结直肠癌术后真菌感染的病原菌分布、耐药性及影响因素

沈秉正++++++陈志明++++++李华++++++裴小平++++++高翔++++++喻研

[摘要] 目的 探究結直肠癌术后真菌感染患者的病原菌分布、耐药性及影响因素。 方法 筛选2014年1月～2016年6月在武汉大学人民医院胃肠外科接受结直肠癌手术后真菌感染的患者46例，鉴定从患者血液、尿液、痰液和手术部位分泌物中分离出的病原真菌，分析病原真菌的分布、耐药性以及患者发生真菌感染的影响因素。 结果 分离出的病原真菌主要来源于手术部位分泌物及血液，以白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌为主，分离率分别为28.3%、21.7%、13.0%和10.9%。药敏实验结果表明，分离出的病原真菌对常用抗真菌药物均有不同程度的耐药，菌株对氟康唑、酮康唑和益康唑的耐药率较高（耐药率>20%），对5-氟胞嘧啶、两性霉素B和伏立康唑敏感（敏感率>90%）。单因素χ2检验结果表明，手术时间、年龄和基础代谢障碍是结直肠癌术后患者发生真菌感染的重要影响因素（P < 0.05）。 结论 临床医务人员需注意具有上述影响因素的患者，预防结直肠癌术后真菌感染；对于已经发生感染的患者，应根据药敏实验结果合理选用抗真菌药物。

[关键词] 结直肠癌术后；真菌感染；病原菌分布；耐药性；影响因素

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0110-04

Analysis on distribution， drug resistance， and influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation

SHEN Bingzheng1 CHEN Zhiming1 LI Hua1 PEI Xiaoping1 GAO Xiang2 YU Yan3▲

1.Department of Pharmacy， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Central Laboratory， Renmin Hospital of Wuhan Universety， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 3.Department of Gastroenterology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei Province， Wuhan 430030， China

[Abstract] Objective To explore the distribution of pathogenic fungus， drug resistance， and influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation. Methods 46 cases of fungal infection patients in Department of Gastrointestinal Surgery after colorectal cancer operation from January 2014 to June 2016 were selected. The identification， distribution， drug resistance and influence factors of pathogenic fungus isolated form patients' blood， urine， sputum and secretions in the surgical site were analyzed. Results Pathogenic fungus isolated mainly from the secretion of surgical site and blood. The isolation rates of Candida albicans， Candida parapsilosis， Candida glabrata and Candida krusei were high， the isolation rate was 28.3%， 21.7%， 13.0% and 10.9% respectively. The results of antifungal-drug sensitive experiment showed that the pathogenic fungus displayed different degrees of resistance against antifungal drugs. Pathogenic fungus presented higher resistant rates against Fluconazole， Ketoconazole and Econazole （resistant rate more than 20%）， but sensitive against 5-fluorine cytosine， Amphotericin B and Voriconazole （sensitive rate more than 90%）. The results of single factor χ2 test showed that operation time， age， and basal metabolic disorder were the important influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation （P < 0.05）. Conclusion Clinical medical staff should pay much more attention to patients with related influence factors and prevent fungal infection after colorectal cancer operation. If fungal infection has occurred， appropriate antifungal drugs should be selected according to the results of drug sensitive experiment.

[Key words] Postoperative colorectal cancer； Fungal infection； Distribution of pathogenic fungi； Drug resistance； Influence factors

结直肠癌是消化道常见肿瘤之一。2012年全球共有新发结直肠癌病例约136万例，新发病例数位于肺癌和乳腺癌后，居恶性肿瘤第3位。同年共有69.4万人死亡，是继肺癌、肝癌和胃癌之后全球第4高死亡率的癌症[1-2]。在整个亚洲地区，特别是中国，结直肠癌的发病率和死亡率在过去的20年里急剧上升[3-6]。手术治疗是目前最为行之有效的治疗方式之一，无论是传统的开腹治疗还是创伤较小的腹腔镜治疗，预防和治疗患者术后感染是临床医务工作者常遇到的问题。其中，术后真菌感染顽固、容易复发，用于治疗真菌感染的药物十分有限[7-10]，且病原真菌对部分抗真菌药高度耐药，本文通过研究武汉大学人民医院（以下简称“我院”）结直肠癌术后发生真菌感染的病原真菌分布、耐药性和影响因素，为临床实际工作中防治术后真菌感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选择2014年1月～2016年6月我院胃肠外科结直肠癌术后患者中发生真菌感染患者46例，在同期手术患者中的比例为4.7%。其中，男24例，女22例；年龄（67.8±13.6）岁；住院时间（7.3±2.1）d。采集患者外周静脉血、中段尿液、深部痰液以及无菌棉签蘸取手术部位分泌物作为标本。

1.2 病原真菌的培养与鉴定

严格按照《全国临床检验操作规程》（第3版）处理标本，将标本接种于血平板及沙保弱培养基，置于35℃恒温培养箱中培养24～48 h，根据镜下真菌的特征初步鉴定菌株的种属，取纯培养或优势菌再次接种于相应培养基，使用法国生物-梅里埃ATB-Expression鉴定仪进行鉴定。

1.3 药敏实验

使用法国梅里埃公司ATB Fungus药敏卡进行抗真菌药物的药敏实验。测定分离出的病原真菌对9种常用抗真菌药物：5-氟胞嘧啶（5-FC）、两性霉素B（AMB）、益康唑（ECO）、咪康唑（MIC）、酮康唑（KTC）、伏立康唑（VOR）、制霉菌素（NYT）、伊曲康唑（ITC）和氟康唑（FLU）的敏感性。按照说明书要求操作，结果依据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准判定[11]。

1.4 影响因素分析

分析结直肠癌术后真菌感染患者的年龄、性别、住院时间、手术时间、是否有基础代谢障碍等因素，探讨结直肠癌患者术后发生真菌感染的影响因素。

1.5 统计学方法

采用用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原真菌的来源分布

分离出的病原真菌主要来自于手术部位分泌物（56.3%）和血液（28.1%），从痰液和尿液标本中分离出的较少。

2.2 病原真菌的菌株分布

在46例患者的标本中共分离得到病原真菌46株（若同一标本中分离出两种或以上病原真菌，则以优势菌进行统计并进行后续研究）。分离得到的病原真菌中以白色念珠菌（13株）、近平滑念珠菌（10株）、光滑念珠菌（6株）和克柔念珠菌（5株）为主，分离率分别为28.3%、21.7%、13.0%和10.9%。

2.3 病原真菌的耐药情况

常用的9中抗真菌药物中，病原真菌对FLU、KTC和ECO的耐药率较高，分别为45.7%、34.8%和21.7%；而对5-FC、AMB和VOR的耐药率较低，分别为6.5%、8.7%和4.3%。

2.4 影响因素分析

经单因素χ2检验，从性别、年龄、手术时间、住院时间以及是否有基础代谢障碍5个因素中筛选出结直肠癌术后发生真菌感染的主要影響因素，结果显示，年龄（χ2=4.652，P=0.034）、手术时间（χ2=8.860，P=0.004）和否有基础代谢障碍（χ2=6.655，P=0.013）是患者发生术后真菌感染的主要影响因素。

3 讨论

结直肠癌术后真菌感染的临床表现一般较为隐匿，感染初期很难被发现。另一方面，目前临床上使用的抗真菌药物有限，术后一旦发生真菌感染可能会加重患者原有的基础疾病，导致住院时间延长，恢复缓慢[12-14]。

本研究中，分离得到的病原真菌主要来源于手术部位的分泌物，其次为血液。可能与环境中的真菌在手术切口部位大量繁殖有关，切口局部大量繁殖的病原真菌经由血管破裂处血行播散，引起真菌血症[15-25]。分离得到的病原真菌以念珠菌属为主，占分离获得菌株的73.9%，其中白色念珠菌的分离率最高（28.3%）。相关研究表明，白色念珠菌自身分泌的许多蛋白具有水解人体蛋白的活性，对患者的身体造成直接损害[26]。除此之外，菌株的分泌物可以抑制淋巴细胞的活化，其代谢产物还可以增强促炎细胞因子的合成，使机体的免疫力降低[27-29]。药敏实验结果表明，临床分离的病原真菌呈现出不同程度的耐药，FLU的耐药率高达45.7%，而VOR的仅为4.3%，因此如果患者发生术后真菌感染，临床医师应根据药敏实验结果选用病原真菌敏感的抗真菌药物。本研究结果显示，年龄、手术时间和基础代谢障碍是患者术后发生真菌感染的重要影响因素（P < 0.05）。在临床实际工作中，术前患者需积极治疗基础疾病；术中医务人员应严格落实消毒隔离制度、规范操作；术后应加强专项护理及时观察手术切口局部是否干燥、是否出现真菌感染灶。

综上所述，结直肠癌术后真菌感染应通过术前积极控制治疗基础疾病、术中规范操作缩短手术时间以及术后专项护理3个阶段进行预防。若患者出现术后真菌感染则应根据分离出病原真菌的药敏实验结果合理选用抗真菌药物，也可以根据患者实际情况联合使用作用机制不同的抗真菌药物或使用免疫增强剂。

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（收稿日期：2017-01-20 本文编辑：程 铭）