开放性眼外伤患者玻璃体手术时机的选择

陈回兴，廖海兰，龙巧燕

开放性眼外伤患者玻璃体手术时机的选择

陈回兴，廖海兰，龙巧燕

目的探讨手术时机对开放性眼外伤患者玻璃体手术效果的影响。方法2015年3月—2016年3月我院眼科收治的开放性眼外伤患者124例纳入研究，按照二期玻璃体手术时机的不同分为早期手术组（60例60只眼）和常规手术组（64例64只眼），分别在伤后2~4 d与伤后7~14 d内行玻璃体手术治疗，对比两组患者的手术疗效、并发症等情况。结果早期手术组60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），总痊愈率96.67%；常规手术组64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），总痊愈率81.25%。早期手术组的功能痊愈率、总痊愈率均明显好于常规手术组（功能痊愈率比较，χ2=15.169，P＜0.001；总痊愈率比较，χ2=7.349，P=0.007）。早期手术组保留眼球58例（96.67%），常规手术组保留眼球60例（93.75%），组间比较无明显差异（连续性校正χ2=0.114，P=0.736）。早期手术组患者术后的硅油依赖、视网膜脱离、玻璃再出血、继发性青光眼、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（TPVR）发生率均明显低于常规手术组（P＜0.05）。结论开放性眼外伤患者早期行手术治疗能够有效提高治疗效果，减少相关并发症的发生，改善患者预后，是治疗开放性眼外伤的最佳手术时机。

手术时机；玻璃体；开放性眼外伤；并发症

开放性眼外伤在临床眼科中较为常见，是指由外界机械力量引起的眼球壁全层损伤，会对患者的视力造成严重损害[1]。由于开放性眼外伤多累及眼后段，造成玻璃体积血，所以极易引发交感性眼炎、眼内炎、玻璃体视网膜病变等并发症，具有极高的致盲性，严重影响患者的日常生活。玻璃体手术是目前临床治疗开放性眼外伤的主要手段，但临床实践证实手术时机的选择会在很大程度上影响治疗效果，所以关于开放性眼外伤手术时机的选择仍存在较大的争议[2]。本次研究旨在明确伤后不同时间施行玻璃体手术治疗开放性眼外伤的临床疗效，为临床合理选择手术时机提供有效依据，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为我院眼科在2015年3月—2016年3月收治的124例开放性眼外伤患者。纳入标准：年龄18~70岁；明确诊断为开放性眼外伤，损伤累及眼后段；行玻璃体手术治疗；满足手术指征，可耐受手术。排除标准：合并感染性眼内炎、眼内异物者；年龄＜18岁或＞70岁者；眼外伤引起的单纯性玻璃体积血；合并严重全身慢性疾病者。按照手术时机的不同，分为早期手术组（60例60只眼）和常规手术组（64例64只眼）。早期手术组男40例，女20例，年龄18~59岁，平均（42.6±10.9）岁；穿通伤22例，贯通伤6例，锯齿缘断离伤20例，眼球破裂伤12例；晶状体破裂32例，角膜裂伤34例，视网膜脱离24例，玻璃体积血40例，患者术前视力分布范围为0.02~0.31，平均视力为（0.12±0.06）。常规手术组男42例，女22例，年龄19~58岁，平均（43.0±9.6）岁；穿通伤24例，贯通伤8例，锯齿缘断离伤22例，眼球破裂伤10例；晶状体破裂36例，角膜裂伤32例，视网膜脱离26例，玻璃体积血44例，患者术前视力分布范围为0.05~0.33，平均视力为（0.15±0.07）。两组患者的性别、年龄、眼外伤类型、损伤程度比较均无明显差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者在入院后，均行眼眶CT扫描或眼部B超检查，了解眼部损伤情况。尽早行一期清创显微缝合术，术后进行常规抗炎、抗感染等对症处理。早期手术组在伤后2~4 d内行二期玻璃体手术，常规手术组在伤后7~14 d内行二期玻璃体手术。两组的玻璃体手术均由同一名医师操作，均采用三通道闭合式玻璃体切除术，对于视网膜脱离/损伤者，需根据患者的实际情况进行巩膜冷冻或眼内光凝，然后进行硅油填充，使视网膜复位，视网膜复位半年后再将硅油取出。若患者为无晶状体眼，则直接植入人工晶状体，以矫正视力。患者出院后随访半年以上，了解患者的术后视力恢复情况和并发症发生情况。

1.3 疗效评价

疗效评价参考《眼科学》[3]相关内容拟定：术后3个月的视力较术前至少提高2行，或术前视力光感者的术后视力＞0.02，为功能痊愈；视力未达到功能痊愈标准，但屈光间质透明、视网膜解剖复位，眼球成功重建，为解剖痊愈；视力无改善甚至有下降，屈光间质混浊，或眼球萎缩、眼球结构重建失败，为未愈。总痊愈率=（功能痊愈+解剖痊愈）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

早期手术组60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），总痊愈率96.67%。常规手术组64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），总痊愈率81.25%。早期手术组的功能痊愈率、总痊愈率均明显好于常规手术组（功能痊愈率比较，χ2=15.169，P＜0.001；总痊愈率比较，χ2=7.349，P=0.007）。

2.2 眼球保留情况

早期手术组中，有2例因眼内结构紊乱、损伤严重而手术失败，保留眼球58例（96.67%），常规手术组中有4例因角膜血染、眼内增殖影响术野而造成视网膜复位失败，保留眼球60例（93.75%），组间比较无明显差异（连续性校正χ2=0.114，P=0.736）。

2.3 并发症

早期手术组患者术后的硅油依赖、视网膜脱离、玻璃再出血、继发性青光眼、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（traumatic proliferative vitreoretinopathy, TPVR）发生率均明显低于常规手术组（P＜0.05）（表1）。两组患者均未发生眼球萎缩、化脓性眼内炎等严重并发症。

3 讨论

开放性眼外伤是单眼致盲的一个主要因素，外伤不仅会对眼内结构造成直接损伤，损伤同时还容易引发TPVR和多种炎症反应，从而影响患者预后。手术是目前临床治疗开放性眼外伤的主要手段，玻璃体手术能够复位视网膜、封闭视网膜裂孔、有效恢复屈光介质透明度，同时术中将玻璃体腔中的炎性细胞完全清除也能有效预防牵引性视网膜脱离和TPVR的发生[4]。

关于玻璃体手术治疗开放性眼外伤的最佳手术时机，临床尚存争议。对于存在高感染风险的开放性眼外伤（如合并眼内异物等），或伤后发生了感染性眼内炎者，临床主张早期行玻璃体手术，而对于其他感染风险相对较低的开放性眼外伤，最佳手术时机则存在较大争议。早期有国外学者利用动物实验[5]，发现存在玻璃体积血的开放性眼外伤，在伤后2个月左右会出现牵引性视网膜脱离，而在伤后第1天和第14天行玻璃体手术，均能有效降低牵引性视网膜脱离的发生率，伤后第1天与第14天行玻璃体手术治疗的临床疗效比较并无明显差异。之后又有学者通过动物模型实验[6]，证实了玻璃体手术确实能够减少眼内增殖性病变的发生，伤后14 d行手术治疗能够成功剥除增殖膜，预防眼内增殖性病变复发。病理学研究领域，有学者提出在眼外伤后的几个小时内，玻璃体腔就会出现成纤维细胞活动，理论上越早清除炎性介质和炎性细胞能够更好地预防相关并发症的发生[7]。另外也有临床研究显示[8]，开放性眼外伤患者早期行玻璃体手术能够获得较为满意的手术疗效。但是临床普遍认为伤后1~2周是行玻璃体手术的最佳时机，这是因为伤后早期尚未形成玻璃体后脱离，很难将玻璃体皮质完全清除，并且此时行手术也较易发生出血。另一方面是伤后2周内尚未形成眼内增殖，此时行手术治疗能够较好地避免TPVR引起的牵引性视网膜脱离和视网膜复位困难。

然而，临床实践发现不少开放性眼外伤患者在伤后1~2周内就已形成了明显的TPVR，这就使得手术难度大为增加，视网膜复位困难，所以更容易发生手术失败而无法保留眼球[9]。本次研究中，常规手术组就有2例受TPVR影响而导致视网膜复位失败，最终造成眼球不保。早期手术组与常规手术组的眼球保留率比较并无明显差异（P＞0.05）。这提示伤后1~2周内可能并不是所有开放性眼外伤患者的最佳手术时机。本次研究结果还显示早期手术组的功能痊愈率、总痊愈率分别为90.00%、96.67%，均明显高于常规手术组的59.38%和81.25%（P＜0.05）。早期手术组患者术后的硅油依赖、视网膜脱离、玻璃再出血、继发性青光眼、TPVR发生率均明显低于常规手术组（P＜0.05）。这提示术后2~4 d行玻璃体手术治疗开放性眼外伤的疗效比术后7~14 d行手术治疗的效果更好。这可能与伤后早期眼内TPVR未形成、视网膜组织活动度佳容易复位有密切的关系。同时研究中发现早期玻璃体手术与常规时间手术相比，术后的硅油依赖、视网膜脱离、玻璃再出血、继发性青光眼并发症发生率更低，说明早期行手术治疗还有助于减少术后相关并发症的发生，从而加快术后康复进程。另外，对于早期手术中发生小的出血也有多种有效措施可用以处理，通过眼内使用重水、提高眼内灌注压力以压迫止血，甚至眼内电凝、激光等均可有效控制术中的小出血，而随着玻璃体手术器械的改进以及手术技术的提高，早期玻璃体后脱离未形成对于现代玻璃体手术已不是难题，必要时可借助曲安奈德等染色帮助彻底清除玻璃体。因此，笔者认为，若开放性眼外伤患者伤后早期的角膜等屈光介质符合玻璃体手术要求，应早期行玻璃体手术，以减少眼内增殖、炎症等对视力造成的进一步损害。

综上所述，开放性眼外伤患者早期行手术治疗能够有效提高治疗效果，减少相关并发症的发生，改善患者预后，是治疗开放性眼外伤的最佳手术时机。

表1 两组开放性眼外伤患者行玻璃体手术后并发症情况比较[眼数（只）/%]

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Tim ing of surgery in patientsw ith open-globe injury

CHEN Huixing,LIAOHailan,LONGQiaoyan.
Longgang DistrictPeople's Hospitalof Shenzhen,Shenzhen 518172,China

OBJECTIVE To investigate the clinical effect of surgery in different time of patients with open-globe injury.METHODS From March of2015 to March of 2016,124 caseswith open-globe trauma admitted in ourhospitalwere included and assigned into early surgery group(n=60)thataccepted surgery 2-4 daysafter injury and conventional surgery group(n=64)thatunderwent procedure 7-14 days after trauma.Then results in terms of treatmentefficacy and complicationswere compared between two groups after surgical treatment.RESULTS Functional recovery rate and the total cure rate ofearly surgery group were 90%and 96.67%,and theywere significantly higher than counterpartsof the conventional surgery group which were 59.38%and 81.25%(P<0.05).The anatomical recovery rate and unhealed rate in early surgery group(6.67%,3.33%)showed no statisticaldifference in contrast to conventional surgery group(21.88%,18.75%).In early surgery group,58 cases(96.67%)saved their eyeballs, while in conventional surgery group 60 cases(93.75%)retain the eyewhichmeantno difference between the two groups(P>0.05).After surgery,occurrence rates of silicone oil,retinal detachment,vitreous re-bleeding,secondary glaucoma,TPVR(trauma proliferative vitreoretinopathy)in early surgery group were significantly lower than in conventional surgery group(P<0.05).CONCLUSIONS Early surgical treatment of open-globe injury effectively improved the treatment effect,reduced the incidence of related complications,improved the prognosis of patients, therefore itwas thebestoption foropen-globe injury cases.

operation opportunity;vitreousbody;open-globe injury;complications

R779.6

B

1002-4379（2017）02-0119-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.014

深圳市龙岗区人民医院眼科，广东深圳518172

陈回兴，E-mail：chenmzz@126.com