农村医疗卫生服务视野下的精准扶贫模式探索——基于福建省建宁县调查

福建师范大学 杨 静 叶 琪

农村医疗卫生服务视野下的精准扶贫模式探索
——基于福建省建宁县调查

福建师范大学 杨 静 叶 琪*

当前，我国“看病难，看病贵”问题层出不穷，“因病致贫”和“因病返贫”的现象在农村地区尤其普遍。该文通过问卷调查、走访座谈等形式，对贫困县福建省建宁县进行调查，分析现阶段我国农村医疗卫生服务的现状以及医疗卫生保障服务的缺陷，探讨如何发挥基本医疗卫生服务的减贫效应，对医疗卫生服务精准扶贫模式进行探索。

农村 医疗卫生服务 均等化 精准扶贫

2002年我国开始实施新型农村合作医疗制度试点，至今已基本实现农村地区全覆盖。虽然我国农村医疗卫生事业已经取得显著成就，但农民“看病难、看病贵”的问题依然没有解决，“因病致贫、因病返贫”已成为贫困地区突出的社会问题。据国务院扶贫办建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”调查数据显示，2015年年底，因病致贫、因病返贫户在所有贫困户中占比达 44.1%。如何解决医疗卫生服务资源配置在农村贫困地区的非均等化问题，是实现精准扶贫的一大难题。

1 我国农村医疗卫生服务现状

截至 2014年年底，我国农村地区新农合参合率已达98.9%，农村医疗卫生服务取得显著成就，但农民“看病难、看病贵”的问题依然普遍存在。

1.1 农村医疗卫生服务制度供给

从我国农村医疗卫生制度供给现状来看，我国农村医疗卫生保障制度主要包括新型农村合作医疗制度、农村医疗救助制度等。其中，新型农村合作医疗制度是我国农村地区最主要的医疗保障制度。

1.1.1 新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度，是由中央和地方政府进行财政补贴，县级统筹，农民自愿参保，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度采取“保大病”原则，小病由农民自费看病，大病采用“先付后报”的补偿方式，该补偿包括大额医疗费用或住院医疗费用补偿和门诊医疗费用补偿两部分。

1.1.2 农村医疗救助制度

农村医疗救助是对没有参加以及没有能力参加新型农村合作医疗保险，或者参加新型农村合作医疗保险后无力承担自己支付的部分的困难农民进行帮助的一种社会救助。农村医疗救助的对象是农村五保户、农村贫困户家庭成员；地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。农村医疗救助具体可以分为门诊医疗救助和住院医疗救助。

1.2 农村医疗卫生服务供给

农村医疗卫生服务包括农村公共卫生服务、农村基本医疗服务等，根据公共产品非竞争性、非排他性和外部性等特征判断，农村医疗卫生服务属于公共产品。在我国农村地区，医疗卫生保障服务现状如下：

1.2.1 医疗人员整体素质低

县医院、乡镇医院、村卫生所是农村的三级卫生服务网络，关系着整个农村地区的医疗卫生事业。在我国，农村地区医疗从业人员准入几乎不设门槛，农村医疗人员整体素质与城市相比差距较大；此外，农村地区所配备的医疗卫生人员数量极少，建宁县平均1000人仅配备2名医生，无法满足当地的基本医疗服务需求。

1.2.2 医疗卫生资源稀缺

目前，我国城乡医疗资源分配差异很大。卫生院的床位数是衡量一个卫生院住院容纳能力的重要指标，而我国农村乡镇卫生院拥有的床位数却很少，每1000人所拥有的床位数不足2张，全国每千人口医疗卫生机构床位数高达6张；此外，我国农村卫生所看病依旧以“老三件”（听诊器，体温计，血压计）为主，医疗卫生设备落后。

1.2.3 医疗预防保健服务有限

农村地区预防保健防治经费短缺，预防保健服务有限，“重医轻防”现象在农村医疗机构中十分普遍。据中国统计年鉴，城市、农村居民主要疾病死亡率数据显示，城乡居民健康状况差异程度大，农村居民患隐性病、慢性病比重较大，而这些疾病正是导致农村地区贫困的主要原因。

2 我国农村医疗卫生服务需求的特殊性

与城市地区相比，农村地区发展落后、教育程度普遍较低，农民求医需求具有特殊性。目前，建宁县呈现出空心村状态，青年劳动力外出打工，村中只剩下大量中老年人。由于老年人身体器官进入衰退阶段，各项身体机能严重下降，对疾病的抵抗能力亦在下降，成为易患病群体，且多患慢性病。这类疾病不仅要花费大量的时间，还要花费大量的金钱，农村医疗卫生机构无法提供治疗，农民也无法负担起大医院的高额治疗费用，因此导致农村地区“因病致贫、因病返贫”现象尤其突出。

此外，农村地区交通闭塞，农民健康意识淡薄，农民求医需求程度低，求医方式特殊。我们通过问卷调查、走访座谈等方式，了解到，建宁县居民多以打工获取生活来源为主，为了不误工影响工时工钱，在患病时多数秉持“小病不治”的观点。在这种求医意识下，出现许多小病拖成大病，大病拖成绝症的情况。即便在患病后去就诊，大多数农民也遵循“便宜方便”原则，优先选择村卫生所就诊。但村卫生所设备落后，医疗人员水平有限，往往在村卫生所许久无法治愈疾病的情况下，农民才选择上大医院就诊，错过了最佳治疗时间。

3 农民因病致贫、因病返贫原因探究

3.1 新型农村合作医疗制度的缺陷

从2002年以来，新农合在中国广大地区推行实施，已经取得了初步成效。然而,新农合在实际运行过程中逐渐暴露出逆向选择风险、医疗报销制度不合理等方面的问题,从而使制度的实际运行效果大打折扣。

3.1.1 大病统筹机制易引发“逆向选择”风险

我国新型农村合作医疗采取自愿参保，大病统筹、兼顾门诊的机制，这种机制作用下极易引发“逆向选择”风险。相对于常见的门诊疾病，大病发生概率相对较小，所谓“逆向选择”在此则表现为三种情况：一是青壮年人群倾向于不参与，而年老体弱者则愿意参与；二是已患大病人群选择参与，身体状况暂为良好人群选择不参与，即使参与也会选择退出；三是人们为了报销费用而采取小病大治的办法。以上这些“逆向选择”问题不仅会加剧新农合负担，导致新农合参与人群多数为患病需要救助人群，造成新农合资金池入不敷出，也会造成健康人群的“选择性进入”及病已治愈群体的“选择性退出”风险。

3.1.2 医疗报销制度不合理

新型农村合作医疗制度采取定点就医报销，报销比例不高，报销程序繁琐。

新型农村合作医疗采取的是定点就医的原则，即参合者必须在所在乡镇的定点医院就医才能报销医药费用。我国农村存在大量外出务工人员，如果他们参加新型农村合作医疗必须返回参合地就医，如在外地就医则不予报销。这种制度缺失公平，将我国大量的流动人员排除在体制之外，大大减弱农民参加新型农村合作医疗的意愿。就算这部分流动人口已参与新农合，在报销过程中跨区域报销也是一大难题。

此外，医疗报销程序不合理，其主要体现在报销时间存在滞后性。新型农村合作医疗大额医疗费用采用“先付后报”的补偿方式，这种补偿方式意味着看病必须先交钱再报销，导致花钱看病和报销之间存在时间滞后。如果检查、药物、特殊治疗及住院费是一笔较大支出，农民依然看不起病。

3.2 农村医疗救助制度的缺陷

我国农村医疗救助制度建设正处于初步探索阶段，在此过程中也出现了许多制度性问题。

3.2.1 救助水平偏低

我国医疗救助资金的筹集方式主要有财政拨款、卫生机构筹资、社会慈善资金等，但资金来源的主渠道还是财政性资金。一方面，由于投资分散，投资力度小，缺乏统一的管理，财政拨款难以满足贫困人口对医疗救助的需求，资金供给与需求之间还存在较大缺口。另一方面，医疗救助资金在操作过程中的种种限制使得许多贫困人群难以享受医疗救助，或享受的额度实际上很小。2015年,全国医疗救助资金为238000万元,而资金结余45995.4万元,结余率为10.7%，而实际救助率只有70.9%，医疗救助资金使用不合理。

3.2.2 救助门槛较高

农村医疗救助存在起付线高、封顶线低、病种限制严、资助比例低等高门槛，造成救助对象覆盖面窄、救助内容欠合理、救助水平低、救助程序不便利等问题。起付线把医疗费用居于起付线以下的贫困患者排除在外；病种限制把非常见病作为一个条件,把常见病、慢性病、门诊排除在医疗救助外。起付线、封顶线、救助比例、病种限制等，导致农村医疗救助制度对花费高额医疗费用的贫困患者而言相对救助水平较低,远远不能满足其避免因病致贫、因病返贫的需要。

3.3 农村医疗卫生预防制度欠缺

农村医疗卫生预防制度是我国医疗保障制度的一种。保障制度预防为先，其应先于其他保障制度实施，而现行制度对农村卫生保健体系建设不重视,缺乏必要的体检等预防措施，致使参合农民没有享受到预防保健等最基本的医疗保障服务。这种情况下，导致许多疾病不能及时发现、及时预防，等到发现时早已拖成重病，造成“因病致贫，因病返贫”。

4 医疗卫生服务精准扶贫具体模式

基于对福建省建宁县的调查研究以及结合其他省市医疗卫生服务的典型政策，本文总结了如下具体经验，以期通过提高医疗卫生服务水平改善农村地区“因病致贫、因病返贫”现象，实现精准扶贫，带领广大农村人民摆脱贫困。

4.1 贫困人口分类救治

贫困人口分类救治是指优先为建档立卡贫困人口单独建立电子健康档案和健康卡，推动基层医疗卫生机构提供基本医疗、公共卫生和健康管理等签约服务。以县为单位，进一步核实因病致贫、因病返贫家庭及患病人员情况，对贫困家庭大病和慢性病患者实行分类集中救治。对于疗效确切、可一次性治愈的重大疾病，指定具备救治条件的医院按照规定的救治方案和临床路径进行救治，严格控制医疗费用，切实减轻贫困大病患者费用负担；对于需住院维持治疗的重型精神病、慢性病，就近指定具备能力的专业医疗机构实施治疗；对于需长期治疗和康复的疾病，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。贫困人口分类救治，使贫困人口看病更有针对性，提高了疾病治愈的效率，减少了贫困户患者的不必要支出，减轻了贫困户的负担。

4.2 “一对一”医疗对口帮扶

在全国范围内开展三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作通过“结对子”的方式，提高贫困县县级医院医疗服务能力，为贫困县居民提供有效的基本医疗卫生服务，助力农村贫困人口脱贫。具体操作方法是由市级医院安排副高职称以上医师到县级医院，县级医院安排高年资医师到乡镇卫生院，在固定时间、固定地点开展多点执业。同时，从市县选派干部到乡镇卫生院挂职副院长，形成覆盖全市的市对县、县对乡镇的“一对一”医疗对口帮扶协作体系。“一对一”医疗对口帮扶，可以为乡镇医院注入新鲜的血液，有效缓解基层医疗服务能力不足的问题。

4.3 县域内先诊疗后付费

“先看病后付费”制度是卫生部在 2013年起试点推行的一项医疗保险制度。原有的新农合报销制度采取先看病后报销方式，不能解决贫困户看不起病的根本问题。“先诊疗、后付费”的措施可以解决贫困户由于家庭条件的限制，患大病时无法及时就医及住院治疗而导致愈发贫困的问题。实施救助对象住院时一律取消新农合起付线和入院预付金，贫困患者只需在出院时支付自付医疗费用，其它费用由医院先行垫付，然后集中到各部门结算，实在无法付清，还可以向医院申请分期付款。实行县域内农村贫困人口住院先诊疗后付费，是解决贫困患者看得起病的一个重要措施，让贫困患者都看得起病、住得起医院，从根本上解决了因病致贫、因病返贫的恶性循环。

5 农村医疗卫生服务精准扶贫的政策建议

5.1 加快形成城乡统筹、多层次的农村医疗保障体系

加强乡镇卫生院、村卫生室建设，提高贫困地区的医疗服务质量，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。规范定点医疗机构的服务行为，满足参加群众的就医要求，提高参合群众的受益面。

5.2 加强农村三级医疗卫生网络建设

加强农村合作医疗信息化平台建设，建立医疗救助管理系统，实现新农合信息与救助信息的无缝对接，提高医疗救助效率，促进医疗救助与农村合作医疗制度更深层次的结合。

5.3 多种方式提高大病保障水平

在考虑不同地区人口、经济以及卫生发展水平差异基础上，分层对涉及大病的具体分类和诊疗规程进行明确界定，以更好地满足农村医疗卫生保障需求。

5.4 健全农村医疗卫生服务体系人才队伍

一方面，培育社区和农村卫生人才队伍。制定合理的社区卫生服务政策，鼓励和吸引城市大中型医疗卫生机构的专业人员到社区卫生服务中心工作。另一方面，完善临床专业人才队伍。杜绝非卫生技术人员从事诊疗活动以及专业技术人员超范围执业，解决医生和护士比例失调问题。

[1] 贺东航，牛宗岭.精准扶贫成效的区域比较研究[J]. 中共福建省委党校学报, 2015(11): 58-65.

[2] 王建聪.我国农村基本医疗卫生保障制度研究[D]. 大连: 东北财经大学, 2011.

[3] 陈志宏.中国农村医疗保障分析[D]. 北京: 中央民族大学, 2012.

[4] 杨清波.我国农村医疗卫生的现状分析与对策研究[D]. 长沙: 国防科学技术大学, 2005.

[5] 蒲川, 游岚, 张维斌.农村贫困人口的医疗保障问题研究——以新农合和医疗救助制度的衔接为视角[J].农村经济, 2010(3): 62-66.

* 通讯作者：叶琪，福建师范大学经济学院副教授。