药价虚高的原因分析及政策建议

■李志荣

药价虚高的原因分析及政策建议

■李志荣

从去年全国医疗保险基金审计结果来看，2009年新医改方案重点改革的药品价格问题，并没有得到有效解决。相反，药价虚高、“以药补医”的问题更趋严重，医院最终销售给患者的药品价格平均都在药品生产成本的2倍以上，生产成本的10几20倍。不仅如此，通过省级药品集中采购平台的药品采购价普遍高于医疗机构线下自行采购价，公立医院采购价高于民营医院和药店进价。持续虚高的药品价格，导致医疗费用的持续高位增长，这不仅增加了患者负担，也加大了医保基金的支出压力。正因如此，我们有必要站在审计的角度，对药价虚高的真正原因进行分析解剖，并据此提出政策建议。

一、药品价格虚高问题的原因分析

一是地方政府对药品价格改革动力不足。在药品价格改革上，所谓医药与医疗、医保改革不够协同，地方政府及其部门监管不力并不是主要原因。真正的原因在于，地方政府缺少药品价格改革的动力。事实上，药价过高不好，老百姓承受不起，财政负担不起。但药价过低也不好，医药产业链会因为药价过低而面临破产、断链困境，这是任何地方政府都不希望的结局。据不完全统计，每年医保基金支出规模1.2万亿左右，由此带动2.4万亿的医疗卫生支出，进而带动4万多亿的医疗、医药产业。这是一个庞大的产业，是任何地方政府都不可能小视的大事，哪怕是5%的药价下降，对地方GDP和财政收入的增速都会造成非常严重的后果，直接影响到地方经济的发展。这种形势下，地方政府对医药、医疗产业自觉不自觉形成保护壁垒是正常且合理的。正是因为这种对药品的地方保护壁垒，药品生产企业要想进入外地市场、扩大市场份额，就必须依赖本地和外地流通企业和医药代表，给流通企业和医药代表留出足够的利润空间用于各个环节的“公关”。结果就是，如同“土地财政”快速发展的这几年，国家越调控房价越高一样，药品价格自然越管理价越高。

二是药品集中采购制度设计存在缺陷。出现“医疗机构实际采购价普遍低于省级平台集中采购价，药店和民营医院药品采购价普遍低于公立医院进价”这一制度执行结果反常的主要原因，并不是公众所说的药品集中采购制度执行、监管不到位，而是制度设计出了问题。当前各省集中招标只确定销售资格，同一品种允许多家药企中标，且招而不采，造成企业生产的药品进入医院需要至少三轮竞争。首先是“入场券竞争”，即在各省招标采购中招标，获得销售资格。其次是“合同券”竞争，即争取医疗服务机构的药品实际采购合同。最终进入医院后，还需运用各种手段让医生多开药，努力扩大销量。生产企业在这三个环节的竞争，主要通过相互压价及各种“公关”来“抢地盘”，甚至不惜通过串标、围标或以降低药品质量为代价。这种恶性竞争，不但影响产业发展，导致仿制药、伪劣药充斥医疗市场，也腐蚀了医疗队伍。在采购过程中，管办不分，既是管理者又是监督者的卫计部门主导药品集中采购，负责为药品买单的医保机构和最终使用药品的患者却不能有效参与采购活动，名义购药者医院因取消药品加成，也对药品采购价格不感兴趣，反正“羊毛出在羊身上”，他们感兴趣的是药品“二次议价”和回扣带来的额外收益。采购得不到买方的支持，这种制度设计本身就存在严重缺陷。

药品集中采购制度缺陷带来的另一个后果是：低价如儿童用药、救命药没有了。事实已经证明，实行更早应该更规范有效的政府采购制度，无论是政府采购商品的质量还是采购的价格都没有达到采购制度设计的目标，政府采购模式之一的药品集中采购制度失效，再一次证明了政府主导的采购制度其实是一种特权垄断制度，有特权垄断就会有寻租活动，就会有腐败滋生和漫延，在管理体制还不完善的情况下，毫不讳言：集中采购=集中腐败。

三是虚开发票推高药价。药品价格改革效果不佳，还有一个重要原因，是医院和医生的逐利环境没有变，这才有药企药商虚开发票来推高药价，为医院和医生的逐利提供便利，为医药产业的商业贿赂提供资金来源。公立医院及其医生受改革开放三十多年的医院经营市场化逐利行为的刺激，想通过深化公立医院改革，完善医生薪酬制度，提高医生工资待遇来一夜之间回归医德和公益，医生就不会收受红包和回扣，“以药补医”的问题也就能迎刃而解的想法是不切实际的。事实上，那些年收入几百万甚至上千万的大牌医生，并没有因为收入高去考虑患者的利益而少开药、少检查、少用昂贵的进口药。医生年薪就是提高十倍，“缺德”的医生也不可能回归公益和医德，医患矛盾依然不断升级。医德和其他职业道德一样，与生俱来，后天环境影响。处于复杂社会环境中的医生，在别的职业道德没有改变，唯独要求医生要有医德是不现实的。在市场经济的大趋势下，唯有消除医院和医生的逐利环境，打开公立医院的大门，与药品市场和民营医院置于同样的竞争环境里，允许医生自由执业，才有其生存的价值。有人会说，公立医院企业化改革，医生“生气”不干了，没有人看病，老百姓怎么办？医生可是特殊职业，是不可替代的。医疗可是众多行业中特殊的特殊，是不可替代的——这是扛着“特殊”的大旗，为医疗、医药这一垄断行业的利益集团摇旗呐喊。可以说，现在不是所有的医生都没了医德，改革后自然还会有更多的医生自觉主动扛起公益医改的大旗。国外的私立医院和自由执业的全科医生也没有混不下去，相反，他们才是那些国家最受百姓尊重的高尚职业群体。

二、解决药价虚高、“以药补医”问题的政策建议

一是对半数公立医院进行公司法人化改革，管办分开，扩大医院自主权，提高医疗服务质量和效率。根据中央、国务院关于深化公立医院改革的文件精神，建议省会城市保留4家、地市级城市保留2家、县城所在地保留2家、乡镇保留1家公立医院，城市辖区（镇）公立医院改革为基层社区医疗服务机构；公司法人化改革后保留下来的公立医院由各级国资委管理，成立由政府、国资委、卫生、医院、医生、患者等共同组成的董事会，医院院长由董事会任命，院长聘任科室负责人，科室负责人聘任医生。公立医院医生和其他服务人员工资由财政拨付，跟其他事业单位一样，享受基本工资+绩效（按第三方监督机构核定的提供医疗服务量计算）工资待遇；未保留的另外半数公立医院全部纳入企业化改制，或民营或转行。改革为民营医院的接受第三方监管，在市场环境里有序竞争。改革为民营医院的取消医生事业编制，允许医生自由执业，疏通专业医生自由流通渠道；改革分流出来的医生经考核评审通过后鼓励去乡村、社区等基层医疗机构应聘，或加入中介机构从事医保专业监督；实行公立医院与民营医院相同的医保支付目录和支付标准，营造公立医院和民营医院公平竞争环境，有效缓解看病贵、看病难问题。

二是废除药品集中采购制度，改变药品集中采购招而不采和越招标价越高的现状，避免质优价廉的药中标死而退出市场的尴尬，铲除“集中采购=集中腐败”的温床。开发、建设由第三方监管的全国药品器械公开交易平台，推行药品、器械类似淘宝、京东的电商购物模式，引入药品、器械交易市场竞争机制，在强化药品器械销售监管、保证药品质量的前提下，降低药品价格；发挥现代物流低成本运营优势，最大可能减少中间流通环节，让医药代表绝迹；经审批的药品器材电商销售应按不高于出厂价挂网，并公开药品器材的功能、主治、副作用、售价，以及治愈病例等相关信息；出厂价由医保、税务、物价部门主导审定，审计综合监督，医保报销同药同价；门诊医生确诊后由患者决定在药店购药还是网购。鼓励药店和非公立医院在药品公开交易平台和电商平台以组团的方式采购药品，以量促降价。

三是取消改革后的公立医院内设的门诊药房，变“以药补医”为“以技养医”，实行“医药分开”，减少医院和医生的逐利机会，根除公立医院“以药补医”问题。公立医院门诊只允许采购一些手术及应急处理药品、耗材，医生开具的药方由患者自行选择药店购买，加强监管，严禁医生与药店合谋；药店专设处方用药专柜，超过医保限额的药品由患者自行支付超额部分，药品买方市场和卖方市场要同时规范和控制；医院必要的医疗检查应由专业人士重新核定单次检查成本，医院不得加价收取检查费用，收回成本的检查设备必须及时停止收费。医生应靠提高医疗技术含量和出诊数量来提高个人收入，严禁医务人员收入与药品、医学检查等业务收入挂钩的行为，彻底根除“以药补医”的不良机制。

（作者单位：鹰潭市审计局）