电针对原发性骨质疏松患者有效性的Meta分析和系统评价

伍亚男 罗丁 符文彬*

1.长沙市第四医院中医科，湖南 长沙 410000 2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405 3.广东省中医院针灸科，广东 广州 510120

原发性骨质疏松最常见于老年人及绝经后妇女，以低骨量、骨组织骨小梁退化为特点，以腰背、髋部等处疼痛为临床表现，会引起骨骼脆弱性及骨折风险增加，升高老年人的残疾率及死亡率[1]；它在现代疾病负担中位列第五，患病率约为2亿左右，且不包括许多无症状患病者[2]，其中半数患者在亚洲或太平洋地区。

目前原发性骨质疏松的治疗方法除生活方式的调节外，主要是口服钙剂及维生素D以预防骨折。但此疗法是针对有明显维生素D缺乏的患者或老年护理，相关研究亦表明其抗骨折的作用是相对微弱的；而其他治疗药物如双膦酸盐类、雷洛昔芬等也存在潜在的严重不良反应[3, 4]。而对于围绝经期或绝经后女性，激素替代疗法是目前较常用的疗法，但随即而来的是心肌梗死或乳腺癌风险的增高[5]。因此寻求一种安全有效的增加骨密度、防治骨折的补充替代疗法至关重要。

近年来，越来越多的骨质疏松患者选用补充替代疗法治疗，其中针灸就是较为常用的一种[6]。针灸治疗骨质疏松的作用主要可以概括为提高骨密度与缓解急性骨质相关性疼痛两方面[2]；相关研究表明，与假针刺相比针刺疗法可以更有效的改善急性疼痛[7]。本文在相关临床研究的基础上，探讨电针治疗骨质疏松的有效性，以期为针灸疗法在临床中的应用提供循证支持。

1 材料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究类型：国内外公开发表的随机或半随机对照试验；②观察对象：诊断标准明确或明确提及诊断为原发性骨质疏松患者，包括绝经后骨质疏松及老年性骨质疏松，不限性别、年龄、国籍；③干预措施：电针或电针综合疗法对比西药(或电针+西药干预对比西药)，对电针波形、波频、针刺手法、取穴不加以区别；④结局评价指标：腰椎骨密度、疼痛积分、症状积分、临床疗效等。

排除标准：①综述类、动物实验类、或病例系列类文献；②未排除继发性骨质疏松的文献；③一稿多投或重复发表的文献，选取质量较高者或数据涵盖较全的；④以不同指标发表2篇以上的同一项研究，将其合并为1项；⑤无法获取全文或相关数据的文献。

1.2 检索策略

计算机检索包括中国知网(CNKI)、万方(wanfang)、维普全文数据库(VIP)、Pubmed、EMBASE以及The Cochrane Central Register of Controlled Trials等数据库，同时追溯纳入研究的参考文献，查找电针治疗原发性骨质疏松的文献。中文检索词包括电针、针刺、骨质疏松等；英文检索词包括electro-acupuncture, acupuncture, osteoporosis, and etc。通过OR、AND及NOT等连接词建立逻辑检索式。检索时间截止至2015年12月1日。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2位评价者独立地按照文献纳入排除标准筛选文献、提取资料，并交叉核对，如遇分歧，则商量解决或由第三方协助判断，缺乏的资料时尽量与作者联系予以补充。文献筛选在去重后首先阅读文题和摘要，若符合纳入标准则进一步阅读全文，确定是否最终纳入。资料提取内容包括作者、发表时间、研究分组、病例数、研究设计类型和质量评价的关键要素、干预措施及方法、结局指标、研究结果、疗程及随访等。

按照Cochrane Handbook 5.3推荐的“偏倚风险评估”对纳入的研究进行方法学质量评价主要包括：①随机分配方法；②方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者，研究结果测量者或同级人员采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.3及Stata12.0进行Meta分析。连续性资料如为相同度量衡，则采用加权均数差(WMD)及其95%CI分析；若相同变量度量衡不一致、测量的时间点不一致，或纳入的研究间均数或者标准差相差≥10倍以上的时候，则采用标准化均数差(SMD)及其95%CI分析；计数资料采用相对危险比(RR)作为疗效分析统计量。采用卡方检验分析研究结果间的异质性，当P>0.05且I2<57%时，认为具有同质性，采用固定效应模型；当P≤0.05和/或I2≥57%时，首先分析产生异质性的原因，并尽可能采用亚组分析等方式进行处理，若仍无法消除异质性，则采用随机效应模型。Meta分析的检验水准为P=0.05。当纳入研究数n>6时，运用Stata12.0对数据进行egger检验，绘制漏斗图以判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1 筛选流程图及结果Fig.1 Screening flow-chart and the results

文献筛流程和结果见图1。由图可知，初检出1072篇文献，去重后排除408篇文献；阅读文题及摘要后，排除601篇文献；剩余63篇文献进一步阅读全文，排除重复发表文献、疾病诊断不明确，以及干预措施中无电针或针刺52篇后，最终纳入11个研究。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。所有纳入的11个研究，除1项研究为3组设计，其余均为2组，为避免扩大单项研究的权重，结合文章主题，3组设计的研究治疗组仅纳入单纯电针组。各项研究的每组样本量波动在23～93例，故共纳入观察对象972例(电针组487，对照组485)，均为原发性骨质疏松患者，其中纳入对象仅为女性的有3项研究，对象为围绝经期及绝经后女性；诊断标准主要参照《中药新药临床研究指导原则》及《中国人原发性骨质疏松症诊断标准》各版本；患者的平均年龄波动在51～77岁。对照组均为西药，治疗组分别为电针、电针结合西药、电针结合超声、电针结合穴位注射和西药、电针结合蜡疗和西药、电针结合中药和西药；治疗的疗程波动在1～24 w；评价指标除腰椎骨密度、疼痛积分、症状积分、疗效标准外，还有血清血钙、血磷、24 h Ca /Cr、雌二醇、血清骨钙素、β-胶原特殊序列等。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的方法学质量评价具体见图2。①随机方法：7项研究仅提及随机，2项研究提及采用随机数字表产生随机序列， 2项研究使用按就诊顺序；②方案隐藏：除1项研究提及采用不透光信封法进行分配隐藏外，其余所有纳入研究均未提到分配隐藏；③所有研究均未提及盲法，无论对患者盲或评价者、数据分析者盲；④有2项研究无法从文中获取报道的结果数据是否完整；⑤有3项研究选择性地报道结果；⑥所有研究均未提及样本量的估算，也均未提及随访，仅2项研究对安全性指标进行了报道。

2.4 Meta结果

2.4.1疼痛积分：疼痛积分见图3。7项研究对疼痛积分进行了报导，共纳入612患者，结果显示：[SMD=-0.90，95%CI(-1.87，0.08)，P=0.07]，提示单纯电针组在疼痛积分方面，疗效可能相当于西药组；其中单纯电针与西药组对比，结果提示：[SMD=-0.33，95%CI(-1.7，1.05)，P=0.64]，提示单纯电针，疗效可能与西药组相当。电针综合组与西药组对比，结果显示：[SMD=-1.86，95%CI(-3.16, -0.56)，P=0.005]，提示单纯电针综合组在疼痛积分方面，疗效可能优于西药组。

2.4.2腰椎骨密度：腰椎骨密度见图4。6项研究对腰椎骨密度进行了报导，共纳入582例患者，结果显示：[MD=0.03，95%CI(-0.01，0.07，P=0.12]，提示电针组在腰椎骨密度方面，疗效可能与西药组相当；其中单纯电针组与西药组对比，结果提示：[MD=-0.00，95%CI(-0.02，0.01)，P=0.49]，提示电针组在腰椎骨密度方面，疗效可能与西药组相当。电针综合组与西药组对比，结果显示：[MD=0.04，95%CI(-0.01，0.09)，P=0.16]，提示电针综合组在腰椎骨密度方面，疗效可能与西药组相当。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involving cases

注：诊断标准：[19]A中药新药临床研究指导原则，[20]B中国人骨质疏松症建议诊断标准第二稿(2000)，[21]C中国人原发性骨质疏松症诊断标准(1999)， D自拟[22]E原发性骨质疏松症诊治指南，[23]F 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册。评价指标：1.疼痛积分； 2.腰椎骨密度； 3.症状积分； 4.临床疗效； 5.血生化指标； 6.激素； 7.股骨或桡骨骨密度测定； 8.其他。

图2 纳入研究偏倚风险总结表Fig.2 Summary of the bias risk

图3 疼痛积分Fig.3 Pain score

图4 腰椎骨密度Fig.4 Bone mineral density of the lumbar vertebrae

2.4.3症状积分：见图5。5项研究对症状积分进行了报导，共纳入298例患者，结果显示：[SMD=-1.47，95%CI(-2.55，-0.39，P=0.008]，提示电针组在改善症状积分方面，疗效可能优于西药组；其中单纯电针组与西药组对比，结果提示：[SMD=-1.80，95%CI(-3.65，0.05)，P=0.06]，提示单纯电针组在改善症状积分方面，疗效可能与西药组相当。电针综合组与西药组对比，结果显示：[SMD=-0.69，95%CI(-2.68，1.30)，P=0.50]，提示电针综合组在改善症状积分方面，疗效可能与西药组相当。

2.4.4有效率：见图6。7项研究对有效率进行了报导，共644例患者，结果显示：[RR=1.24，95%CI(1.15，1.35)，P<0.00001]，提示电针组在有效率方面，疗效可能优于西药组；其中单纯电针组与西药组对比，结果显示：[RR=1.17，95%CI(0.98，1.40)，P=0.09]，提示单纯电针组在有效率方面，疗效可能相当于西药组。电针配合西药组与西药组对比，结果显示：[RR=1.30，95%CI(1.14，1.49)，P=0.001]，提示电针配合西药组在有效率方面，疗效可能优于西药组。

2.5 发表偏倚

发表偏倚见图7。疼痛积分的meta分析共纳入7项研究，以疼痛积分ES、se(ES)为坐标值，运用Stata12.0进行发表偏倚分析，Egger检验结果：t=-0.79,P=0.464；临床有效率meta分析共纳入7项研究，以临床有效率logES、selogES为坐标值，发表偏倚分析Egger检验提示：t=-0.09,P=0.934；但由于纳入研究数量过少，故不能排除存在发表偏倚的可能。

图5 症状积分Fig.5 Symptom score

图6 临床疗效Fig.6 Clinical efficacy

图7 发表偏倚漏斗图Fig.7 Publication bias

3 讨论

骨质疏松在中医中属“骨痹”、“骨痿”或“骨枯”的范畴，主要病机为肾精亏虚、骨失所养，在临床上主要表现为腰背、髋部或关节疼痛、脊柱变形以及脆性骨折。原发性骨质疏松不仅很大程度地降低了患者的生活质量，还给社会医疗保健体系带来了严重的经济负担，因此，寻求一种安全、有效的治疗方法至关重要。而针灸疗法作为一种推荐使用的补充替代疗法，可以明显改善原发性骨质疏松严重腰背疼痛，近年来越来越被人们接受[24]。

电针疗法是一种常规的针灸治疗手段，是在刺入人体穴位的毫针上，用电针机通以微量低频脉冲电流的一种治疗方法。相关的动物试验表明，电针可以有效的治疗骨质疏松。如Wang等[25]的研究表明，电针胃经腧穴可以降低去卵巢骨质疏松模型鼠的体重、尿脱氧吡啶啉，升高骨密度/体重的比值(BMD/BW)以及血清碱性磷酸酶水平，并改善骨结构； Zheng等[26]的试验表明，电针长期刺激督脉及胆经腧穴可以通过诱导调节OPG/RANKL通路以及Wnt/β-catenin通路，达到缓解去卵巢骨质疏松模型大鼠骨质疏松的作用； He等[27]的研究提示电针疗法可以诱导去卵巢骨质疏松模型兔骨保护素配体的表达、提高血清雌激素的水平，并有促进骨密度恢复正常的作用； Zhou等[28]的研究表明电针可以提高雌激素水平、降低血清骨吸收标志物CTX- I 的水平，提高骨密度去卵巢骨质疏松模型鼠腰5椎体的骨密度及骨强度，但疗效与时间相关，12周检测时作用较24周明显。可见电针疗法可以通过调节成骨-破骨平衡，达到治疗骨质疏松的作用，同时还可以提高血清雌激素的水平。

本Meta分析的结果表明：电针疗法治疗原发性骨质疏松患者在改善疼痛、提高腰椎骨密度、改善骨质疏松其他相关症状以及提高临床有效率等方面疗效可能与西药相当。但电针结合西药，或电针综合疗法，在缓解疼痛、提高临床有效率方面，疗效可能优于西药；这提示电针与西药，可能可以协同增效。研究中只有2项报道了安全性结果，有限的研究数据表明，电针组在安全性方面可能优于西药组，但仍然需要进一步的研究证实。

关于中医药治疗原发性骨质疏松的相关指南推荐，临床疗效的评价应该包含骨痛评价、BMD测定、骨转换标记物测定、骨折发生率记录以及生活质量的评价等方面；且定期的随访十分重要，每6～12月应进行一次骨密度测定(腰椎或髋部)，这不仅有助于随时观察疗效，还可以防治骨折的发生[24, 29]。本研究纳入的文献在疗效指标中缺乏评价患者生活质量的指标，且相关的骨转换标记物指标一致性也低，无法纳入统计；而且，所有的研究均未提及随访，忽略了对骨折风险及骨折发生率的评估；因此，研究者在今后的临床研究设计中需谨慎考虑。此外，结合临床研究与电针的动物实验研究结果考虑，目前电针治疗骨质疏松的方案在选穴、疗程等方面存在较大差异，未来的研究还应该着眼于电针最优方案的确定。

综上所述，电针疗法治疗原发性骨质疏松患者的疗效可能与西药相当，并且可能可以与西药协同增效，但由于受到纳入研究质与量的限制，结论仍需进一步验证。且将来的研究应当同时关注治疗的安全性。