78分,二级指标可行性评分范围为3.14分～4.62分和3.21分～4.63分。综上所述,进行慢性伤口病人的自我管理具有理论重要性和实际可操作性。

4 结论

本研究参加Delphi法的专家具有良好的代表性和权威性,咨询结果是可信可靠的。通过向专家发放两轮咨询问卷,专家意见逐步趋于集中,变异性越来越小,最终意见逐步趋于一致,形成了慢性伤口病人自我管理体系。对于自我管理体系的应用,仍需进一步的探究,在今后的研究中可考虑将该体系指标编制成评估工具,以量表形式评估病人自我管理能力和针对能力大小进行评估。

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(本文编辑孙玉梅)

Study on self-management evaluation system of chronic wound patients based on Delphi method

Chen Miao,Tan Huiyi,Ye Xuemei,etal
(Nursing Department,Medical College of Jiaying University,Guangdong 514031 China)

Objective:To construct the self-management evaluation system of chronic wound patients,and to provide objective basis for clinical nursing intervention and health education.Methods:Delphi method was used to construct the self-management evaluation system of chronic wound patients.A total of 23 experts who met the selection criteria conducted the consultation questionnaires,and the results were analyzed.Results:There were 23 experts participating in consultion,and the self-management evaluation system of chronic wound patients was established including 5 primary indicators and 26 secondary indicators.Conclusions:The constructed self-management evaluation system of Chronic wound patients based on Delphi method was reliable.Consultant experts have high degree of authority,good coordination.

chronic wound; self-management; Delphi method; evaluation system; nursing intervention

陈淼,助教,护师,硕士研究生,单位:514031,嘉应学院医学院(护理系);谭惠仪(通讯作者)、叶雪梅、李海燕单位:510220,广州市红十字会医院。

信息 陈淼，谭惠仪，叶雪梅，等.基于德尔菲法构建慢性伤口病人自我管理评价体系的研究[J].护理研究，2017，31(22)：2728-2733.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.011

1009-6493(2017)22-2728-06

2016-08-04;

2017-07-11)