鼻咽癌患者放射-化学治疗后致肺结核复发及舌与全身多部位结核一例

梁丽 何畏 吴桂辉



·病例报告·

鼻咽癌患者放射-化学治疗后致肺结核复发及舌与全身多部位结核一例

梁丽 何畏 吴桂辉

结核病是由结核分枝杆菌感染引发的传染性疾病。世界卫生组织发布的全球结核病报告显示，结核病仍然是全球最严重的公共卫生威胁之一，2015年全球估计约有1040万例新发结核病患者，约140万例死于结核病[1]。结核病可以发生在除指甲、毛发以外的身体各个器官，最常见的器官是肺脏，口腔并不是结核病常见的好发部位，其发病率大约占结核病发病率的0.1%～5.0%[2]。成都市公共卫生临床医疗中心2016年收治了1例鼻咽癌放射-化学治疗后致肺结核复发及舌与全身多部位结核患者，兹报告如下。

临床资料

患者，男，65岁。以“右舌部包块伴疼痛6个月”为主诉，于2016年8月15日入住成都市公共卫生临床医疗中心。

既往诊疗过程：2006年患者因“咳嗽”曾在当地医院诊断为“肺结核”，予以抗结核药物治疗(具体方案不详)1年；胸部CT复查显示，肺部病灶完全吸收，肺结核治愈后遵医嘱停药。2012年患者因“右耳闷塞感”在解放军成都军区总医院就诊，行病理活检后诊断为鼻咽低分化鳞状细胞癌，予以顺铂(60 mg/次，1次/d)，静脉滴注治疗6周，并对鼻咽部原发病灶、颈部肿大淋巴结、咽后部淋巴结、咽后部淋巴引流区、上颈部淋巴结、下颈部淋巴结等高危区进行了30次放疗。此后3年患者定期在成都军区总医院复诊，未发现鼻咽癌复发及转移。否认糖尿病、HIV感染及自身免疫性疾病病史。2016年6月患者出现右舌部包块，感到疼痛不适，伴局部烧灼感，自服用“华素片、维生素B2”后舌体包块无消退，自觉舌体疼痛放射至右耳根，影响进食及言语，至四川大学华西医院头颈部肿瘤科住院治疗。体格检查：右前舌2/3处和左前舌1/3处各查见多枚包块，最大的包块约4.0 cm×4.0 cm，包块质地柔韧，边界不清，向基底层浸润，包块表面呈菜花状，向下靠近舌颌沟，舌体活动稍受限制。正电子发射计算机体层摄影-CT(positron emission tomography-computed tomography-CT，PET-CT)检查显示：舌体右前方18F-FDG(2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖)摄取值异常增高，最大标准摄取值(standard uptake value，SUV)为9.9，相应部位舌体僵硬，可见边界不清的肿块。左侧颌下及右侧颈后三角分别见1枚18F-FDG摄取值异常增高的淋巴结，最大SUV为9.0，CT检查显示上述淋巴结最大者约20 mm×11 mm。双侧上颈部数个淋巴结呈对称性改变，18F-FDG摄取值轻度增高，最大SUV为2.5，上述淋巴结未见肿大。双肺弥漫分布大小不等的结节、实变及片状磨玻璃样密度影，以上肺野为主，边界不清，结节呈小叶中心型分布，部分伴有钙化灶，双肺病灶18F-FDG摄取值异常增高，最大SUV为7.7。腹盆腔小肠壁见多处局灶性18F-FDG摄取值异常增高灶，最大SUV为11.2。腹盆腔小肠系膜可见多发淋巴结18F-FDG摄取值异常增高，CT所示上述淋巴结最大约18 mm×7 mm。舌、双肺、肠道、颈胸腹部淋巴结病变考虑：肉芽肿性炎？其他？诊断为：(1)舌鳞癌(2)鼻咽癌术后，考虑患者舌体包块范围极大，手术难以彻底切除，建议患者至院外行放射-化学治疗。

图1 患者2016年8月7日在四川大学华西医院的活检组织病理切片报告：右侧舌体肉芽肿性炎，疑为结核(HE ×100) 图2 患者抗结核药物治疗前，右侧舌边缘见散在包块，大小约0.4 cm×0.7 cm，舌面有较多白色分泌物 图3，4 患者于2016年8月17日在成都市公共卫生临床医疗中心行胸部CT检查，显示双肺散在斑点、斑片影，病灶密度不均，边界模糊，右下肺可见空洞形成

2016年8月1日患者右侧舌体逐渐出现溃疡，转至四川大学华西口腔医院就诊。体格检查：右侧舌体溃疡面积约5 cm×6 cm，累及左舌，质地坚硬。行右侧舌体病理活检提示：肉芽肿性炎，疑为结核(图1)。

本次入院诊治过程：2016年8月15日患者转至我院住院治疗，体格检查：患者口唇红润，伸舌居中，右侧舌边缘可见散在包块，包块约绿豆大小，可见较多白色分泌物，右舌前2/3处可见一条长约1 cm的病理活检切口(图2)。辅助检查：胸部CT检查见双肺散在点结状、斑片状索条影，病灶密度不均，边界模糊，右下肺可见空洞形成(图3，4)。结核感染T细胞斑点试验阴性；痰抗酸杆菌检查3次均为阴性；痰结核分枝杆菌PCR检测检出结核分枝杆菌；舌活检处分泌物结核分枝杆菌PCR检测检出结核分枝杆菌；痰结核分枝杆菌耐药位点检测：对利福平、异烟肼均敏感；痰结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验(BACTEC MGIT 960)显示结核分枝杆菌培养阳性，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、卷曲霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸均敏感；结核抗体(血清)阳性。彩色超声检查显示右侧胸腔肋膈角探及深约0.6 cm的液性暗区，心包腔探及液性暗区，前心包及心尖部最宽处约0.8 cm；双侧颈部淋巴结肿大，左侧最大约1.4 cm×0.5 cm，右侧最大约1.6 cm×0.6 cm。腹腔淋巴结肿大，最大直径约1.7 cm×0.8 cm。外周血T淋巴细胞亚群检测：CD3+T淋巴细胞计数212个/μl、CD4+T淋巴细胞计数126个/μl(正常标准：CD3+T淋巴细胞计数为770～2041个/μl；CD4+T淋巴细胞计数为441～1123个/μl)。HIV抗体初筛阴性。诊断为：(1)舌结核；(2)继发性肺结核，双侧上、中、下肺野均受侵，并可见右下肺空洞，涂阴培阳，复治；(3)结核性多浆膜腔积液(心包腔、右侧胸腔)？(4)双侧颈部淋巴结结核？(5)腹腔结核？入院后暂定采用2H-R-E-Z-S/10H-R-E-Z方案进行抗结核药物治疗，其中异烟肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺1.5 g/次，1次/d；链霉素75万U，肌内注射，1次/d；醋酸泼尼松30 mg/次，1次/d(每7 d减量5 mg，或根据患者心包腔积液情况逐渐减量)，以及给予保肝、益口漱口液等对症治疗。对患者进行抗结核药物治疗1周后舌面分泌物较前明显减少；胸部彩色超声复查：右侧胸腔积液完全吸收，病情好转出院。出院后患者继续进行规律抗结核药物治疗，醋酸泼尼松逐渐减量直至停用。2017年4月17日患者来我院复诊，患者舌部包块已完全消失，舌体已无疼痛，偶有麻木感，舌体已无白色分泌物，病理活检切口愈合良好；门诊胸部CT复查：双肺病灶明显吸收，空洞闭合。心脏彩色超声复查：心包腔可探及液性暗区，位于心尖部，深约0.4 cm；提示心包腔积液有所减少，但未完全吸收，考虑与抗结核药物治疗疗程未满有关，目前患者仍处于随访中。

讨 论

口腔结核在临床上比较少见，与其他结核病相比发病率极低，极易造成漏诊、误诊。口腔结核常累及舌，其次是腭、唇、颊黏膜、牙龈[3]，唾液腺、扁桃腺、悬雍垂也可被累及[4]，下颌嵴(牙槽黏膜)却极少被累及[5]。口腔结核的临床表现多样，最常见的是难以愈合的溃疡，也可以表现为瘤状、肉芽肿、裂纹、咽喉部的结核性骨髓炎。结核性口腔溃疡常常是单个，而不是多个，溃疡可为呈硬化的、不规则的深部坏死。尽管肺结核患者的舌体常暴露于具有高传染性的痰液中，但临床上舌结核发病率极低。舌的自我保护机制发挥着极其重要的作用，舌黏膜由复层扁平上皮细胞与固有层组成，纵行、横行及垂直走行的骨骼肌纤维束交织构成舌肌，舌根部黏膜内的许多淋巴小结构成舌扁桃腺。唾液腺分泌的唾液中溶菌酶及免疫球蛋白具有杀菌和杀病毒的作用，以及保护和清洁口腔的作用。慢性炎症及创伤可以破坏舌的自我保护机制，增加感染的风险。

此例患者右舌部包块伴疼痛长达6个月，舌部开始出现包块时患者未予重视。先后就诊于头颈部肿瘤科、口腔科，最后行病理活检后得以明确诊断。笔者就患者诊治过程及体会进行介绍。

(1)患者此次以舌部包块伴疼痛为主要临床表现，患者发病隐匿、病史长达6个月，仅有舌部包块伴疼痛、舌体溃疡的症状，临床诊断存在一定困难，极易诊断为舌鳞癌。结合患者既往曾患肺结核、并且有鼻咽癌的放射-化学治疗史，放射-化学治疗可导致患者的免疫力降低，CD3+、CD4+T淋巴细胞计数均明显降低，有结核病复发及再感染的可能。舌部出现包块可考虑感染结核分枝杆菌的可能，也应警惕鼻咽癌复发或转移、舌鳞癌的可能，此时进行病变舌体的病理活检是极其关键的。此例患者通过舌体病理活检、舌面分泌物PCR检测结核分枝杆菌及痰结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验，明确了舌结核、肺结核的诊断。(2)患者此次结核病灶包括舌、肺、心包腔、右侧胸膜腔、腹腔、双侧颈部淋巴结，呈多部位分布。尽管患者双肺病灶广泛且有空洞形成，患者仍没有咳嗽、咯痰、咯血等呼吸道症状，以及低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，仅有舌部包块伴疼痛的症状。因此，对于既往有肺结核病史，并有肿瘤的放射-化学治疗史的患者，应警惕结核病的复发或再感染。因患者免疫力较低，患者结核病灶可能呈多部位分布，应尽可能地完善各种检查，明确结核病灶部位，根据患者的个体情况，制定个性化的抗结核药物治疗方案及疗程。(3)本例患者舌体包块向基底层浸润，包块表面呈菜花状及溃疡状改变。临床上需与口腔结核性溃疡相鉴别的疾病包括：创伤性溃疡、口疮性溃疡、咽峡炎、放射菌病、舌癌。因此，病变组织的病理活检至关重要，并应完善舌体溃疡处分泌物的抗酸染色涂片、分枝杆菌DNA检测、痰结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验，以及血红细胞沉降率、血清结核抗体、结核感染T细胞斑点试验等检查，以排除结核病的可能。(4)本例患者除发现舌结核外，还同时发现肺结核、结核性心包炎、结核性胸膜炎、腹腔结核、双侧颈部淋巴结结核，为多部位分布的结核病。结合患者2006年曾诊断为肺结核，属于远期复治结核病患者，行痰结核分枝杆菌耐药位点检测，未提示对异烟肼、利福平耐药，予以2H-R-E-Z-S/10H-R-E方案进行抗结核治疗。疗程暂定12个月，根据患者病情酌情延长疗程。(5)该例患者右侧舌体病理活检提示：肉芽肿性炎，舌活检处分泌物PCR检测检出结核分枝杆菌；痰结核分枝杆菌培养及菌种鉴定证实为结核分枝杆菌；胸部CT检查发现活动性肺结核，有空洞形成，舌结核可能由空洞性肺结核直接播散所致。对于痰菌或痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者，应注意口腔卫生及健康，避免舌的慢性创伤及炎症，以降低舌感染结核分枝杆菌的风险。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] Kakisi OK, Kechagia AS, Kakisis IK, et al. Tuberculosis of the oral cavity: a systematic review. Eur J Oral Sci, 2010, 118(2):103-109.

[3] Gupta PP, Fotedar S, Agarwal D, et al. Primary tuberculous glossitis in an immunocompetent patient. Hong Kong Med J, 2007, 13(4):330-331.

[4] Mignogna MD, Muzio LL, Favia G, et al. Oral tuberculosis: a clinical evaluation of 42 cases. Oral Dis, 2000, 6(1):25-30.

[5] Murray A, Gardiner DS, McGuiness RJ. Primary mycobac-terial infection of the uvula. J Laryngol Otol, 1998, 112(12):1183-1185.

(本文编辑：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.024

结核病患者肠道菌群的多样性及其作用的研究(2015-HM01-00074-SF)

610066 成都市公共卫生临床医疗中心结核感染科

吴桂辉，Email：wghwgh2584@sina.com

2017-02-08)