多学科团队合作无缝隙护理模式在内镜下曲张静脉套扎术患者的应用

覃喜香++彭铁立++刘均英++欧阳美丽+甘伙烨+江晟++郭大海

[摘要] 目的 探討多学科团队合作的无缝隙护理模式对内镜下曲张静脉套扎术（EVL）后患者的影响。 方法 纳入2014年1月～2015年12月广州医科大学附属第六医院消化内科行EVL患者100例。2014年1～12月的患者纳入对照组（50例），给予常规护理；2015年1～12月的患者纳入实验组（50例），采用多学科团队合作的无缝隙护理模式。两组均于出院后随访半年，记录在此期间患者依从性、对出院指导服务满意度、再出血率和病死率等。 结果 实验组患者依从性及对出院指导服务满意度高于对照组（P < 0.05）；实验组患者再出血率低于对照组（P < 0.05）；实验组患者死亡率低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 多学科团队合作的无缝隙护理模式能提高EVL后患者依从性，提高患者对医护服务满意度，同时也降低患者再出血率。

[关键词] 多学科；无缝隙护理；内镜；曲张静脉套扎术；再出血率

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0160-05

The application of multidisciplinary team cooperation in patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy

QIN Xixiang1 PENG Tieli1 LIU Junying1 OUYANG Meili1 GAN huoye1 JIANG Sheng2 GUO Dahai3

1.Department of Gastroenterology， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 2.Department of Pharmacy， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 3.Department of Clinical Nutriology， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the effect of multidisciplinary team nursing model on patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy. Methods This was a retrospective trial. 100 patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy in Department of Gastroenterology in ， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2014 to December 2015 were enrolled. 50 patients in 2014 were divided into the control group， and 50 patients in 2015 were divided into experimental group. All patients were followed up for six months after discharge. Patients′ compliance behavior， satisfaction of discharge guidance service， rate of rebleeding and mortality were recorded. Results The patients′ compliance behavior and satisfaction of discharge guidance service in the experimental group were better than those in the control group （P < 0.05）. The rate of rebleeding in the experimental group were lower than that of the control group（P < 0.05）. The rate of mortality in the experimental group were lower than that of the control group， but there was no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion A multidisciplinary team of seamless nursing mode improves the treatment compliance and satisfaction with medical services and reduces the rate of rebleeding of patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy.

[Key words] Multidisciplinary； Seamless care； Endoscopic； Esophageal varices ligation； Rebleeding rate

食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化门静脉高压的一个严重的并发症。大约1/3的食管胃底曲张静脉患者会发生出血，如未行预防性治疗则1～2年内再出血率可达60%，病死率达33%[1]。内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）是预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法[2-3]。EVB患者在医院度过危险期后，由于肝硬化的不可逆性，发生再出血的危险性随时存在。为了更好地提高EVL患者的护理质量，保证医疗护理安全，本研究尝试对EVL患者采用多学科团队合作的无缝隙护理模式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年1月～2015年12月在广州医科大学附属第六医院（以下简称“我院”）消化内科诊断为肝硬化，并行EVL患者100例。将2014年1～12月的患者纳入对照组，共50例；男30例，女20例，年齡为27～73岁，平均（55.91±9.0）岁；文化程度：初中及以下25例，高中及中专19例，大专及以上6例。将2015年1～12月的患者纳入实验组，共50例；男31例，女19例，年龄为27～78岁，平均（52.89±10.6）岁；文化程度：初中及以下27例，高中及中专16例，大专及以上7例。两组患者年龄、性别、文化程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：诊断肝硬化并行EVL者。排除标准[4]：①合并严重循环系统疾病、呼吸系统疾病、感染性疾病、血液系统疾病、糖尿病、肾功能不全及严重内出血者；②恶性肿瘤患者；③已行脾切除治疗、门体分流术及内镜下硬化剂注射治疗者；④不配合者；⑤意识不清，语言沟通障碍者；⑥拒绝参与研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用传统护理管理模式。①护士使用“住院患者首次护理评估单”评估患者入院时的基本情况；②医生护士分开查房，护士根据医嘱执行治疗及护理、落实健康教育、基础护理等；③患者发生病情变化时护士及时通知医生处理；④病房护士与内镜护士简单交接；⑤患者出院前做好出院指导工作；⑥患者出院后予以常规出院指导，即出院后1个月内由责任护士电话回访1次，不系统地指导患者饮食、活动、大便、复诊等内容，患者有疑问时，可以通过病区联系电话向护士和医生进行咨询。

1.3.2 实验组

采用多学科团队合作的无缝隙护理模式。即组成医生、护士、临床药师、营养师共同参与的多学科专业团队，成员之间的有效合作是患者康复的关键，彼此协作共同完成一个息息相关、环环相扣、非独自决策或实施的工程[5]。护理过程以患者及其家属为中心，由护士担当康复团队成员之间的召集联络人。多学科专业团队根据患者不同情况制订治疗护理方案，主要服务内容如下：

1.3.2.1 医护一体化无缝隙管理 医护一体化是指通过将护士编入医疗小组，医生与护士密切配合，二者共同为固定的一组患者提供连续、全面、全程、安全、优质的医疗护理服务，使医护患之间的联系、沟通与合作更加方便、直接和具体，以实现患者安全的目标[6-7]。在医护一体化框架下，本研究针对安全管理薄弱环节，由医护共同实施患者安全管理措施：①EVL术前无缝隙管理：主管医生、责任护士共同评估病人的基本情况，如高血压病患者的降压药服用情况，排便情况、凝血功能、血常规、心电图等，针对评估中存在的问题，医护共同管理，将患者的血压控制在理想的状态，做好EVL术前的准备。白班责任护士根据评估结果制订护理计划，并重点与夜班责任护士，执行口头交接、床边交班，让夜班责任护士根据交班情况继续进行夜间的病人持续观察，以及指导。②EVL当日患者的安全管理：由夜班责任护士在全科晨会上交班时汇报当天手术患者的夜间护理情况，使全科医护人员知晓，再与白班责任护士床边交班，交班重点为：禁饮禁食时间、留置针的建立、患者心理状态、血压、是否存在安全隐患等；听交班后，主管医生针对夜间病人情况适时调整治疗方案等。③EVL术后无缝隙管理：每天下午下班前，由主任或副主任、护士长带领全部管床医生和夜班护士进行大查房，重点查EVL患者治疗护理是否及时到位；患者是否知晓进食时间、活动事项的配合、有无并发症发生以及患者对当日医疗护理服务的意见与建议等，将查房中发现的问题现场反馈给主管医生、当天值夜班医生和护士，让问题及时整改，消除安全隐患。

1.3.2.2 护患一体化无缝隙管理 责任护士指导患者EVL术前、后的配合。①饮食计划：术前患者禁食水至少8 h[8]，术后一般禁食禁水24 h，开放饮食后宜半流质易消化为主，如粥、面条，但不宜过快、过热，禁忌粗纤维、过硬及刺激性食品。②休息与活动计划：术前出血的患者卧床休息，而无出血风险的患者，则无需卧床；EVL术后不论是否出血均需24 h内绝对卧床休息，床上大小便，勿用力排便、咳嗽等增加腹内压的活动，48 h后可允许下床如厕，7～14 d内适量活动，避免剧烈或过量活动。③并发症的观察及处置：责任护士在EVL术前、术后会细致的观察病情，做好规范的用药指导和健康宣教，提前告知患者可能出现的症状、体征及如何配合治疗和护理，让患者有心理预期，提高患者自我管理能力，避免出现并发症。

1.3.2.3 病房与内镜一体化无缝隙管理 内镜室副护士长或副主任参加病房的晨间医护大交班，夜间值班医生和护士重点交接：EVL患者的护理重点、潜在的安全隐患等，并由值班责任护士将EVL术前患者送至内镜室，将患者的情况交与内镜护士，让内镜医师、护士做到心中有数，合理安排内镜人员及设备等，确保手术的安全。对于术中评估有风险或已出现出血的患者，由内镜室护士送回病房，并与病房护士重点交接，同时内镜室医生致电给病房主管医生进行交接，下达内镜术后医嘱，共同做好患者的安全管理。

1.3.2.4 临床药师和营养师共同参与的无缝隙管理 我院消化内科专门配备1名专科临床药师，临床药师根据EVB治疗原则，结合患者病史、查体、辅助检查与主管医生共同制订个体化给药方案。临床药师每天清晨参加完医护查房后，会对EVL患者进行健康用药教育，指导用药方法和讲解注意事项，解答患者用药顾虑，提高患者用药的依从性。许多资料显示，肝硬化患者均存在一定的营养不良症状，而营养不良对肝硬化患者的生存质量影响极大，有效的营养干预是促进患者治疗效果及预后的有效保障[9-10]，因此，所有患者均接受营养师饮食指导。饮食原则：由少到多，由稀到稠，由简单到复杂，以低脂肪无刺激性的清淡食物为主。忌过量饮食和进食不新鲜、不清洁及生、冷、硬食物，长期进食软食，做到细嚼慢咽。

1.3.2.5 多学科团队合作的延续护理管理 多学科合作延续护理提高了患者的生命质量[11]。为促进出院患者早日康复，我院消化内科专门设置1名消化内科专业护士，开展EVL术后的延续护理方案。延续护理方式主要是微信交流和电话随访。微信群主要交流的内容：告知饮食调节、日常活动、按医嘱服药、复查胃镜时间及病人需要的准备及如何学会观察出血征象，预防肝性脑病及识别肝性脑病前驱症状，何时就诊、积极心态，防止便秘、呕吐及避免剧烈咳嗽，注意监測脉搏、血压及作好记录。如患者提出与医疗、药学、营养等专业性较强的问题，则由延续护理小组中的所对应专业的专家及时做出专业性的解答和指导，确保对患者指导的及时性和有效性。每周1次在微信群内以文字、图片和视频等方式发布饮食调节、日常活动、按医嘱服药和注意事项等内容。针对比较偏远的，或老年人不能使用微信的患者，每月进行至少2次的电话随访，患者及家属如果遇到疑难问题也可以随时打电话咨询。

1.4 观察指标

患者出院后6个月，对两组患者的依从性、对出院指导服务满意度、再出血率和病死率情况进行调查随访。

1.4.1 依从性调查

采用我院自行设计的调查问卷进行调查，内容包括饮食控制、生活行为调节、营养控制、安全用药、情绪控制、自我监测、定期复查等7个项目。每个项目的内容均设完全遵医（患者能遵医嘱内容按时执行）、部分遵医（患者不能很好完成，漏缺执行医嘱内容）和不遵医（患者拒绝按医嘱要求执行）3项选择，其中部分遵医和不遵医都视为依从性差。

1.4.2 患者对出院指导服务满意度评价

患者对出院指导服务的评价选项为满意与不满意；由科室行政助理在患者研究结束后，通过现场填写或电话随访的方式对患者或家属进行调查并记录。

1.4.3 患者再出血率

患者再发呕血、黑粪或血便，经内镜证实为食管胃静脉曲张破裂再出血。再出血人次所占总研究对象人次百分比为患者再出血率。

1.4.4 病死率

患者出院后因原发病致死亡人次占总研究对象人次百分比为病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性比较

实验组在饮食控制、生活行为调节、营养控制、安全用药、情绪控制、自我监测、定期复查等依从性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组出院指导服务满意度比较

实验组满意度为94.0%（47/50），对照组满意度为78.0%（39/50），实验组的出院指导服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.316，P < 0.05）。

2.3 两患者再出血率和病死率比较

对照组6例患者发生再出血，再出血率为12.0%，实验组没有患者发生再出血，差异有统计学意义（χ2=6.383，P < 0.05）。对照组中2例患者病死，病死率为4.0%，实验组没有患者病死，但两组间差异无统计学意义（χ2=0.510，P > 0.05）。

3 讨论

3.1 多学科团队合作的无缝隙护理模式有利于提高EVL患者的依从性

多学科康复团队是指由不同学科的专业人员组成的医疗卫生团队，通过各学科专业人员的有机结合实施干预，是一个以患者为中心、以提高干预效果为目的的多专业人员相互协作的治疗形式[12]。团队成员相互协助，建立共同的康复计划和目标，其目的是使创伤或残疾患者及其家庭发挥最大的康复潜能[5]。其任务主要包括：①与患者及其家庭建立切实可行的目标；②协调各专业人员技术资源，确保康复服务的连续性并协调各种资源；③评价患者的康复过程和护理质量。多学科团队合作的无缝隙护理模式可以将健康指导及心理护理贯穿于患者住院及康复全过程，让患者进一步了解相关知识，使其纠正不良生活方式，鼓励患者树立战胜疾病的信心及管理自己的行为理念，积极参与护理计划的实施，以取得患者对治疗的积极配合，在生活上教会家属给予正确的照顾及监督，逐步淡化或消除患者的焦虑、抑郁等不良情绪，减少出血危险性。通过问卷调查发现实验组在饮食控制、生活行为调节、规律用药、情绪控制、自我监测等方面的依从性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.2 多学科团队合作的延续护理管理有利于提高EVL患者对出院指导服务满意度

由于患者的住院时间有限，而出院后的治疗和护理是长期的，因此，患者自我护理，家庭和社会的帮助对巩固疗效，防止复发，促进康复均具有重要意义。本研究将医院护理干预延伸至家庭，多学科团队通过微信交流和电话随访方式对患者进行全方位的指导，体现了对EVL患者进行系统全面服务的护理理念。我院消化内科把住院期间与出院后恢复期的护理结合为一个有机整体，使患者在家中得到延续性治疗和护理，满足了患者出院后对自我调理、病情观察及健康保健知识的需求，使患者在出院后也能感受到医院的人文关怀和充满人情味的“售后”服务[13]，提高患者满意度规范合理的院外自我管理可有效控制并发症，达到患者满意的目标[14-15]。调查结果显示，实验组患者满意度（94.0%）明显高于对照组（78.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.3 多学科团队合作的无缝隙护理模式对EVL患者再出血率和病死率的影响

肝硬化食管静脉曲张套扎术后早期再出血是术后较为常见的并发症，患者术后第7～14天为套扎皮圈脱落的高峰阶段[16-17]，术后再出血一旦出现将危及患者的生命。术后再出血主要原因包括术后饮食和体位[18]、门静脉高压[19]、胃食管返流、全身营养状况和患者情绪紧张[20]等。据此，笔者根据EVL患者的需求，组建由医生、护士、临床药师、营养师等组成的多学科团队，充分发挥各自的专业治疗作用。护士能及时发现病情变化与医生沟通，为医生提供有价值的信息，使患者得到及时、有效的治疗。护士通过和医生一起查房，有利于护士对EVL术后再出血危险因素做出评估。同时，临床药师对EVL术患者实施健康用药教育，指导用药方法和注意事项，明显提高了患者的信任感及遵医依从性[21]。营养师根据患者的个体差异及时调整饮食方案，解决了患者营养与便秘的问题，增强了机体抗病能力。多学科团队将对患者的健康宣教贯穿于治疗、护理及院内外康复过程中，使患者对疾病知识有深刻的认识，发挥患者自身潜能主动寻求健康行为，以维护自身健康。实验组实施了多学科团队合作的无缝隙护理模式后，无一例患者发生再出血或死亡，其中实验组患者再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。死亡率虽然低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究的不足在于纳入的病例数较少，且为单中心研究，多学科团队合作的无缝隙护理模式对EVL患者病死率的影响尚有待大样本量、多中心研究进一步评价。

实践证明，本研究通过对食管静脉曲张EVL患者实施多学科团队合作的无缝隙护理模式，为患者提供了全程、全面的优质治疗和护理，提高了患者依从性，提高了患者对医护服务满意度同时也降低了患者再出血率。

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（收稿日期：2017-03-14 本文编辑：李岳泽）