不同静息心率对左室射血分数降低的慢性心力衰竭患者预后的影响

牛锋

不同静息心率对左室射血分数降低的慢性心力衰竭患者预后的影响

牛锋

目的 探讨不同静息心率对左室射血分数降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者预后的影响。方法 选择在解放军第91医院诊疗的HF-REF患者196例，按照不同的静息心率将患者分为高静息心率组和低静息心率组，所有患者均接受常规治疗和随访管理，观察两组患者出院后心功能状态、生活质量、再入院率及死亡率。结果 高静息心率组再入院率及死亡率明显高于低静息心率组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。高静息心率组生活质量评分明显高于低静息心率组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。出院后6个月及12个月高静息心率组LVEF、6-MWD水平均低于低静息心率组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。出院后6个月及12个月高静息心率组NT-proBNP及NYHA分级Ⅳ级水平均高于低静息心率组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 低静息心率HF-REF患者具有更好的临床预后，而高静息心率的HF-REF患者预后则相对较差，值得关注。

静息心率；慢性心力衰竭；生活质量；预后

心力衰竭(heart failure，HF)是各种心脏结构和功能性疾病导致的终末期心脏病，是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因，目前的治疗目标是改善慢性心力衰竭患者的预后，减少再入院率及死亡率并提高生活质量。但影响心衰预后的影响因素众多，除了传统的危险因素外，静息心率(resting heart rate，RHR)是目前心衰患者管理的重点内容，2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》以及2016年《欧洲急慢性诊断与治疗指南》对慢性心衰患者的管理内容均作了详细的阐述，再次强调了静息心率及心率控制在心衰管理中的重要性[1-2]。为进一步探讨静息心率对心衰患者的心功能、再住院率、死亡率及生活质量的影响，我们对不同静息心率的左室射血分数降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者进行随访研究，观察并对比不同静息心率对其预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2014-01—2015-01在我院诊疗的HF-REF患者196例，所有患者均符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中诊断标准[1]。排除标准：严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、甲亢、贫血、病态窦房结综合征、房室传导阻滞及起搏器植入者，所有患者均获得知情同意。将患者按照静息心率的不同分为高静息心率组(≥70次/min)和低静息心率组(＜70次/min)，其中高静息心率组92例，男51例，女41例；年龄55～75岁，平均(60.42±2.51)岁。低静息心率组104例，男56例，女48例；年龄54～76岁，平均(60.36±2.38)岁。各组患者在年龄、性别、身高、体质量、BMI及合并症等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

高静息心率组(n＝92)年龄/岁 60.36±2.38 60.42±2.51男性 56(53.85) 51(55.43)女性 48(46.15) 41(44.57)体质量/kg 62.32±3.43 62.45±3.32身高/cm 165.32±3.55 165.32±3.51 BMI/[kg·(m2)-1]25.31±2.34 26.63±2.25糖尿病 24(23.08) 21(22.83)COPD 8(7.69) 7(7.61)高血脂 26(25.00) 24(26.09)高血压 25(24.04) 23(25.00)吸烟史 33(31.73) 30(32.61)饮酒史 32(30.77) 30(32.61)ACEI/ARB剂量达标 65(62.50) 60(65.22)β受体阻滞剂剂量达标 67(64.42) 61(66.30)项目 低静息心率组(n＝104)

1.2 方法 两组患者均参照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进行常规诊疗，出院后按照指南接受随访管理[1]，随访内容包括一般性随访、重点随访、动态监测、患者及家庭成员教育等，所有患者每日均检测静息心率并做好记录。所有患者随访观察1年，观察指标①心功能维持状态：于出院时、出院后6个月及12个月监测患者左室射血分数(LVEF)、N端脑钠肽激素原(NT-proBNP)、6 min步行试验(6-MWD)及心功能NYHA分级。②生活质量评估：12个月随访结束时采用明尼苏达心力衰竭生活质量评分量表评定患者的生活质量，等级包括0分：无，1分：很轻微，2分：轻微，3分：稍明显，4分：明显，5分：很明显；各项目合计21项，评分范围0～105分，分值越低患者生活质量越好。③1年随访结束时统计两组再入院率及死亡率。

1.3 统计学分析 所有数据均由SPSS 14.0统计软件包处理。计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后随访情况比较(表2) 高静息心率组再入院率及死亡率明显高于低静息心率组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。高静息心率组生活质量评分明显高于低静息心率组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组预后随访情况比较[n(%)，(±s)]

表2 两组预后随访情况比较[n(%)，(±s)]

注：与低静息心率组比较，*P＜0.05。

分组 n 再入院率 死亡率 生活质量评定/分高静息心率组 92 19(20.65)* 5(5.43)* 38.69±3.23*低静息心率组 104 9(8.65) 0(0) 28.65±2.83

2.2 两组心功能维持状态比较(表3) 出院后6个月及12个月高静息心率组LVEF、6-MWD水平均低于低静息心率组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。出院后6个月及12个月高静息心率组NT-proBNP及NYHA分级Ⅳ级水平均高于低静息心率组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组心功能维持状态比较[(±s)，n(%)]

表3 两组心功能维持状态比较[(±s)，n(%)]

注：与低静息心率组比较，*P＜0.05。

分组 时间 LVEF/% NT-proBNP/(pg·mL-1) 6-MWD/m NYHA分级Ⅳ级高静息心率组(n＝92) 出院后12个月 45.54±2.61* 934.33±15.58* 331.74±17.05* 16(17.39)*出院后6个月 44.38±2.37* 928.42±17.66* 335.86±15.96* 14(15.22)*出院时 43.24±2.15 914.32±18.42 341.78±19.86 6(6.52)低静息心率组(n＝104) 出院后12个月 48.53±2.84 551.82±19.34 381.97±6.64 6(5.77)出院后6个月 47.28±2.32 546.43±18.42 369.67±8.84 6(5.77)出院时 43.96±2.53 8 129.34±16.36 349.66±9.74 5(4.80)

3 讨论

静息心率系指在人清醒但不活动的安静状态下每分钟心跳的次数，一般认为RHR＞80次/mim为静息心率增快[3]，静息心率在多种神经及体液的调节下发挥作用，反映了交感神经的活性，是冠心病、高血压病以及慢性心力衰竭等心血管疾病发生发展中重要且独立的危险因素之一。2016年ESC《急慢性心衰诊断和治疗指南》中推荐HF-REF患者心率最佳控制范围为55～60次/min[2]；2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》也同样推荐应用β受体阻滞剂将静息心率控制在55～60次/min[1]。由此可见，静息心率在HF-REF治疗中的地位和作用，而不同的静息心率其对HF-REF的预后所产生的影响成为临床研究的热点。

我们将不同静息心率的HF-REF患者进行随访研究，观察并对比不同静息心率对其预后的影响，结果显示高静息心率组再入院率及死亡率明显高于低静息心率组(P＜0.05)，提示高静息心率具有更高的再入院及死亡风险；高静息心率组生活质量评分明显高于低静息心率组(P＜0.05)，提示高静息心率患者生活质量普遍下降。随访过程中观察发现，出院后6个月及12个月高静息心率组LVEF、6-MWD水平均低于低静息心率组(P＜0.05)，且NT-proBNP及NYHA分级Ⅳ级水平均高于低静息心率组(P＜0.05)，说明高静息心率患者的心功能相对更差。有关类似的研究一直是临床的热点，Saba等[4]的研究表明控制心率可以改善心脏收缩功能，在减少能量消耗的同时可改善心肌能量供给及心血管疾病的预后。CIBISⅡ等研究[5-8]显示更低的基础心率及显著的心率控制能显著提高慢性心衰患者的生存率，降低住院率，并更好地改善远期预后。CHARM等研究[9-13]也表明静息心率越快，心衰发生率越高，预示着慢性心衰患者的不良预后以及更高的死亡率。静息心率过快可增加心肌耗氧量，缩短心肌舒张时间，减少舒张期心肌灌注，从而导致心脏收缩及舒张功能受影响而致心功能恶化。在心衰的发展过程中高活性的肾上腺素以及血浆高水平的儿茶酚胺也会进一步通过信号传递导致心肌β受体上调而促使心功能恶化[14]。另外，神经反射和体液机制参与的以心率增快为特征的交感神经系统激活后，可产生毒性代谢产物，加速终末靶器官损害的进程；同时，交感张力增加，迷走张力降低，可降低快速心律失常阈值，易诱发恶性心律失常，增加心血管病死亡风险。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出心力衰竭患者的心率监测是常规监测项目，该监测具有简便经济、易于重复测定且安全无创的优点，而心率的控制及β受体阻滞剂的应用更是国内外指南强调的重点，但2011年PURE研究表明全球CHD患者中β受体阻滞剂的使用率普遍偏低，大约为20.4%[15]，因此就目前情况来看β受体阻滞剂及静息心率的控制仍是全球性的公共问题，形势仍不容乐观，值得临床医师进一步关注。

总之，高静息心率与HF-REF心衰患者的高死亡率、高住院率关系密切，临床医师应给予足够重视并采取措施及时干预，以不断减少患者的再住院率及死亡率，提高患者的生活质量，改善长期预后。

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Objective To explore the influence of different resting heart rates on prognosis in chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction(HF-REF).Methods 196 cases with HF-REF diagnosed and treated in No.91 PLA Hospital were divided into high resting heart rate group and low resting heart rate group according to their different resting heart rates.Both groups were given conventional treatment and follow-up management.The cardiac function state after discharge from hospital，living quality，re-hospitalization rate and mortality of the two groups were observed.Results The re-hospitalization rate and mortality in the high resting heart rate group were higher than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The living quality scores in the high resting heart rate group were higher than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The levels of LVEF and 6-MWD in the high resting heart rate group in 6 months and 12 months after discharge were lower than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The levels of NT-proBNP and NYHA gradeⅣin 6 months and 12 months after discharge in the high resting heart rate group were lower than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion The HF-REF patients with low resting heart rate have better clinical prognosis，while the HF-REF patients with high resting heart rate have with relatively poor prognosis，which is worth so much attention.

Resting heart rate；Chronic heart failure；Living quality；Prognosis

2016-11-29)

1005-619X(2017)06-0567-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.003

454003 解放军第91医院心内科

牛锋