全球基金结核病项目安徽省试点耐多药结核病综合防治效果分析

李玲 姚嵩 邹铮 苏虹 闫军伟 程虎 张志平



·论著·

全球基金结核病项目安徽省试点耐多药结核病综合防治效果分析

李玲 姚嵩 邹铮 苏虹 闫军伟 程虎 张志平

目的 对2012年1月1日至2014年6月30日期间，全球基金结核病项目安徽省安庆和阜阳2个试点市的耐多药结核病综合防治效果进行分析，为进一步在全省范围实施耐多药结核病的控制工作提供借鉴。方法 以安庆市和阜阳市为试点实施全球基金耐多药结核病防治项目(简称“全球基金项目”)，采用耐药肺结核管理策略(PMDRT)建立了“以地市为中心、县区为枢纽、社区为依托”的耐多药结核病诊断、治疗、管理工作综合防治模式。根据2012年1月1日至2014年6月30日期间安庆市和阜阳市项目季度报表、月报表和耐多药结核病防治工作督导报告及两市的结核病网络专报系统，共计收集可疑耐多药结核病患者1015例，对这些患者的临床统计资料进行回顾性分析。结果 在上述时间段，安庆和阜阳2个试点市对1015例耐多药结核病可疑者进行了筛查，其中痰培养993例；对776例痰培养阳性患者进行了药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，确诊为耐多药肺结核患者158例，纳入全球基金项目治疗的患者125例，其他患者因治疗前检查待治、拒治、失访、死亡等原因未纳入全球基金项目治疗。纳入治疗的125例耐多药结核病患者中，治愈和完成疗程66例，治疗成功率52.8%。结论 两试点市建立的耐多药结核病综合防治模式取得了一定成效，但仍需进一步加强耐多药患者的发现和管理，并最终达到满意的治疗转归结果。

结核, 肺； 结核, 抗多种药物性； 综合预防； 数据说明, 统计

耐药结核病，尤其是耐多药结核病(MDR-TB)的流行给全球结核病防控带来了严峻的挑战。据2016年WHO全球结核病报告，2015年全球估计新发MDR-TB 48万例和耐利福平结核病10万例，其中有超过45%的患者在印度、中国和俄罗斯[1]。MDR-TB的广泛分布和迅速传播，将结核病防治工作推向困难的境地，成为严重威胁人类健康和生存的最危险因素之一[2]。

安徽省是结核病高负担省份之一，在全球基金耐多药结核病防治项目(简称“全球基金项目”)实施前，尚未开展规范的耐多药肺结核患者的治疗管理工作，也缺乏系统的工作经验和资料。2012年1月1日至2014年6月30日，我省的安庆市和阜阳市在全球基金项目的支持下，按照项目设计方案，采用耐药肺结核管理策略(PMDRT)开展耐多药肺结核患者的诊断、治疗、管理工作综合防治模式。本研究旨在对“全球基金项目”实施30个月以来的情况进行系统分析，为下一步在全省范围内实施MDR-TB控制工作提供借鉴。

资料和方法

一、资料来源

选取的试点市为安庆市和阜阳市，2012年两市常住人口数约占全省的21%，发现的涂阳活动性肺结核患者占全省的23%，具有一定的代表性。资料主要来源于2012年1月1日至2014年6月30日期间两市上报的项目季报表、月报表、耐多药防治工作督导报告及两市的结核病网络专报系统。

二、MDR-TB综合防治管理模式

(一)患者筛查

1. 筛查对象：主要为MDR-TB高危人群，包括(1)慢性排菌患者和(或)复治失败患者；(2)与耐多药肺结核患者密切接触的涂阳肺结核患者；(3)初治失败患者；(4)复发与返回的患者；(5)治疗2或3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。

2.患者诊断：诊断检测主要采取县(区)级结核病实验室做涂片，地(市)级结核病实验室做痰培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)及初步菌种鉴定的模式。开展痰培养和药敏试验的2个市级实验室均经省级参比实验室评估通过。

(二)患者治疗

1.纳入全球基金项目治疗的条件：确诊的耐多药肺结核患者；已签署知情同意书；并经地(市)级专家小组讨论同意的患者纳入全球基金项目治疗。

2.治疗方案：以标准化方案治疗为主，推荐的标准方案为6Z-Km(Am,Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto或18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto。在治疗过程中对部分药物出现不良反应经处理不能缓解，或由于既往较长时间使用二线抗结核药物，可用相应的替代药物进行替代，如环丝氨酸(Cs)无法使用时改用对氨基水杨酸(PAS)替代；PAS无法使用时改用乙胺丁醇(E)替代。如无法组成有效方案时，可根据市级专家小组讨论结果，采用第五组药品中的克拉霉素(Clr)或阿莫西林-克拉维酸钾(“Amx-Clv”)(个体化治疗)。

3.治疗监测：监测项目包括痰涂片和痰培养、胸部X线摄影，以及肝肾功能、血尿常规、血电解质、促甲状腺激素(TSH)、听力、视野和色视、体质量检测。治疗前每例患者对所有监测项目均进行检测，治疗过程中痰涂片和痰培养强化期每月检测1次，巩固期每2个月检测1次，其他项目根据治疗情况确定监测频次。

(三)患者管理

治疗管理以市级结核病防治机构(简称“结防机构”)为主，采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理。患者治疗初期以住院为主，出院后由市级定点医院、市级结防机构、县(区)级结防机构和村(社区)级督导医生共同完成剩余疗程的管理。患者治疗全程实施直接面视下督导服药(DOT)。

三、研究对象

(一)患者发现

2012年1月1日至2014年6月30日期间，安庆市和阜阳市共登记MDR-TB可疑者1015例，其中痰培养993例(97.8%)，接受药敏试验776例。共确诊耐多药肺结核患者158例(表1)。

(二)患者纳入治疗情况

158例确诊为耐多药肺结核的患者中纳入全球基金项目治疗125例，其他患者因治疗前检查、拒治、失访、死亡等原因未纳入治疗。

表1 耐多药结核病患者发现情况

表2 不同类型患者中耐多药结核病的发现情况

四、统计学分析

本研究对收集的患者信息用Excel 2007软件整理，采用统计图表、率、比等方法分析研究。

结 果

一、患者发现情况分析

从登记分类上来看，新发患者中检出率4.0%；从确诊MDR-TB患者构成上看，复发和复治失败的患者分别占38.0%和32.9%(表2)。

二、耐药结核病患者的治疗情况

截至2014年6月30日，158例确诊为MDR-TB患者中纳入全球基金项目治疗125例，治疗率为79.1%。 33例(20.9%)已确诊的耐多药肺结核患者未获得有效治疗，未治疗的原因包括：(1)治疗前检查、外出等原因正在等待治疗者9例(5.7%)；(2)因各种原因未纳入治疗者24例(15.2%)，其中拒治8例(5.1%)，不能组成有效方案2例(1.2%)，失访6例(3.8%)，等待治疗期间死亡3例(1.9%)，因治疗前拒治、失访、死亡等原因未治疗5例(3.2%)。

三、治疗转归情况

2012年1月1日至2014年6月30日，安庆和阜阳两市共登记治疗125例耐多药肺结核患者；至2016年6月30日，治疗成功66例(其中治愈38例，完成疗程28例)，治疗成功率为52.8%(表3)。

讨 论

阜阳、安庆两市建立了“以地市为中心、县区为枢纽、社区为依托”的MDR-TB诊断治疗管理模式[3]，形成住院治疗与社区和(或)乡村管理相结合的患者管理方式，有效地利用了地市级定点医院专业人员的技术力量和医疗资源。

表3 纳入治疗的125例耐多药肺结核患者治疗转归构成情况

一、 患者发现

1.药敏试验结果分析：在获得培养结果的登记分类患者中MDR-TB平均检出率为22.2%，从不同登记分类的可疑者来看复治患者中的复治失败、初治失败和复发患者中MDR-TB检出率分别为69.3%、43.5%和47.2%。这一结果与广东省报道的检出率水平接近[3]；提示不规范治疗所致的获得性耐药是MDR-TB的主要危险因素，与国外相关报道一致[4]，说明复治本身就是MDR-TB的一个危险因素[5]。

2.重视耐药菌株的传播危害：国内外的研究报道指出，耐药菌株的近期传播是造成MDR-TB高发的主要原因[6-7]，并且由于我国庞大的新发结核病患者基数，估计我国MDR-TB患者中的61.2%来源于新发患者[8]。所以从人群危险度归因的角度来看，及时发现和治疗新发患者中的MDR-TB对防止其在人群中的传播有重要意义。今后，耐多药患者发现策略不能仅局限于耐药高危人群，还要扩大耐药结核病的筛查人群范围。

3.加强县级结核病实验室建设：本研究结果显示，耐药结核病患者的涂阳培阴率高，尤其是初治3个月末涂片阳性和复发患者。造成这一结果的可能原因为：(1)实验室检测质量不高，包括技术人员水平、检测仪器和设备等；(2)进行培养的痰标本质量较差，如痰标本本身质量不合格、保存条件不符合要求、等待运输时间过长等。建议加强县级结核病实验室建设及人员培训，在县级开展痰菌培养工作，提高实验室工作质量并推广MDR-TB快速诊断技术，以降低涂阳培阴率，并进一步提高MDR-TB患者的发现率[9]。

二、 纳入治疗

截至2014年6月底，本研究确诊耐多药肺结核患者158例，纳入治疗125例(占79.1%)，高于中国全球基金第五轮项目和第七轮项目2006—2010年在全国12个省41个地(市)开展耐多药肺结核防治工作时56.7%的纳入治疗率[10]。也高于WHO报道的2013年全球MDR-TB中仅仅有20%的患者进行了二线抗结核药物治疗[11]。MDR-TB治疗成本高，“全球基金项目”为纳入治疗患者提供2个月的住院费、全程免费药品和免费定期检查，这些因素均为本研究纳入治疗率高的原因。在“全球基金项目”结束后，亟待多部门合作，以解决此项经费缺口，保证MDR-TB患者的医疗可及性。

三、 治疗转归

两市均采用了以标准化疗方案为主的治疗策略。耐多药患者治疗成功率(治愈或完成疗程)仅为52.8%，低于湖北省报道的治疗成功率水平[12]，高于广东省的47.06%和国外部分研究报道的水平[13-14]。根据我省耐药基线调查初步结果，显示复治患者中耐氧氟沙星的耐药率为21.79%，远高于全国平均水平(8.66%)[15]；氧氟沙星是“全球基金项目”治疗方案的重要药物，对氧氟沙星的高耐药率可能会影响化疗方案的治疗效果；另外，根据我省对全球基金项目点的常规督导结果，显示两市存在不同程度的进口药品供应中断、患者治疗依从性低及基层结防机构治疗管理不到位等现象，这些均会导致患者的治疗不规律及中断，最终影响患者的治疗转归。

综上所述，我省MDR-TB防治工作起步晚、基础差，今后亟待加强政府投入和技术指导，建立定点医疗机构和公共卫生系统间的协同工作机制，落实有效的患者督导管理程序。通过本研究及在“全球基金项目”实施过程中取得的经验，将为我省今后MDR-TB的防治工作发挥重要的指导作用。

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(本文编辑：薛爱华)

Analysis on the effect evaluation of the Global Fund Tuberculosis Project on MDR-TB control in the pilot city of Anhui Province

LI Ling，YAO Song，ZOU Zheng，SU Hong，YAN Jun-wei, CHENG Hu，ZHANG Zhi-ping.

Department of Epidemiology and Biostatistics， School of Public Health， Anhui Medical University； Anhui Provincial Tuberculosis Institute, Hefei 230022, China

SU Hong, Email: 271244914@qq.com

Objective The purpose of this study was to analyze the effect of the global fund tuberculosis project on MDR-TB control in Anqing city and Fuyang city of Anhui Provincial from January 1, 2012 to June 30, 2014, and provide further reference for the implementation of MDR-TB control work in the province. Methods The Global Fund Tuberculosis Project on MDR-TB control was implemented in two pilot cities Anqing and Fuyang. PMDRT strategy was used to establish a comprehensive prevention and control model for the diagnosis, treatment and management of MDR-TB, which was based on the city as the center and the county as the hub and the community as the base. According to the report of Anqing City and Fuyang City from January 1, 2012 to June 30, 2014, 1015 cases of suspected drug-resistant tuberculosis and their clinical statistics were collected. Data were retrospectively analyzed. Results During the above period, a total of 1015 MDR-TB suspects in Anqing city and Fuyang city were screened, and among of them, 993 cases were cultured and 776 cases with cultured positive result were performed drug susceptibility test (DST). Finally, 158 cases were diagnosed as the MDR-TB，and 125 cases were included in the treatment. Other patients due to failed in the pre-treatment check, refused the treatment, lost, death and other reasons were not included in the treatment. At last, 66 cases were cured or completed the treatment course, and the treatment success rate was 52.8%. Conclusion The comprehensive prevention and control model of MDR-TB in the two pilot cities have achieved certain results, but it is still necessary to further strengthen the discovery and management of MDR-TB patients and finally achieve satisfactory outcome of treatment.

Tuberculosis, pulmonary； Tuberculosis, multidrug-resistant； Universal precautions； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.012

中国全球基金结核病项目(CHN-S10-G14-T)

230022 合肥，安徽省结核病防治研究所[李玲(安徽医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系在职研究生)、姚嵩、邹铮、闫军伟]；安徽医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系(苏虹)；安徽省阜阳市疾病预防控制中心结防科(程虎)；安徽省安庆市疾病预防控制中心结防科(张志平)

苏虹，Email：271244914@qq.com

2017-04-28)