血尿酸与慢性心力衰竭

张青青

【摘要】尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，研究表明，血清尿酸水平与慢性心力衰竭的发生、发展有着密切关系。尿酸对慢性心力衰竭的影响机制涉及炎症反应、氧化应激、交感神经及RAS系统激活、固有免疫等。SUA的治疗可能会对心衰的预后带来获益。

【关键词】尿酸；慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（CHF）是多种器质性心脏病变的最终阶段，严重威胁着患者的预后及生命。随着对心力衰竭发病机理的深入研究及指南的不断更新，其诊断和治疗水平不断提高，但其5年死亡率仍保持在50%左右，尤其是心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者即使给予最佳药物治疗，其1年死亡率仍可达350Ar-.40%。研究证实，心力衰竭时常伴有神经内分泌功能、免疫功能及代谢功能紊乱，其中尿酸（UricAcid，UA）是嘌呤类化合物的最终代谢产物，研究表明，UA在心脑血管疾病的发生发展中有重要作用，影响患者的心功能及预后。本文重点对UA与CHF的相关性、对CHF的影响及机制、干预治疗的效果等方面进行探讨。

1尿酸的代谢

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解，约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食，约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800～1000mg。30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%～25%，就可导致高尿酸血症（HUA）。

2血清尿酸（SUA）与CHF的相关性

CHF患者经常患有HUA。研究显示：缺血性心肌病、扩张性心肌病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病引起的心衰中有56%的患者SUA水平>416.5umol/L。而且，SUA值每增加59.5umol/L，心衰的死亡率增加13%。SUA增高与LVEF负相关，心衰患者SUA水平与心衰严重程度呈正相关，SUA水平对心衰患者病情的严重程度有重要提示意义。2011年一项关于UA与心力衰竭的荟萃分析提出HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，尤其高浓度UA（SUA>7 mg/dl）与心力衰竭的全因死亡率密切相关。

3 HUA对CHF的影响及机制

3.1炎症反应

炎症因子在心衰的发生、发展过程中起重要作用。SUA增高可促进炎症因子表达。可溶性的UA可激活炎症反应通路，使趋化因子（如单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1））和炎症标记物（如高敏C反应蛋白）被激活。有机阴离子转运体（如URAT-1）将UA带入细胞内，激发氧化应激反应，活化蛋白激酶（如P38和细胞外信号调节激酶（ERK））、核转录因子-κB（NF-κB）和细胞凋亡抑制因子（APO-1），从而激活血管收缩介质（如血栓素、内皮素-1和血管紧张素Ⅱ）、释放生长因子（包括血小板生长因子）。

3.2氧化应激反应

在心衰和心脏重塑的发生、发展中，氧化应激反应发挥着重要的作用。UA在胞内具有促氧化增加氧自由基（ROS）的作用。而ROS是反映氧化应激的一个重要的活性分子。ROS可损害线粒体DNA，并产生更多的ROS，大量的ROS将损害血管内皮收缩力及线粒体功能、促进炎症反应、降低血管内皮细胞代谢效率、促进心肌细胞的肥大和凋亡。

3.3交感神经反应与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）

交感神经兴奋及RAS系统的过度激活在心衰的发生、发展及心室重构的过程中发挥着重要的作用。实验模型证实UA可以激活血管内皮细胞的血管紧张素Ⅱ，增加肾素的表达，增加血中醛固酮水平，该机制进一步促使血管平滑肌细胞的增殖，促进血管重构，增加心血管事件的发生，使心衰进行性加重。

3.4固有免疫

UA是由损伤、缺血或者死亡的细胞所释放，其作为生物介质在CD8+T细胞及树突细胞参与的固有免疫系统的激活中发挥重要作用。别嘌呤醇可以阻断热休克蛋白-70参与的周围炎症反应，表明UA可能在缺血性组织的无菌性炎症反应中发挥了一定作用。研究表明SUA是促血管新生间充质干细胞减少的最强预测因素，而心衰与间充质干细胞（MPCs）的减少有关。

4 UA治療与心力衰竭

SUA的治疗可能会对心衰的预后带来获益。别嘌呤醇作为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制黄嘌呤氧化酶降低UA水平。研究显示：别嘌呤醇能改善心衰伴HUA患者心功能，长期使用别嘌呤醇治疗可减少心衰患者的住院率和总死亡率。而促进UA排泄的苯溴马隆尽管能使UA水平降低，但对心功能无明显影响。这表明这种对心衰预后的获益是由黄嘌呤氧化酶抑制剂介导而不是由减少UA介导。

综上所述，多个研究表明HUA与心力衰竭的发生、发展、严重程度及死亡率有一定相关性，其对预测慢性心力衰竭事件、评估其严重程度和预后有重要参考价值，心力衰竭患者能否通过干预治疗HUA而从中获益仍待进一步明确。