浅析肾主藏精的中医证型与男性生殖激素及ADAM评分的关系

李玉秀 许筱颖 王竹风 吴 瑞 张 颖 石 白

(1 中国中医科学院广安门医院南区，北京，102618； 2 北京中医药大学，北京，100029)

浅析肾主藏精的中医证型与男性生殖激素及ADAM评分的关系

李玉秀1,2许筱颖2王竹风1吴 瑞1张 颖1石 白1

(1 中国中医科学院广安门医院南区，北京，102618； 2 北京中医药大学，北京，100029)

目的：观察糖尿病合并迟发性性腺功能低下(Late-onset Hypogonadism，LOH)的中老年男性患者的生殖激素水平及老龄化男性雄激素缺乏问卷(Androgen Deficiency in the Aging Males Questionnaire，ADAM)评分，并探讨基于肾主藏精的不同证型与生殖激素水平及ADAM评分的关系。方法：将纳入的200例LOH合并2型糖尿病中老年男性患者，按照中医辨证分为肾阴虚型，肾阳虚型，肾精亏虚型，肾气不固型4组，检测所有患者的性激素及空腹血糖/空腹胰岛功能，并对其进行ADAM心理系量表评分。结果：肾阳虚及肾气不固证型患者的下丘脑-垂体系统激素水平升高明显，表现在黄体生成素(Luteinizing Hormone，LH)及卵泡刺激素(Follicle-Stimulating Hormone，FSH)升高明显，雌二醇升高明显。总睾酮水平方面，肾阴虚证型较其他3种证型下降不显著。在ADAM评分方面，体能症状及性功能减退症状上肾阳虚及肾气不固明显；血管运动症状上肾阴虚表现明显；精神心理症状，肾阳虚表现明显。结论：不同中医证型的糖尿病合并LOH的中老年男性患者激素水平及ADAM评分存在不同的表现，说明中医证候与激素水平和ADAM评分具有相关性。

肾主藏精；男性生殖激素；ADAM评分

“肾主藏精”是中医脏象理论的重要内容之一。中医学的精包括气、血、津液及水谷精微等一切有形的精微。而肾中精气可分为肾阴、肾阳2个方面，共同调控机体代谢，为各脏腑之根本。肾中所藏先天之精，得后天水谷精气之养，化生生殖之精，藏于肾中，为肾主生殖之根本和基础。肾精，是人类生殖繁育的基础，在生殖期以男子遗精射精和女子月经来潮的形式泻于体外。“肾气”以“肾精”为物质基础，包含肾阴(气)和肾阳(气)2个方面。“肾精”“肾气”“肾阴”和“肾阳”共同构成肾中精气，4者相互作用于人体生、长、壮、老、已生命活动的全过程，在人体生长、发育和生殖功能方面发挥重要作用[1]。目前，男性迟发性性腺功能减退(Late Onset of Hypogonadism，LOH)已经成为困扰人类身体健康的常见疾病之一。现代研究显示“肾藏精”的科学内涵与现代医学下丘脑-垂体-性腺系统密切相关。有鉴于此，本研究拟通过调查糖尿病合并迟发性性腺功能低下(LOH)的中老年男性患者的生殖激素水平及ADAM评分，探讨基于肾主藏精的不同证型与生殖激素水平及及ADAM评分的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月至2016年8月，中国中医科学院广安门医院南区内分泌科的住院患者中，符合纳入标准的患者200例。按所有纳入患者按中医证型方案的不同分为肾阴虚证、肾阳虚证、肾精亏虚证和肾气不固证，每组50例。

1.2 诊断标准 LOH的诊断标准[2-5]：症状评分采用土耳其Bosporus大学心理系量表(ADAM)：体能症状+血管运动症状的总分≥5分，或精神心理症状总分≥分，或性功能减退症状总分≥8分，同时TT<11.5 nmol/L。

1.3 纳入标准 1)符合LOH合并的2型糖尿病诊断标准[2]，且空腹血糖≤7.0 mmol/L和糖化血红蛋白≤7.0%的患者控制达标者；2)无酗酒史，无严重心、脑、肺、肾疾病史；3)无感染及传染病，无急慢性胰腺炎病史；4)自愿接受研究人员的询问，回答真实可信；5)同意观察组在保护隐私的前提下使用其资料。

1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准的患者；2)不愿意接受调查者；3)合并有其他各系统严重疾病；4)资料严重不全者。

1.5 治疗方法 所有纳入患者于住院后均完善生殖激素/生化及胰岛功能检查，进行ADAM量表评估。均于开始治疗前日晨起7时抽血，进行激素水平检测，包括；黄体生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、总睾酮(TT)、雌二醇(E2)空腹血糖/空腹胰岛功能；其中空腹血糖及空腹胰岛素的检测方法分别为葡萄糖氧化酶法及放射免疫法。采用稳态模型评估法(HOMA-IR)对胰岛素抵抗进行评估，方法为HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

2 结果

2.1 患者的一般资料比较 比较不同证型患者的一般资料，发现各证型患者在年龄、体重指数、病程及胰岛素抵抗指数方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同证型患者的一般资料情况±s)

注：HOMA-IR：胰岛素抵抗指数；组间单因素方差分析，P>0.05。

2.2 不同证型患者激素水平的比较 结果显示，肾阳虚及肾气不固证型患者的下丘脑-垂体系统激素水平升高明显，表现在LH及FSH升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)；同时E2升高明显，差异有统计学意义(P<0.05)。TT水平方面，肾阴虚证型较其他3种证型下降不显著，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同证型患者激素水平的情况±s)

注：LH：黄体生成激素，FSH：促卵泡成熟激素,TT：总睾酮,E2：雌二醇。组间单因素方差分析，LH,FSH,E2组间比较P均<0.05。TT组间比较P>0.05。

表3 不同证型患者的ADAM评分情况,分)

2.3 不同证型患者的ADAM评分比较 在ADAM评分方面，体能症状及性功能减退症状上肾阳虚及肾气不固明显；血管运动症状上肾阴虚表现明显；精神心理症状，肾阳虚表现明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

中医学认为“肾藏精”。肾所藏之精包括先天之精和后天之精。《素问·六节藏象论》[6]记载，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾中所藏先天之精，得后天水谷精气之养，化生生殖之精，藏于肾中。肾中精气可分为肾阴、肾阳2个方面。肾阴，又称元阴、真阴、命门之水，对各脏腑具有滋润、成形、抑制作用；肾阳，又称元阳、真阳、命门之火，对各脏腑具有推动、温煦、兴奋作用。“肾气”以“肾精”为物质基础，肾气包含肾阴(气)和肾(气)2个方面。“肾精”“肾气”“肾阴”和“肾阳”共同构成肾中精、气，4者相互作用于人体生、长、壮、老、已生命活动的全过程，在人体生长、发育和生殖功能方面发挥重要作用。“肾藏精”是指肾对精具有贮存、封藏、闭藏的功能，调控精在人体中的作用，主持先天胚胎形成和后天生长、发育、生殖，并防止精的无故妄泻和消耗，是肾主生殖之根本和基础。《灵枢·经脉篇》[7]云：“人始生，先成精，两神相搏合而成形，常先身者，是谓精”精是构成人体生殖、繁衍后代的原始物质，此观点与现代医学所述一致[8]。

LDH是发生在中老年男性的一种与年龄相关的睾丸功能减退，同时血清睾酮水平缺乏的临床和生化综合征[9]，随着年龄的增长，发病率越高，欧洲男性老龄化(European Male Aging Study，EMAS)观察组研究[10]发现，发病率大约在2.1%～5.1%，40岁以上的男性是高发人群。LOH患者的血清睾酮水平随年龄增长而逐渐下降，不仅影响患者的生命质量，而且可能影响多个器官和系统的功能[11]。近年来又研究发现[12]，LOH在2型糖尿病患者中的发病率明显高于非糖尿患者群。Kapoor等研究[13]发现355个2型糖尿病男性患者显性的低雄激素血症发生率为17%，临界的性腺功能减退症发生率为25%。男性血浆睾酮水平也与肥胖呈负相关，腹型肥胖与总的及游离睾酮水平呈负相关。Stella RK等研究[14]显示健康人群中低睾酮水平易出现发生胰岛素抵抗和2型糖尿病。LOH的发病原因，目前多认为是多种因素损害睾酮正常分泌和生物活性所致，比如药物、肥胖、疾病、不良生活方式等。糖尿病患者可出现BMD降低和血脂代谢紊乱等，因此如果合并LOH将会导致上述并发症更加严重[15]。关于LDH的诊断，目前临床上多用ADAM量表筛查中老年男性LOH，既往研究表明[16]，ADAM量表的阳性发现率大于80%，明显优于AMS量表(The Aging Males′Symptoms Scale，AMS)及伊斯坦布尔Bosphorus心理学系评分量表筛查结果。

“肾藏精，主生殖”理论是中医学藏象学说的重要组成部分，是《黄帝内经》对人体生殖功能的高度概括，具有巨大的临床指导意义。本研究发现在糖尿病合并LOH的中老年男性患者的丘脑-垂体系统激素水平与中医肾藏精有着密切的联系，肾阳虚及肾气不固证型患者的下丘脑-垂体系统激素水平升高明显，表现在LH及FSH升高明显，E2升高明显。总睾酮水平方面，肾阴虚证型较其他3种证型下降不显著。同时，基于肾藏精证型来看ADAM评分，体能症状及性功能减退症状上肾阳虚及肾气不固明显；血管运动症状上肾阴虚表现明显；精神心理症状，肾阳虚表现明显，因此发现体能症状及性功能减退症状上也都与中医肾藏精关系密切，尤其是肾阳虚和肾气不固证。

由此也提示我们在临床辨证论治LOH时要注意到各证型在血清性激素指标和主要临床症状上的差异及相关性。根据研究结果，在临床治疗方面，补肾益精、温补肾阳的方法或许对改善男性迟发性性腺功能低下的激素水平具有显著作用和临床疗效。

[1]王键,胡建鹏,何玲,等.“肾藏精”研究述评[J].安徽中医学院学报,2009,28(2):1-5.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社,2013:5.

[3]商学军,黄宇烽.风险与效益:迟发型性腺功能减退症的治疗新理念[J].中华男科学杂志,2014,20(6):483-489.

[4]彭进强,姜涛,郑磊,等.TT、TSI、FTI评估男性雄激素水平价值的初步研究[J].中国性科学,2013,22(10):45-49.

[5]Wang C，Nieschlage E，Swerdloff R，等.男性迟发性性腺功能减退症的检查、治疗和监测:国际男科学会(ISA)、国际老年男性研究会(ISSAM)、欧洲泌尿外科学会(EAU)、欧洲泌尿外科学院(EAA)和美国男科学会(ASA)联合推荐[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(1):29-32,41.

[6]田代华.《黄帝内经素问》[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[7]田代华.《灵枢经》[M].北京:人民卫生出版社,2005.

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[11]王薇,吴炎,周宇.2型糖尿病合并男性迟发性性腺功能减退症与代谢综合征的关系[J].中国医疗前沿,2012,7(15):3,32.

[12]Arafa M,Zohdy W,Aboulsoud S，et al.Prevalence of late-onset hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus[J].Andrologia,2012，44(S1):756-763.

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[14]Stellato RK，Feldman HA，Hamdy O，et al.Testosterone，sex hormone binding globulin and the development of Type 2 diabetes in middle aged men[J].Diabetes Care，2000,23(4):490-494.

[15]Jones TH.Effects of testosterone on Type 2 diabetes and components of the metabolic syndrome[J].J Diabetes,2010,2(3):146-156.

[16]周善杰,卢文红,袁冬.迟发性腺功能减退症筛查量表的临床验证研究[J].中华男科学杂志,2010,16(2):106-111.

(2017-03-06收稿 责任编辑：张文婷)

Analysis of Relationship between TCM Syndrome of Kidney-Storing-Essence and Male Reproductive Hormones and ADAM Score

Li Yuxiu1, 2, Xu Xiaoying2, Wang Zhufeng1, Wu Rui1, Zhang Ying1, Shi Bai1

(1SouthAreaofGuang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102618,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To observe patients with diabetes complicated with late-onset hypogonadism (LOH) reproductive hormone level and ADAM score in elderly male patients, and to explore the relationship based on the kidney storing the essence of different syndromes and reproductive hormone levels and ADAM scores. Methods:A total of 200 elderly male patients with LOH with type 2 diabetes were included and divided into four groups according to syndromes of kidney yin deficiency, kidney yang deficiency, kidney essence deficiency, and un-consolidation of the kidney-qi. All patients had tests on sex hormone and fasting blood glucose/fasting islet function, and the ADAM psychological scale was used for assessment. Results:Pituitary-hypothalamic system hormone of patients of the kidney yang deficiency and un-consolidation of the kidney-qi syndrome increased greatly and significantly higher in the LH and FSH, and estradiol increased significantly. The total testosterone levels, kidney yin deficiency type than the other three types did not decrease significantly. In ADAM score, reduction of physical symptoms and sexual function symptoms of kidney yang deficiency and un-consolidation of the kidney-qi was significant. Vasomotor symptoms of kidney yin deficiency were obvious. Psychological symptoms in kidney yang deficiency were significant. Conclusion:Hormone level and ADAM score in different TCM syndromes of elderly male patients with diabetic LOH have different performance, indicating the correlation between TCM syndromes and hormone levels and the score of ADAM.

Kidney storing essence; Male reproductive hormone; ADAM score

大兴区科技发展计划项目课题(15047-2)——男性性激素与胰岛素抵抗相关性及补充睾酮治疗改善胰岛素抵抗临床观察

李玉秀(1978.12—),女，北京中医大学在读硕士研究生,副主任医师,研究方向：内分泌系统疾病中医基础与临床研究,E-mail：13693050902@163.com

许筱颖(1974.08—),女，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，北京市第四批老中医药专家学术继承人,研究方向：天人相应理论的文献、实验及临床研究，E-mail：xuxy@bucm.edu.cn

R24；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.011