镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练治疗脑卒中吞咽障碍的临床观察

陆绍勇

镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练治疗脑卒中吞咽障碍的临床观察

陆绍勇

目的 探讨镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练治疗脑卒中吞咽障碍的临床疗效。方法 将69例脑卒中急性期吞咽障碍患者，采用随机数字法平均分为A、B、C三组，A组给予常规治疗及康复训练，B组在A组基础上给予经络穴位电刺激，C组在B组基础上联合镜像治疗。采用洼田饮水试验和电视透视吞咽评估进行评定，观察吸入性肺炎的发生率。结果 治疗6周后，三组患者总有效率分别为91.30%、73.91%、52.17%，差异有统计学意义(P＜0.05)，且C组明显高于A组、B组，B组高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后三组VFSS评分均明显高于治疗前，且WST评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后C组VFSS评分高于A组、B组，WST评分低于A组、B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。吸入性肺炎发生率C组低于A组、B组，B组低于A组(P＜0.05)。结论 镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练相互有协同作用，可以明显改善患者的吞咽功能，显著降低误吸性肺炎的发生率。

脑卒中；吞咽障碍；经络穴位电刺激；镜像治疗

吞咽障碍是脑卒中后患者常见症状之一。在脑卒中急性期，约37%～74%存在不同程度的吞咽障碍。据统计卒中后吞咽障碍(dysphagia following stroke，DFS)的患者，肺炎发生率增加3.17倍，误吸发生率增加11.5倍[1]。此外持续长时间的吞咽障碍可能并发：心理与社会交往障碍、营养不良、脱水、支气管痉挛的发生，甚至因窒息而危及生命等严重问题[2-3]。因此对卒中后吞咽困难进行早期诊断及有效的干预是临床研究重点之一。在此背景下，本研究探讨镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练治疗脑卒中吞咽障碍的临床疗效，为其研究提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014-02—2015-12在铁道部桂林疗养院康复中心接受治疗的脑卒中并发吞咽功能障碍患者69例。入选的患者均符合中华医学会分会制定的脑血管疾病诊断标准[4]。纳入标准：①患者均为第一次发作脑梗死或出血，经影像学诊断(脑部CT或MRI)确诊，在生命体征平稳一周后入组。②合并吞咽功能障碍，洼田饮水试验≥3级。③神志清楚，能理解执行治疗人员的基本指令。④均为右利手，无明显听力及视力障碍。⑤均签署知情同意书，同意参加本研究。⑥无其他肌肉或神经系统疾病，无口腔及咽喉病变。排除标准：①伴有重要脏器功能衰竭或病情危重。②既往有其他原因诱发的吞咽功能异常。③恶性肿瘤患者。

严格按纳入标准和排除标准选择研究对象，按照随机数字法平均分为A、B、C三组，每组20例，观察期间，无死亡，无剔除。整理数据，三组在年龄、性别、疾病性质等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 给予常规药物治疗，根据患者病情给予降颅压，稳定血压、血糖，改善脑循环，营养脑神经等治疗，同时给予康复训练：①基础训练。口唇闭锁训练及下颌运动训练；舌的运动，被动训练和主动运动。②吞咽训练。门德尔松手法；咽部冷刺激；声门上吞咽训练。30min/次，1次/d，5次/周。

1.2.2 B组 在A组基础上给予经络穴位电刺激。治疗仪器及参数：日本产TM-21型Silver Spike Point(SSP)治疗仪，经皮穴位电刺激，5通道输出，每通道两个电极，可同时满足多个穴位的同步治疗。穴位选择，主穴：取风池、风府、哑门、完骨、翳明、廉泉；配穴：肝阳上亢配太冲，气虚血瘀配足三里，阴虚风动配太溪。电极为带负压吸盘的棘状镀银电极，频率4 Hz，波形为双向对称方波，波宽为250 μs，强度在0～100 mA范围内调整。选择经络刺激法，60min/次，1次/d，5次/周。

1.2.3 C组 在A组基础上给予经络穴位电刺激(同B组)联合镜像治疗。首先向患者解释镜像治疗方法和目的。具体的操作流程如下：中晚餐就餐前，将一笔记本电脑置于患者面前，播放吞咽(吞咽功能正常)相关视频(7min，包含以下内容常规速度播放1遍＋慢速3倍播放1遍＋常规速度播放1遍)，内容包含：丰富的食物及多种颜色鲜艳水果、蔬菜；正面，近距离拍摄一个吞咽功能正常的人(颈面部)进食咀嚼食物并吞咽：在食物前准备进食，张口进食，唇闭合，口腔期反复的咀嚼(面肌的收缩与舒张)、吞咽、吞咽时咽喉部上抬，颈部肌肉的有序收缩与舒张；左侧面，右手拿水杯大口喝水，听到发出的“咕咚”声，放大声音刺激，及吞咽咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降及颈部肌肉有序的收缩舒张的特写。观看视频同时鼓励患者配合做咀嚼动作及模仿喝水做空吞咽练习。休息30～60 s后重新播放此视频，再次进行相关视觉及声音刺激1次，并进行模仿练习，完成进食。2次/d，5次/周。

2 评价方法

2.1 洼田氏饮水试验(WST)[5]具体操作步骤：患者取坐位，放松颈部，用水杯盛温水30 mL，让患者如平常一样喝下，注意观察所需时间和呛咳情况(表2)。

表2 洼田氏饮水试验

疗效标准，痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定3级以上。总有效率＝(痊愈＋有效)/总例数×100%。

2.2 电视透视检查(Video Fluoroscopy Swallowing Study，VFSS)[6]在X线透视条件下，让患者吞咽钡剂，观察钡剂由口腔通过咽到食管的整个运动的过程，记录在口腔期，咽期及误吸状态，评估吞咽功能(表3)。

表3 吞咽障碍的VFSS程度评分

2.3 并发症及安全性评价 ①观察三组这住院期间新发吸入性肺炎或肺炎加重均计算1例，观察肺炎发生率。②观察三组在治疗过程中喉痉挛、心动过速等不良反应的出现情况。

2.4 统计学分析方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。数据资料经正态性检验，符合正态分布数据的计量资料采用(±s)表示，两组间的比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数表示，采用秩和检验；计数资料以构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验或者精确概率法；多组资料比较采用方差分析，组间比较应用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组患者治疗后疗效评价 三组患者治疗后疗效总有效率分别为91.30%、73.91%、52.17%，差异有统计学意义(P＜0.05)；两两比较：C组与A组、B组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，且B组与A组比较差异亦有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表4 三组患者治疗后疗效评价(n)

3.2 三组患者治疗前后吞咽功能比较 三组患者治疗后VFSS评分均明显高于治疗前，WST评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05)；两两比较：C组与A组、B组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，B组与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表5)。

表5 三组患者治疗前后吞咽功能比较(±s，n＝23)

表5 三组患者治疗前后吞咽功能比较(±s，n＝23)

注：三组患者治疗前后比较，*P＜0.05；C组与A组、B组比较，#P＜0.05

组别 治疗前 VFFS评分 WST评分A组 治疗前 3.143±1.836 3.93±0.53治疗后 4.566±1.465 2.68±0.43*#B组 治疗前 3.167±1.821 4.00±0.48治疗后 5.867±1.570 2.56±0.55*#C组 治疗前 3.100±1.845 3.94±0.48治疗后 6.833±1.488 1.94±0.52*

3.3 三组病例发生并发症及安全性的情况 C组发生吸入性肺炎1例，B组发生吸入性肺炎3例，A组发生吸入性肺炎5例；三组发生脱水、支气管痉挛/死亡的病例数均为0。在治疗过程中三组均无喉咙痉挛、心动过速、心率异常等不良反应的出现。

4 讨论

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物送到胃内的过程[7]。现代康复医学认为中枢神经系统在结构或者功能上具有重组能力或可塑性，即在条件适当下，只要神经元未完全损伤，其轴索、树突、与突触均可发芽、再生、功能重组，并且病程越短重塑性越好[8]。脑卒中急性期，脑的重组能力或可塑性能力更为明显，效应肌群未发生明显萎缩，并且给予适当的刺激可以更快的恢复活力。所以对卒中后吞咽困难进行早期诊断及有效的干预，是改善康复结局的重要环节。

中医认为中风后吞咽障碍为本虚标实，肝肾亏虚、气血虚弱为本，痰瘀阻络为标，本文取风池、翳明、完骨以调肝熄风、豁痰利咽，取风府、哑门穴补脑益髓，调理气血，故能标本兼治。从解剖上看，风池穴深层有椎动脉，翳明穴深层可及颈内动脉，因而针刺颈项部腧穴可改善脑部供血，促进中枢神经功能的恢复。Ludlow等[9]对吞咽障碍患者使用表面电刺激，电极位于下颌和喉区。患者闭唇，于休息状态，给予低的感觉刺激阈值水平，可以减少严重吞咽障碍患者的误吸和滞留。在吞咽时进行颏下电刺激，未出现咽部肌肉的收缩运动而改善了吞咽功能，通过一定的感官刺激，可加强中枢神经系统的感觉输入，促进吞咽运动皮质的功能重组和中枢神经系统的可塑性变化。本研究经络穴位电刺激选择经络刺激法，通过电刺激(刺激强度低于运动阈)脑卒中患者下颌和喉区的穴位，将低频电刺激和传统中医的针刺穴位相结合，既有电刺激的作用，又有类似针刺的效果。

镜像疗法的神经生理学基础是镜像神经元，作为一特殊的神经元，它不仅在个体执行特定动作时产生兴奋，当个体观察到其他人执行相同或类似动作时也可以产生类似的兴奋，该系统提供了一种统一动作感知与动作执行的“观察-执行匹配机制”[10]，其特点是可通过观察外界的行为表征，使人们能够居身模仿[11]。Buccino等的功能磁共振成像(fMRI)研究表明，观察动作时会有神经元兴奋，其分布呈现出特定的躯体定位，且人类镜像神经元对手部、口部及足部的动作均有反应[12]，脑卒中患者可应用运动想象部分活化损伤的运动网络。

视觉、听觉信号是人或动物识别动作与理解过程中最关键的信息源。Ushioda等通过脑磁图评估由吞咽过程中大脑皮层的激活区域和镜像神经元系统的关系；吞咽视觉刺激由人物左侧轮廓(颈面部)饮水的动画过程，及喝水时吞咽的声音引发的听觉刺激组成，通过脑磁图结果表明，与吞咽有关的视觉和听觉刺激可引起吞咽相关的大脑皮质活化区对应的镜像神经元的激活[13]。早期应用镜像治疗可以增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加进缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，降低受损神经功能的残损程度配合其他治疗提高康复效果[14]。

本研究发现，康复+电刺激总有效率为73.91%，明显高于单独康复52.17%，可见联合治疗疗效较单独治疗明显提高。为此本研究在康复训练及经络穴位电刺激基础上增加镜像治疗，分析发现康复+电刺激+镜像治疗联合总有效率91.30%明显高于康复+电刺激联合总有效率73.91%，且VFSS评分高于康复+电刺激联合，WST评分明显低于康复+电刺激联合，吸入性肺炎发生率也明显低于康复+电刺激联合。可见增加镜像治疗后，吞咽障碍恢复疗效更明显。康复+电刺激+镜像治疗联合优于康复+电刺激联合各项评定，主要通过视觉、听觉和主动认识再训练，再经运动想象强化训练，增强感觉信息的输入，促进休眠突触的活化，由患者通过传出神经向效应器-肌肉发出运动信号，产生主动性重复刺激，经长期重复训练形成有效的条件反射，改善神经功能和神经支配肌肉的功能，从而改善受损的运动网络，达到治疗的目的。

本研究显示，康复训练、经络穴位电刺激及镜像治疗均可改善吞咽障碍，但镜像治疗联合经络穴位电刺激及康复训练相互有协同作用，可以明显改善患者的吞咽功能，显著降低误吸性肺炎的发生率，提高了生活质量，促进了患者的康复，值得临床推广应用。

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Objective To explore the clinical effect of mirror therapy combined with meridian acupoint electrical stimulation and rehabilitation training on stroke patients with dysphagia.Methods 69 sufferers with dysphagia after acute stroke were divided randomly into three groups of A，B and C.Group A were given conventional treatment and rehabilitation training；Group B，on the basis of group A，were given meridian point electrical stimulation；Group C，on the basis of group B，were given mirror therapy.Water swallow test and video fluoroscopy swallowing study were conducted to observe the occurrence rate of aspiration pneumonia.Results After 6 weeks of treatment，the total effective rates of the 3 groups were 91.30%，73.91%and 52.17%，with differences of statistical significance(P＜0.05)，and group C was significantly higher than group A and B，group B higher than group A，with differences of statistical significance(P＜0.05).After treatment，the VFSS scores of the 3 groups were significantly higher than those before treatment，and the WST scores were significantly lower than those before treatment，with differences of statistical significance(P＜0.05).After treatment，the VFSS score of group C was higher than that of group A and group B，and the WST score was lower than that of group A and group B，with differences of statistical significance(P＜0.05).The occurrence rate of aspiration pneumonia was lower in group C than in group A and B，and group B was lower than group A(P＜0.05).Conclusion Mirror therapy combined with meridian point electrical stimulation and rehabilitation training bears synergistic effects that can significantly improve the swallowing function of sufferers and significantly reduce the occurrence rate of aspiration pneumonia.

Stroke；Dysphagia；Meridian point electrical stimulation；Mirror therapy

2016-09-01)

1005-619X(2017)03-0238-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.03.006

541002 铁道部桂林疗养院