腹膜蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤1例并文献复习

陈 娟，唐 艳,邓晓玉

（成都市第三人民医院病理科，四川成都610031）

腹膜蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤1例并文献复习

陈 娟，唐 艳,邓晓玉

（成都市第三人民医院病理科，四川成都610031）

目的因蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤罕见，本文旨在探讨其临床病理特征、免疫组化及鉴别诊断要点，以减少漏诊及误诊。方法回顾性分析1例腹膜蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤的临床资料、病理学特点并复习相关文献进行讨论。结果临床表现腹胀痛腹泻、大量腹水。抽吸腹水送细胞病理学检查，查见恶性肿瘤细胞。遂术中探查送病检，镜下见肿瘤细胞呈实体片状、巢团状或单个散在分布于纤维结缔组织中。瘤细胞类似蜕膜细胞,体积大,圆形、卵圆形或多角形,边界清楚。胞核圆形、卵圆形,居中,可见双核，偶见多核;核染色质大部分细腻,核仁明显;胞质丰富,嗜酸性,呈毛玻璃样改变或灰白透明。核分裂象0～2个/10HPF。免疫组织化学结果示Vim+，D2-40+,CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，AE1/AE3+，EMA+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-。病理诊断腹膜蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤。结论蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤临床罕见，免疫组织化学检测是诊断该肿瘤及鉴别其他病变的重要手段。常用间皮瘤标记有CK5/6、CR、Thrombomodulin、HBME-1、D2-40、WT-1、Vim、EMA等。预后与肿瘤染色体缺失数量有关。

腹膜恶性间皮瘤；蜕膜细胞样型；免疫组化；诊断；鉴别

蜕膜细胞样型间皮瘤,由大的间皮细胞组成,为上皮型恶性间皮瘤的一种罕见类型。1985年由Telerman［1］首次报道,病因不明,曾提出与接触石棉和激素有关,但本例和上述两者无关。现报道1例发生于腹膜的蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤并复习文献进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者女，27岁，无明显诱因左下腹持续性胀痛伴腹泻15 d，加重2 d入院。患者有重度痛经史，G2P0（6+月孕大时引产过2次，具体时间不详）。无吸烟史，无遗传病家族史、无石棉接触史及与激素有关的病史。外院诊断盆腔炎，抗炎治疗15 d后腹痛稍有好转。2 d前，自觉腹痛明显加重、逐渐波及全腹伴明显腹胀遂入我院进一步治疗。患者自诉患病以来精神食欲差，近1个月体质量下降8 kg。查体：生命体征平稳，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张。CT示：小肠肠壁增厚、肿胀，腹腔内大量积液。大网膜增厚，多个小结节影。左附件区见类圆形低密度影，大小约2 cm，右附件区见“片状”密度增高影，边界欠清，盆腔大量积液（见图1）。双侧胸腔积液，心包少量积液。血清梅毒螺旋抗体+，ESR增高。CA125：131.40μ/mL，CEA、AFP、CA199均正常。临床抽吸腹水送检，呈黄绿色浑浊样，1 000+mL/次，常规细胞涂片及细胞块、免疫组化检查提示查见恶性肿瘤细胞。遂剖腹探查，术中见腹腔内淡黄色腹水约4 500 mL。腹膜及肠管浆膜、子宫浆膜、双侧输卵管表面及卵巢表面水肿增厚，散在结节样突起病变，结节颜色稍白，质地稍硬，最大结节约1.0 cm大小。子宫稍饱满，双侧输卵管增粗，双卵巢外观形态未见异常，右卵巢稍增大。大网膜结节样挛缩呈饼状，淡红色、水肿状，质地较硬。

图1 腹部CT改变Figure1 The change of abdominal CT

1.2 方法

1.2.1 细胞学检材制备

（1）细胞学薄片制备：收到黄色浑浊样液体20 mL，取新鲜底层液体2 mL放入cytospin4离心机漏斗中，以2 000转/分,离心5 min制成细胞薄片并HE染色。

（2）细胞块制备：其余液体选取10 mL放入15 mL离心管内，2 000转/分，离心10 min。弃去上清液，加入50%的乙醇至10 mL，2 000转/分，离心5 min。弃去上清液，加入10%的缓冲中性甲醛液至10 mL，2 000转/分，离心5 min。弃去上清液，将细胞沉淀块取出，用包埋纸包裹好固定、脱水、石蜡包埋、切片及HE染色。

1.2.2 组织活检制备所送部分右卵巢表面组织大小为1 cm×0.5 cm×0.2 cm，大网膜灰黄结节样组织大小为4.5 cm× 3 cm×1.5 cm,切面灰黄灰白、实性、质中，共切选14块送检。常规石蜡包埋、切片、HE染色。

1.2.3 免疫组织化学选用的第一抗体有：AE1/AE3、Vim、CR、CK5/6、D2-40、WT-1、E-cadherin、inhibin、HCG、CK7、CK20、TTF-1、CA125、KI-67，均购自美国ZETA公司，染色采用Envision法。

2 结果

2.1 镜下检查

2.1.1 细胞学薄片及细胞块瘤细胞体积大，圆形、卵圆形或多角形，多形性明显，主为单个散在分布，其次两三成群，偶数十个细胞成团排列。核大，圆形、多角形或不规则形，大部分居中，可见双核，偶见多核细胞，染色质呈粗网状或细致网粒状，核仁可见，核分裂象2个/10HPF。胞质较多，偏酸或透明，核浆比低，部分胞质内见小空泡，边缘呈花瓣瘤状突出或毛絮状突起。细胞之间可见“窗隙”样结构，背景见较多散在或成片排列分化较好的间皮细胞及淋巴细胞。见图2。

图2 蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤细胞学形态（HE×400）Figure2 Cytologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma（HE× 400）

2.1.2 活检组织肿瘤细胞呈实性片状、巢团状或单个散在分布于纤维结缔组织中（见图3A）。瘤细胞类似蜕膜细胞,体积大,圆形、卵圆形或多角形,轮廓清晰。胞核圆形、卵圆形或不规则,居中,可见双核，偶见多核;核染色质大部分细腻,核仁明显;胞质丰富,嗜酸性,呈毛玻璃样改变或灰白透明,少数细胞胞质内见空泡形成。小部分核异型性、多形性明显。核分裂象0～2个/10HPF（见图3B）。瘤细胞巢团周可见丰富的纤维结缔组织,伴少量淋巴细胞及浆细胞浸润。

图3 蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤组织学形态Figure3 Histologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma

2.2 免疫组织化学结果

2.2.1 细胞块免疫组化CK7+，CR灶+，D2-40灶+，E-cadherin灶+，CK20-，TTF-1-，WT-1-，CA125-。

2.2.2 组织块免疫组化AE1/AE3+，EMA+,Vim+，D2-40+, CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-，Ki-67+,5%。见图4。

2.3 病理诊断

2.3.1 细胞学“腹水”查见恶性肿瘤细胞，建议手术探查并活检。

2.3.2 组织学“右侧卵巢组织、大网膜”蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤。

2.4 随访术后患者腹水增长快、腹胀明显，多次抽取腹水，颜色由淡黄色转变为血性。患者回当地医院治疗，由于肾功衰弱未行放、化疗，1个月后死亡。

图4 组织块免疫组化染色观察(Envision法×100）Figure4 Immunohistochemicalstaining oforganization block (Envision×100)

3 讨论

恶性间皮瘤分为3种类型：上皮型、肉瘤（间质）型、混合型。其中上皮样间皮瘤显示有上皮样细胞形态,大部分形态非常温和，偶见较为间变的类型。上皮样间皮瘤表现的形态学构型复杂,最常见的肿瘤形态结构为管状乳头状、腺瘤样(微腺样)和片状。不甚常见的形态结构包括小细胞、透明细胞和蜕膜样型。蜕膜细胞样型间皮瘤,病变由大的间皮细胞组成,也称蜕膜症。1985年由Telerman［1］等首次报道1例13岁女孩腹膜恶性间皮瘤，诊断后8个月死亡。接着Nascimento［2］等报道2例23岁及24岁女性腹膜上皮样间皮瘤，与Telerman等报道病变相似，根据其临床和病理学特征将此病命名为蜕膜细胞样型腹膜间皮瘤。此后全球陆续有74例报道，胸膜发生43例，腹膜28例，睾丸旁鞘膜2例，心包膜1例。本病病因不明,曾提出与接触石棉和激素有关,也有报道胸膜蜕膜细胞样型间皮瘤发生于纵隔霍奇金氏淋巴瘤放疗后［3］，本例和上述因素无关。该病以年轻女性多见,也可发生于绝经期前后的女性及男性［1-8,13-15］。临床进展快,恶性程度高,生存期短。年长患病人群被认为在接触石棉后有较长的潜伏期［4］。本例患者放弃治疗，诊断1个月后死亡。

3.1 诊断腹膜恶性间皮瘤临床表现不特异，术前难以诊断。本例患者曾在外院以盆腔炎治疗15 d，后期腹痛明显加重、逐渐波及全腹伴明显腹胀。病理检查可见腹膜、大网膜、肠系膜、子宫浆膜、附件表面等处弥漫性生长灰白色大小不等结节，最大直径20 cm，亦可呈钉状或饼状增厚。蜕膜细胞样型间皮瘤发生在腹膜或胸膜，心包膜及由外翻腹膜构成的睾丸鞘膜亦有报道［5-6］。细胞学特征：细胞量丰富，单个散在或二维疏松片状排列，核多形性明显，胞浆丰富、嗜双色，核浆比低，可见细胞内细胞，胞质内糖原空泡，细胞间“窗隙”样结构，表面花瓣瘤状突出或毛絮状突起等改变［7-8］。组织形态学表现为一个谱系：从经典的管状乳头状结构伴灶性蜕膜样区域到主要或完全由蜕膜细胞样区域组成的间皮瘤。本例完全由蜕膜细胞样区域所构成，可能与送检标本较少有关。肿瘤细胞呈实体片状、巢团状或单个散在分布于纤维结缔组织中。瘤细胞类似蜕膜细胞,细胞体积大,圆形、卵圆形或多角形,轮廓清晰。核大、圆形、卵圆形,核形相对一致、居中,偶见双核；核染色质细,核仁明显，核内可见假包涵体;胞质丰富,嗜酸性,呈毛玻璃样改变或灰白透明,少数细胞胞质内见空泡形成。小部分核异型性、多形性明显。核分裂象0～2个/10HPF。瘤细胞巢团周可见丰富的纤维结缔组织,伴少量淋巴细胞及浆细胞浸润。免疫组化AE1/AE3、CK5/6胞质阳性，CR胞质和核阳性，HBME-1、Thrombomodulin、EMA胞膜阳性，D2-40胞质阳性，WT-1胞核阳性；CEA、Ber-EP4、Leu-M1(CD15)、CD21、CD35、TAG-72(B72.3)、上皮黏蛋白(D/ PAS)阴性有助于诊断恶性间皮瘤。电镜下肿瘤细胞大、圆形或多角形，顶上及侧面细胞膜表面具有丰富的细长、分枝微绒毛，相邻细胞间有较多桥粒及紧密连接；胞核较大，圆形或不规则卷曲分裂，核内可见丝状包涵体；胞质易形成空泡样结构并有丰富的细胞器，包括成束的中间丝、粗面内质网、弥散分布的线粒体和脂质［2-3］。很多光镜下的改变可以通过电镜来解释，如：细胞质的毛玻璃样改变，是大量中间丝分散或成束排列的结果；部分细胞透明状的胞质是糖原堆集的结果；核内假包涵体是部分细胞质向核内突出，而细胞膜是完整的。Scattone［9］等研究发现该肿瘤基因异常主要体现在染色体在1 p,12 q,17,8 q,19,and 20点位获得以及13 q,6 q, and 9 p点位缺失。肿瘤染色体缺失数量更少的患者（≤2）生存期将更长。

3.2 鉴别诊断虽然蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤罕见，但我们病理医生必须得知道上皮样间皮瘤的这种形态学变型，以避免误诊、漏诊。需要与之鉴别的有：（1）腺癌：间皮瘤与腺癌均无单一、特异性的检测指标。因此二者的鉴别诊断,需综合HE形态、特殊染色及免疫组化等多方面考虑,必要时行电镜观察。经淀粉酶消化后过碘酸-Schiff染色或胭脂红染色，腺癌阳性而间皮瘤阴性。免疫组化：间皮瘤标记Caretinin、CK5/6、Thrombomodullin、HBME-1、D2-40、WT-1、EMA等宜与腺癌标记CEA、、E-cad、B72.3、Ber-EP4、Leu-M1（CD15）等［10］联合检测。电镜下间皮瘤细胞膜顶面及侧面有丰富细长的微绒毛，而腺癌绒毛短、钝、稀少，胞质内含有溶酶体和分泌颗粒，可最终将二者区分开来。（2）蜕膜病：此病是因强烈的异位蜕膜反应形成的假瘤性病变,通常与妊娠或外源性激素使用有关，偶见于绝经期妇女,属特发性病例。大体病灶小,超过几毫米的极少见，病变主要见单一的蜕膜样细胞呈单个或结节状排列。当出现局灶性出血、坏死以及蜕膜样细胞呈不同程度的核多形性和深染时,需与蜕膜细胞样型恶性间皮瘤鉴别。但它们的良性临床表现(过量激素刺激减退时,病变可减退)和核分裂象不活跃,可以排除恶性［11］。免疫组化蜕蟆病蜕膜细胞ER、α-inhibin阳性,间皮瘤阴性。早期研究提示蜕蟆病蜕膜细胞CK阴性，但Heatley［12］等报道43例人蜕膜及子宫外蜕膜反应中30%有CK阳性表达，因此CK在鉴别蜕膜病及蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤中价值有限。（3）肉瘤：如上皮样胃肠道外间质瘤、横纹肌肉瘤、转移性上皮样无色素性黑色素瘤等偶尔形态学可类似蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤。上述肿瘤分别表达CD117、CD34、Dog-1；myogenin、myo-D1；MelanA、HMB45、MART-1、S-100等可兹鉴别。（4）滋养细胞肿瘤：在女性患者，特别是腹腔镜小活检标本，需注意与该肿瘤鉴别。滋养细胞肿瘤常有妊娠史，发生在腹膜及网膜极少见，且HCG阳性。但需要注意的是：蜕膜细胞样型弥漫性恶性间皮瘤可与妊娠相关［13-14］，且在个别病例中HCG也可阳性表达。本例HCG阴性，笔者认为诊断困难时可通过间皮标记阴性鉴别，必要时电镜来排除此类肿瘤。

3.3 治疗及预后治疗方式主为手术加放化疗。预后与肿瘤细胞形态、核分裂数量相关。细胞粘附性差、明显核异型，有大及多个核仁，核分裂象＞5个/10HPF者预后较细胞多形性小，核分裂象＜5个/10HPF者预后更差，平均生存期8个月［15］。

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Diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features:reportofone case and literature review

Chen Juan,Tang Yan,Deng Xiao-yu
(Departmentof Pathology,The 3th Hospitalof Chengdu,Chengdu,Sichuan，610031,China)

Objective To study and discuss the clinicopathologic features and differentialdiagnosis of deciduoid mesothelioma with the purpose of correctdiagnosis.Methods Review the clinicaldata，pathologic features of one pleuraldeciduoid methothelioma,and discuss with literanture review.Results The clinical manifestations include abdominal pain,diarrhea and abundant ascites.The gynecologic doctors carried on the ascites puncture to the patient,the celluarresultwas the malignant.Then intraoperative exploration and biopsy were performed and was diagnosed as diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features.Histologic examination showed thatthe tumor was composed of large round,ovoid or polygonalcells with sharp cellular outlines,abundantglassy eosinophilic cytoplasm,and round,ovoid nucleiwith prominenteosinophilic nucleoli.Binucleated and multinucleated forms were occasionally present.Mitotic activity was low(0-2 per 10 HPF).The cells were arranged in solid sheets,nestlike and scattered patterns.Immunohistochemical examination showed positive for vimentin,AE1/AE3 and D2-40,and foal reactivity for CK5/6，caretinin and WT-1.No staning was seen for E-cadherin,HCG,inhibin.Conclusion Deciduoid mesothelioma is a rare variantofepithelioid mesothelioma,immunohistochemicalstudy play an essentialrole in arriving ata correctdiagnosis.The panels composed of cytokeratin5/6,calretinin,thrombomodullin,HBME-1,D2-40,WT-1,vimentin and EMAhave been showed to be the mostusefulmarkers which are commonly expressed in mesotheliomas.The prognosis depends on the number of chromosomallosses.

Peritonealmethothelioma;Deciduoid;Immunohistochemistry;Diagnosis;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.002

唐艳，E-mail：1656662083@qq.com