炎症性肠病患者围手术期营养治疗策略

杨俊 秦环龙

炎症性肠病患者围手术期营养治疗策略

杨俊1秦环龙2

杨俊 上海交通大学附属第六人民医院普外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，上海医学会肠外与肠内营养学分会委员。主要从事胃肠外科及外科营养的基础研究与临床工作，发表论文50余篇，其中SCI收录13篇。

炎性肠病（IBD），包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，是以肠道炎症为特征的一组疾病。IBD患者常需要外科手术干预，但疾病伴随的营养不良可能带来不良预后。多数研究显示围手术期营养治疗可以减少IBD患者手术风险和术后并发症，但如何实施最佳的围手术期营养仍须进一步研究。

克罗恩病； 溃疡性结肠炎； 围手术期； 营养

炎症性肠病（inf l ammatory bowel disease，IBD）包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是以肠道炎症为特征的一组疾病。CD表现为胃肠道任何区域中的透壁性炎症和跳跃性病变，UC则表现为连续的且局限于结肠粘膜的病变。CD与UC的发病机制至今仍不清楚，都可表现为难以控制的出血性腹泻、腹痛、发热、贫血等［1］。

IBD治疗遵循个体化的原则，根据患者具体情况决定治疗方式。当氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂、抗生素及生物制剂等药物治疗失败或在某些紧急情况下，手术干预可能变得难以避免。据统计，约50%的CD患者和15～30%的UC患者在发病的10年内需要接受手术［2-3］。CD的手术方法取决于疾病的部位和症状的严重性，包括减轻和/或解除狭窄、梗阻、腹部脓肿、穿孔或癌症等［4］。UC患者的选择性手术多为全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）。紧急情况下可以先行全部或次全结肠切除术加末端回肠造口术，几个月后再行确定性手术［2］。

IBD患者手术前合并的营养不良、急性炎症、贫血和感染是导致手术效果不佳的重要因素。其中以营养不良尤为常见，主要表现为蛋白质——能量缺乏，机体组分改变和微营养素缺失［5］。由于文献中营养不良的定义存在差异，目前尚缺乏IBD相关营养不良发生率的确切统计数据。早期的研究通过人体测量就发现与健康对照相比，CD患者所有人体测量指标都显著降低［6］。2010年，Mijac等［7］的一项研究发现67%的IBD活动期患者在发病后6个月出现了不同程度的体重减轻。作者预测25～70%的IBD病例存在着严重营养不良。新近的两项研究也提示IBD相关严重营养不良的发生率明显高于一般住院患者［8-9］。相比之下，CD患者的营养不良发生比UC患者更为普遍，可能与CD导致小肠功能破坏更加严重有关。IBD患者营养不良高发可能与多个因素有关，其中既有疾病的病理生理改变也有医源性的因素。在疾病的活动期，患者的能量摄入普遍低于健康人群，但基础代谢率却反而升高［10］。一些药物如甲氨蝶呤的胃肠道副作用加重了食欲的缺乏。虽然服用皮质类固醇药物增加食欲，但也造成了机体非脂肪成分的减少［11］。肠道吸收障碍是IBD及CD患者营养不良的另一重要原因。疾病引起的胆汁酸吸收不良常导致脂肪消化吸收不良、脂肪泻、肠管运动异常和肠道菌群失调。另外，全身炎症引发的高代谢状态也促使IBD患者营养不良发生率增高［12］。

手术前营养治疗有益于改善IBD患者的营养状况、减轻疾病严重程度、减少手术后复发［13］。更重要的是可以减少术后并发症甚至缩小外科手术切除范围［14］。与其他疾病营养治疗的原则相似，治疗前系统评价IBD患者的营养状况，选出可以从营养治疗中获益的人群至关重要。遗憾的是，至今为止仍没有就IBD营养状况评价的临床或实验室指标达成共识［15］。相关文献的评价指标虽不尽相同，但从目前的证据看，可以将6个月内体重减轻＞10～15%，BMI＜18.5 kg/m2，血清白蛋白＜30 g/L（没有合并肝肾功能障碍情况下）作为判断IBD患者是否存在营养不良的标准，也可以通过各种营养筛查工具评定这些患者的营养状况［16-17］。

已有的研究结果发现术前肠内营养（enteral nutrition，EN）可以减少术后并发症的发生［18-19］，其结果也得到了荟萃分析的支持［20］。对于已经合并营养不良、虽然还未达到营养不良标准但预期术后禁食超过七天或预计术后超过十天口服摄入达不到推荐摄入量60～75%以上的患者都应进行7～14天的营养支持［21］。除非一些紧急情况，如完全性肠梗阻，难以控制的出血，中毒性巨结肠或其他一些急腹症外都应尽可能延迟手术，在此期间进行营养治疗，以达到改善营养状况的目的。如果胃肠道功能正常，首先应在专业人员的指导下进行经口摄食指导并予以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。一旦正常饮食加口服营养补充仍不能满足机体的需要，则应考虑实施管饲肠内营养。那些术前无法经肠营养或者肠内途径不能满足机体60%能量需求的患者应该考虑实施肠内与肠外营养（parenteral nutrition，PN）相结合的营养模式以满足需要。而对于存在胃肠道功能衰竭（如合并短肠的CD患者）和肠外瘘的患者，其肠道功能可能已降至不能满足对大分子营养物质及电解质、水分的最小吸收量，则PN成为唯一可供选择的营养途径。需要注意的是，虽然有研究显示围手术期PN可以显著降低术后并发症（包括伤口感染、吻合口漏等）的风险，改善机体免疫反应［22-23］，减少CD患者术中切除小肠的长度［14］，但PN也可能增加导管相关感染的发生［24］。因此，IBD围手术期的PN支持必须严格指征，权衡导管感染潜在风险与PN支持获益之间的关系。

同大多数选择性手术相同，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在IBD手术患者中一样适用。一项CD患者行开放性回——结肠切除术接受早期EN的研究发现，术后即予EN可显着降低住院时间和再入院率［25］。因此，多数IBD患者术后除了给予水和电解质以确保血液动力学稳定性以外，第一或第二天就可以给予清流质饮食并尽早过度到正常食物，这种做法并不会增加肠道吻合口漏的可能。如果能在术中行针导管空肠造口术（needle catheter jejunostom）或者经鼻置管，把导管头置于吻合口远端则更增加保险系数。但如果患者术后肠功能不能耐受EN时，则应选择PN，持续时间可能几天甚至几周，直到胃肠道功能恢复。

IBD患者围手术期的能量和蛋白质供应与其他腹部手术相似，并不需要额外增加。在营养制剂选择方面，标准的大分子聚合物肠内营养制剂可以满足绝大多数IBD患者的需求。包括谷氨酰胺，精氨酸和ω-3脂肪酸在内的免疫营养成分可以对抗手术应激产生的异常代谢变化，通过控制免疫应答和调节蛋白质合成，降低术后死亡率。研究显示鱼油配方脂肪乳剂可以减少肠粘膜炎症并减少IBD患者抗炎药物和类固醇药物的使用［26］。围手术期6天的免疫营养可以增加患者的CD4淋巴细胞计数，从而起到减少术后感染性并发症的作用［27］。当然，针对IBD患者的免疫营养研究仍旧缺乏，它们在围手术期的使用是否真正有益这一特殊群体仍有待进一步的观察。另外，对于曾经切除末端回肠超过20 cm的CD患者应在围手术期补充维生素B12和叶酸，有柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤治疗史的患者应注意补充叶酸。

虽然目前尚缺乏足够循证学证据，但是非常多的研究确实证明了围手术期营养治疗在减少IBD患者手术风险和术后并发症的积极作用。总体而言，当胃肠道功能正常，并可安全使用时，EN应被认为是第一选择，而且术后早期EN也是可行的。当EN不可行时，PN可以成为有效的替代。但考虑到PN可能带来额外的感染风险，围手术期PN应局限于术前已经存在营养不良的患者。当然，如何实施最佳围术期营养以提高IBD手术患者的预后仍有待更大型、设计更好的临床试验结果来指导。

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Perioperative nutritional strategies in patients with inflammatory bowel disease

Yang Jun1, Qin

Huanlong2.1Shanghai Sixth People′s Hospital Aff i liated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China;2Shanghai Tenth People′s Hospital Aff i liated to Tong Ji University, Shanghai 200072, China

Qin Huanlong, Email: huanlong_qin@live.cn

Inflammatory bowel diseases (IBD), including Crohn′s disease and ulcerative colitis are chronic, life-long, and relapsing diseases of the gastrointestinal tract. Surgical interventions are often necessary in the treatment of IBD. Malnutrition which is common may increase the likelihood of poor surgical outcomes. Although enteral nutrition (EN) is considered the preferred nutrition support modality when the gastrointestinal tract is accessible and functional, parenteral nutrition (PN) may provide a suitable alternative when the use of EN is not feasible. Although results appear promising, additional, larger studies are necessary to improve our understanding of the benef i ts of perioperative nutritional support in patients with IBD.

Crohn′s disease; Ulcerative colitis; Perioperative; Nutrition

2016-11-25）

（本文编辑：刘正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.005

200233 上海交通大学附属第六人民医院普外科1；200072 上海，同济大学附属第十人民医院外科2

秦环龙，Email：huanlong_qin@live.cn

杨俊, 秦环龙. 炎症性肠病患者围手术期营养治疗策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(4): 290-293.