钟勇：晶状体摘除术治疗青光眼，从争议走到规范

苏暄

据文献报道，2010～2020年，全世界原发性闭角型青光眼（PACG）达到1500万例，PACG将导致50%的青光眼患者失明。原发性闭角型青光眼（PACG）的传统治疗原则是早期药物治疗或行周边虹膜切术，若病情未得到控制，小梁切除手术往往成为首选，但常伴随术后的各种并发症，因此，各种旨在减少青光眼手术并发症的外引流手术方式层出不穷，但这些术式都受到不同手术适应症的限制及远期疗效的考量，而且有的手术费用昂贵。近年来，大量的临床研究证实了晶状体在PACG的发病机制中扮演着重要的角色，而白内障甚至透明晶状体摘除加人工晶状体植入手术则在提供持续性降低PACG的眼压方面，表现出显著的临床疗效来，而且被写入了欧洲和美国眼科学会（AAO）的青光眼指南书中，这种治疗PACG的方法也被越来越多的被眼科医生所接受并采纳。

2017年3月12日～18日，全球迎来了第十届世界青光眼周，本次青光眼周的主题是“像监测血压一样监测眼压，像保护生命一样保护视力”。青光眼已被世界卫生组织确定为首位致盲眼病，发病率和患者数量呈逐年上升。目前青光眼的发病率较高，达到2.3%～3%。全球青光眼患者约有7000万人，预计到2020年全球青光眼患者将达到8000万人，我国青光眼患者将达到2000多万人，其中不能治疗的青光眼患者占30%。

中国医学科学院北京协和医院眼科主任钟勇教授提出，国外的眼科同行们对于白内障摘除加人工晶状体植入术在降低青光眼患者的眼压方面，早在80年代就有比较系统的临床研究，而国内眼科同行在2000年后也有类似的临床观察，不过那时绝大多数医师对这种治疗方法的疗效有质疑，现在国内绝大多数的白内障和青光眼医师都逐渐认可了这种手术方法的降眼压疗效。

美国眼科学会（AAO）对原发性青光眼分为三类：第一类是疑似原发性开角型青光眼；第二类是原发性开角型青光眼（POAG），其中包括正常眼压性青光眼（NTG）；第三类是原发性闭角型青光眼，其中又分为三种临床类型：疑似前房角关闭、前房角关闭和闭角型青光眼发作。这三个基于前房角解剖结构的分型，实际上是原发性原闭角型青光眼病情进展的三个阶段，每个阶段之间没有严格的分界，是一个渐进的过程，而晶状体的位置及其变化，在闭角型青光眼的病情发展中起着重要的作用，虽然闭角型青光眼的发生机制不仅仅是由于晶状体的位置所决定的。

钟勇教授也指出，根据欧洲青光眼指南，青光眼的治疗需要综合关注与视觉质量密切相关的生活质量，还要考虑病人可承受的治疗费用。青光眼治疗方法的选择必须要注意患者个体适应证的选择、病程的确定、患者病情进展的危险性、并发症评估等。同时还不能忽略了以下因素：为个体患者量身定做最有利的治疗方、社会经济环境因素、医疗设施、眼科医师和医疗专业人员的技术和现有的医疗资源等。

白内障和青光眼的术式选择

青光眼和白内障是世界卫生组织提出的位列前两位的致盲性疾病。2004年世界卫生组织即提出，青光眼为全球首位致盲因素，因青光眼而致盲者达1700万人，占盲人总数的47.8%；年龄相关性白内障紧随其后，达440万人，占盲人总数的12.3%。两种疾病相比较，在病理机制方面，白内障是屈光间质的异常，不影响视神经功能，而青光眼则可以导致视神经的受损，在病情演变方面，白内障导致的视功能障碍是可以通过手术方法逆转的，而青光眼患者的视功能一旦受到严重损害，则多是不可逆转的。青光眼作为视功能的隐匿杀手，常常被病人甚至医师所忽略，等到视功能明显受累时再就诊，往往已不可逆转。而现代白内障的手术技术已经非常成熟，如果能早期通过白内障手术摘除晶状体，从而使青光眼的眼压得到长久的降压效果，则会有事半功倍的治疗效果，而事实上，目前晶状体摘除术已经逐渐成为患有白内障的青光眼患者的首选降眼压治疗方法。

2012年7月，美国白内障和屈光手术协会（ASCRS）和欧洲白内障和屈光手术协会（ESCRS）的《白内障与屈光手术杂志》（J Cataract Refract Surg）刊登的一篇文献《青光眼手术合并或不合并白内障手术：革命还是进化》（Glaucoma surgery with and without cataract surgery：Revolution or evolution） 中提到，青光眼患者是否做同时做白内障摘除手术，以前看来是一项革命性的试验，早期的观点对此有争议，目前国外研究者已走过临床体验的路程，绝大多数白内障专家和青光眼专家都逐渐接受了晶状体摘除对治疗闭角型青光眼有效的观点，接着需要更有说服力的随机对照的临床研究来提供进一步规范化的证据。1986年Shields MB就提出了鞏膜灼滤术联合白内障囊外摘除术来达到更好的降眼压效果，那时的超声乳化白内障摘除术还没有像现在这么大范围的使用，如果采用单独摘除白内障手术也会选择合并有白内障手术指征的青光眼患者，并且在眼压被有效控制的情况下才可以进行。2013年Shields MB团队的研究结果进一步扩大了适应证，提出眼压控制在正常值上限浮动的青光眼患者，也可以进行单独的晶状体摘除术；眼压不能控制的青光眼可以采用小梁切除术联合晶状体摘除术。

2013年的一项研究是评价超声乳化晶状体摘除术联合准分子激光小梁切开术（ELT）的降眼压效果，术后1年的稳定降眼压效果证实，Phaco-ELT联合手术可以作为高眼压和闭角型青光眼的手术选择，由此可以达到长久的降压效果和减少眼药的使用。

2014年RH Brown观察了前房角狭窄和慢性闭角型青光眼患者接受白内障摘除术后的眼内压降低，评价白内障手术对窄房角和慢性闭角型青光眼（ACG）患者眼压的作用，并观察术后眼压的变化是否和术前眼压、眼轴和前房深度（ACD）相关。（Journal of Cataract & Refractive Surgery，2014，40（10）：1610～1614）。这项研究结果显示，白内障手术降低窄房角和慢性闭角型青光眼（ACG）患者的眼压，降低幅度与术前高眼压病程相关，而与前房深度（ACD）的相关性很弱。

国外关于青光眼和白内障的最新观点提出，无论是否摘除晶状体，降眼压的作用并不是通过促进房水流通来实现的。从目前得到的结果看，支架植入、非穿通引流手术、激光手术等手术联合白内障摘除术的措施都是可接受的，而对于已经患有白内障的青光眼患者，施行了晶体摘除术后或许就不必再行青光眼手术了，或者可以大大减少青光眼手术的并发症。

根据文献显示的研究结果来看，在原发性闭角型青光眼患者，白内障摘除手术利大于弊，常规白内障手术可以带来持续的眼压下降，眼内压（IOP）的降低与白内障手术后的房水动力学变化、前节形态学的改变以及基础眼压曲线的变化等因素有关。白内障手术较穿通式的青光眼术式更有优势，而青光眼滤过手术和引流物植入在人工晶体眼上也更容易操作。由于青光眼滤过术后容易导致白内障进展加快，如果白内障手术更早介入治疗，有助于在青光眼和白内障并存的情况下，决定手术时机和术式以及手术的顺序。（The impact of cataract surgery on glaucoma care，Current Opinion in Ophthalmology，Jan 2014，25（1）：19～25）。

白内障超声乳化手术应用于原发性开角型青光眼（OAG）方面，尚缺乏足够的临床证据来证实其有效性，2002年的一个Meta分析结果显示，在原发性开角型青光眼患者，超声乳化白内障摘除手术仅降低眼压2～4mm Hg，RCTs（与iStent对照）显示，白内障手术带来的持续眼压下降为8.5mm Hg+/-4.3SD。在多中心的高眼压治疗研究（OHTS）中，63例高眼压患者接受白内障手术治疗，随诊14年，平均下降眼压4mm Hg。受试者均没有青光眼性损害，也没有接受任何青光眼治疗。

这些散在的临床观察显示，晶状体摘除术对原发性开角型青光眼的治疗可能是有效的。在正常眼和开角型青光眼（OAG），相对于术前的基线眼压，白内障手术得到16.5%的眼压降低；术前基线眼压越高，术后获得的眼压下降幅度越大。（Friedman DS，et al， Ophthalmology，2002：109：1902）。但所有这些研究的不足之处在于多数研究为回顾性、没有进行房角镜检查、单次眼压测量、缺乏对照组。

白内障超声乳化手术对PACG疗效确切

原发性闭角型青光眼可导致50%的青光眼患者失明。2010～2020年，全世界原发性闭角型青光眼（PACG）患者达到1500万人，我国PACG患者人数较多。RCTs研究提示，白内障手术极大地改善了前节解剖状态，前房加深且房角开放，在急性闭角型青光眼发作时，比激光虹膜周切术有更好的疗效。对于眼压>55mm Hg的急性闭角型青光眼，为防止持续的眼压升高，白内障超声乳化术为必选的治疗方法（definitive treatment）。

在眼压控制和控制不佳的慢性原发性闭角型青光眼，单独超声乳化术获得持续2年的、降低幅度为8mm Hg的眼压下降，而超声乳化联合小梁联合手术则有更多的术后并发症。在小梁切除术后做白内障手术，也有更高的手术风险；另外，由于低眼压，可能导致晶体度数计算不准确，散光轴向不易确定等。先行白内障手术还可以避免由于滤过泡带来的所有并发症Lam DSC，et al，Ophthalmology，2002，109：1597-1603）。

2014年我科张顺华教授主导完成了急性闭角型青光眼发作眼压不能控制的高眼压状态下行晶状体摘除联合房角分离术的治疗方法（中华眼视光学与视觉科学，2014，16（10）：594-598），入选25眼急性发作、药物和激光治疗无效的急性闭角型青光眼患者，伴或不伴有白内障，平均年龄（70.6±5.9）岁，根据瞳孔状态分为瞳孔失弛缓组（12眼）和瞳孔正常组（13眼）.所有患眼先行玻璃体穿刺减轻后房玻璃体腔压力，再行超声乳化摘除晶状体联合IOL植入和房角分離术，瞳孔失弛缓患者制作直径4.5 mm居中的连续环形撕囊.有效性观察指标为眼压、BCVA、前房深度、降眼压药物数量，随诊23.5±6.2个月。手术成功率为100%，无术中并发症发生。1例（4%）术后发生恶性青光眼，激光和手术治疗后缓解。1例（4%）需辅助使用降眼压药物。所有患者术后眼压降至正常范围，随访期眼压稳定在正常范围。

我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）中提到，滤过性手术联合白内障手术的手术指征是，符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征要参照白内障手术适应证。单纯白内障手术的指征中特别指出，符合白内障手术指征且必须做虹膜周边切除术的青光眼患者的治疗，可以应用单纯白内障摘除术。在这方面，相对于欧美的青光眼指南，我们似乎有点过于求稳了。

第三版的欧洲青光眼指南中对恶性青光眼的治疗都建议晶状体摘除术。国外研究者在2011年就提到，同时进行白内障和青光眼两个手术，先行白内障手术对患者更有利，至少晶状体摘除对青光眼治疗是有效的，在青光眼急性发作的情况下，尚没有建议摘除透明晶状体来治疗PACG。

2015年11月，美国眼科学会（AAO）发布了原发性闭角型青光眼指南，指南提出当急性闭角型青光眼（AACC）患者出现眼压不可控制时，可以考虑施行白内障摘除手术。不过在急性闭角型青光眼（AACC）患者眼压不可控制的情况下行白内障手术，由于浅前房和脉络膜充血扩张的状况，发生手术并发症可能性就增加了很多。

2016年10月，《柳叶刀》（the Lancet）杂志发表了EAGLE（Effective of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaugoma）研究组采用早期透明晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效观察结果，英国研究者的这项5国30个中心、随机、对照、前瞻性的临床研究，于2009年1月～2011年12月纳入419例符合标准的患者，以观察早期透明晶状体摘除手术，是否能有效减少PACG患者对眼药及其它抗青光眼手术的需求，同时希望提高PACG患者视力预后，改善生活质量。纳入标准为年龄>50岁，已诊断为PACG或PAC伴眼压>30mm Hg的患者。排除标准为有症状的白内障，进展期青光眼[MD（视野指数平均缺损）<-15dB或杯/盘≥0.9]，曾出现急性房角关闭发作，已行激光或手术治疗的患者。随机分为透明晶状体摘除联合单焦人工晶体植入手术组（208例）和虹膜YAG激光周切术组（211例）两组。评估时间分别为术前、术后6月、12月、24月、36月。评估指标为最佳矫正视力（BCVA）、眼压（Goldmann）、房角、视野（Humphrey）、青光眼指数、欧洲生活质量5项调查问卷、总体生活质量变化评估、英国眼科机构视功能问卷25项以及医疗费用支出情况。

结果显示，晶状体摘除手术患者的预后整体优于激光组。一是手术组患者的视觉质量、生活质量和青光眼指数均较术前得到明显改善；二是术后3年患者平均眼压较激光组低1mm Hg。21%的手术组患者需进一步治疗控制眼压，而激光组则高达61%；三是两组青光眼的视野损害总体无明显差异，但激光组多于手术组。四是手术组患者亦存在一些并发症，例如：术中后囊破裂、术后黄斑水肿等，与手术大夫的经验有关，但本研究发生概率较低，与普通的白内障手术几乎无异。五是手术组的费用虽然明显高于激光组，但长远来看，患者的“受益/费用”比还是会越来越理想。

这项研究的亮点是务实的研究设计、大样本低失访率、多中心跨国合作（北京同仁医院有参与）、严谨的随机过程以及统一的评估标准。同时也存在局限性，包括无法避免不同研究中心间的操作误差、术后炎症反应及眼压标准不统一等。其中，亚裔与非亚裔患者间是否存在差异、PAC伴眼压<30mm Hg的患者是否也能从中受益，尚不得而知。本研究认为透明晶状体摘除联合单焦人工晶状体植入术可以作为PACG和PAC的初始治疗方案应用于临床。研究者期待未来这种手术治疗能得到广泛的认可，甚至可作为PAC的一线治疗方案。

国际眼科理事会（ICO）青光眼防治指南中也提到，开角型青光眼早期出现视神经损害±视野缺损，建议降低眼压≥25%，应用药物或激光小梁成形术；中期/晚期治疗中，出现视神经损害+视野缺损，建议降低眼压≥25-50%，应用药物或激光小梁成形术或小梁切除±丝裂霉素术或置管术（±白内障摘除及人工晶体植入）及/或睫状体光凝术（或睫状体冷凝术）；

青光眼晚期（难治性青光眼）出现盲目±眼痛，降低眼压≥25～50%（如果疼痛），药物及/或睫状体光凝术（或睫状体冷凝术）以及康復医疗。

在闭角型青光眼的初始治疗方面，ICO指南的全球性建议是，诊断为急性或慢性房角关闭（瞳孔阻滞）的临床表现是虹膜-小梁网接触虹膜膨隆，基本治疗方法是收缩瞳孔以及降低眼压，激光虹膜切开术（优先考虑）或周边虹膜切除术（对侧眼用激光），手术治疗采用晶体摘除加人工晶体植入±小梁切除术±丝裂霉素；房角关闭（虹膜高褶）的临床表现是虹膜-小梁网接触虹膜平坦，基本治疗方法是收缩瞳孔以及降低眼压，激光虹膜切开术（优先考虑）或虹膜切除术及激光虹膜成形术（另一只眼用激光），手术治疗是晶体摘除加人工晶体植入±小梁切除术±丝裂霉素。

晶状体摘除术治疗青光眼：降眼压安全有效

白内障摘除手术无论是在原发性开角型青光眼或原发性闭角型青光眼，都显示出降低眼压的作用，尤其在闭角型青光眼的降压效果更好。在实施青光眼手术前，采用超声乳化技术摘除晶状体可以减小青光眼手术的并发症风险并降低手术失败率。而单独微创的白内障超声乳化技术则具有更多的优势，且能避免滤过泡相关的所有并发症。随机对照研究证实在原发性闭角型青光眼和原发性房角关闭的治疗中，透明晶状体摘除术显示出有效的降压效果，而且比激光周边虹膜切除术疗效更好。对于眼压不稳定的原发性闭角型青光眼患者，除了晚期患者，晶状体摘除术可以作为首选的治疗方法。