成人慢性活动性EB病毒感染所致多发动脉瘤样扩张症并反复脑梗死1例

李梁 方程 王庆峰 胡楷 潘雄 杨汉桥



成人慢性活动性EB病毒感染所致多发动脉瘤样扩张症并反复脑梗死1例

李梁 方程 王庆峰 胡楷 潘雄 杨汉桥

1 病 例

患者，男，34岁，因“左侧肢体麻木10 h”入院。现病史：患者于2016年9月28日无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，伴吞咽困难，在当地予长春西汀针、丹参川芎针治疗，症状无好转，遂至本院就诊。入院查体：神清，双瞳(-)，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5-级，左侧浅感觉减退，克氏征、巴士征阴性。洼田饮水试验4级。头部DWI示脑干新鲜梗死(图1)，MRA示双侧颈内动脉、椎动脉对称性瘤样扩张，颅内动脉多处血管粗细不均，提示川崎病。EB病毒送检示EBV-NA IgG阳性，EBV-CA IgG阳性，EBV-CA IgM阳性，EA-IGM阳性。予阿司匹林片100 mg口服1次/d，血栓通针、阿昔洛韦针等治疗。左侧肢体麻木及吞咽困难部分缓解，于2016年10月9日出院。

图1 头部DWI示脑干新鲜梗死灶

既往史：患者2014年前体健，无特殊病史。于2014年8月因“间断发热半月余”在某三甲医院感染科治疗，查血EB-DNA载量升高(细胞内7.3E+07 copies/mL，细胞外1.5E+04 copies/mL),确诊为“EB病毒感染”，予更昔洛韦等治疗后好转。2014年10月因“间断发热2月，胸痛伴咳嗽10 d余”再次入住某三甲医院心内科，复查血EB-DNA载量升高(细胞内1.7E+07 copies/mL，细胞外2.4E+04 copies/mL)，查心脏彩超示左、右冠状动脉增宽，前降支呈串珠样。查冠状动脉CT血管成像示三支冠脉及其主要分支均明显扩张，前降支呈串珠状改变,以远端明显(图2)。诊断为冠状动脉炎、冠状动脉扩张并狭窄、川崎病可能、EBV感染、肝脾肿大，给予营养心肌、抗病毒等治疗后症状好转出院。于2016年2月28日因“双眼复视1月”入院，当时入院查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结多处肿大，肝脾肿大，余未见明显异常。神经内科查体：双侧瞳孔直径约4 mm，光反射灵敏，左眼不能外展，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，余未见异常。眼科查体:右眼视力1.0，左眼视力0.5，双眼前界未见明显异常；复相分析示右上方复相距离最大，同边复相属右眼，垂直复相。入院查血常规正常，肝功能各指标轻度异常。查头颅及眼眶磁共振示右额叶脑梗死。头颅CT血管造影成像示双侧颈动脉孔至海绵窦层面、双侧椎动脉(颅内段)及基底动脉末端瘤样扩张；双侧颈内动脉海绵窦层面管壁钙化；右侧大脑中动脉分枝减少(图3)。诊断为(1)脑梗死；(2)慢性活动性EB病毒感染；(3)颅内动脉瘤；(4)冠状动脉瘤。入院后予维生素B1、维生素B12、血栓通注射液等进行治疗，病情无明显缓解，患者于2016年3月9日自动出院。

图2 冠状动脉CT血管成像示三支冠状动脉及其主要分支均明显扩张,前降支呈串珠状改变,以运端明显

图3 头颅CT血管成像示双侧颈动脉孔至海绵窦层面、双侧椎动脉(颅内段)及基底动脉末端瘤样扩张;双侧颈内动脉海绵窦层面管壁钙化;右侧大脑中动脉分支减少

2 讨 论

EB病毒又称为人类疱疹毒第四型(Epstein-Barr virus，缩写EBV)，是一种常见的能引起人类疾病的病毒之一。EBV是在1964年由Epstein, Achong 及Barr等人在伯奇氏淋巴瘤患者的细胞所发现。已证实与之相关的疾病有传染性单核白血球增多症、慢性EBV感染、X-linked 淋巴增生性疾病、鼻咽癌、伯奇氏淋巴瘤、何杰金氏病、淋巴增生性疾病和霍奇金淋巴瘤等。EB病毒通过唾液传播，原发感染多发生在儿童，多数不出现明显症状或者临床表现为传染性单核白血球增多症，病程呈自限性，预后良好。随后病毒终生于B淋巴细胞中潜伏。当个体免疫功能低下时，EBV不能进入潜伏感染或将由潜伏感染重新进入活动感染期，感染包括T淋巴细胞、NK细胞在内的其他细胞，导致不同脏器损伤，临床上表现为慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。成年CAEBV感染患者起病多表现为不明原因发热后逐渐出现淋巴结炎、肝炎、脾肿大、脑膜脑炎、血管炎等多种器官损害表现，疗效、预后差。其中，伴发多动脉扩张症者更为罕见。目前CAEBV感染的发病机制尚不十分明确，认为和以下几方面相关：宿主免疫异常、穿孔蛋白基因突变、CD40异位表达，而其中免疫功能障碍为其最主要的发病原因。通常需根据EB病毒感染相关疾病的临床表现、持续时间、EB病毒量的异常增高、组织病理损害与EB病毒感染相关联的证据来明确诊断CAEBV感染。日本学者Okano于2005年提出的CAEBV感染新诊断标准包括(1)持续或复发性IM样症状，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，同时有其它系统的并发症如血液系统、消化道、神经系统、肺、眼、皮肤和/或心血管系统(包括动脉瘤和血管病变)；(2)异常的抗EB病毒抗体，包括抗VCA和EA抗体的升高：VCA-IgG高滴度(+)、EA-IgG(+)、VCA-IgA(+)和外周血中EBV-DNA拷贝数增高或检测到受累组织EBV-DNA阳性；(3)慢性病程不能用其它疾病所解释。全部满足以上3条标准方能诊断。

颅内动脉扩张症是病变部位膨大、迂曲的一种血管病变，分为颈内动脉/大脑中动脉延长扩张症和椎基底动脉延长扩张症。病因除了与一些发育、代谢、遗传因素外，还与高血压病、大小动脉病变、病毒感染等有关。本患者无儿童时期川崎病史，中年起病曾先后2次因不明原因发热于外院就诊，体格检查发现淋巴结肿大、肝脾肿大，外周血中EBV-DNA拷贝数明显增高，同时伴发有冠状动脉、颅内动脉多处动脉扩张及脑梗死2次，病程持续约2年，不能用其他疾病解释，因此可以明确诊断为CAEBV感染。有研究表明，川崎病的发生可能与EB病毒感染有关,病毒感染后冠状动脉损伤的发生增加。患者EB病毒导致冠状动脉损伤时有报道，但见诸于报道的合并颅内动脉瘤样扩张伴反复脑卒中的病例数较少。

当前，学术界针对CAEBV感染尚没有形成统一的治疗策略。临床上多采取抗病毒、免疫抑制剂、激素或干扰素进行治疗，但治疗效果不理想。骨髓移植或获得性免疫疗法可能有效，但CAEBV感染患者常有多器官损害，故出现并发症的风险较大。

临床上EB病毒所致脑病例少见，为了探讨成人CAEBV卒中感染合并多动脉扩张病例的临床特征，特总结1例于本院治疗的成人CAEBV感染合并多发性动脉瘤样扩张症伴反复脑梗死病例，并参考相关文献总结与分析EB病毒感染再激活合并动脉扩张患者的临床特征。此病例既往无特殊病史。感染症状起病，诊断为EB病毒感染，后相继发生冠状动脉、颅内动脉的损害，脑梗死的发生。整个疾病发生、发展、器官损害过程较清楚。

本例患者已进行长期的抗病毒等治疗，但效果不理想，且已并发有多处重要动脉瘤样扩张，预后不佳。

(2016-10-17收稿)

430300 武汉市黄陂区人民医院神经内科

R654.3 R743.32

A

1007-0478(2017)03-0251-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.022