颏下高频超声波检查对儿童口咽期吞咽障碍评估的价值*

熊华春,黄姣姣,肖 宁,王 军#,朱登纳,高志萍,赵云霞

1)郑州大学第三附属医院儿童康复科 郑州 450052 2)郑州大学医学院临床医学系 郑州 450052

颏下高频超声波检查对儿童口咽期吞咽障碍评估的价值*

熊华春1),黄姣姣1),肖 宁2),王 军1)#,朱登纳1),高志萍1),赵云霞1)

1)郑州大学第三附属医院儿童康复科 郑州 450052 2)郑州大学医学院临床医学系 郑州 450052

#通信作者，女，1963年7月生，博士，主任医师，教授，研究方向：小儿神经损伤与康复，E-mail:wj3028@163.com

吞咽障碍；儿童；颏下高频超声波检查

目的：探讨颏下高频超声波(SUS)检查在儿童口咽期吞咽障碍评估中的价值。方法：选取20名口咽期吞咽障碍的儿童(8名依赖管饲进食，12名常规经口进食)和25名吞咽功能正常儿童，应用SUS测量吞咽5 mL水时舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度。以经口摄食功能量表(FOIS)评估结果为参照，绘制ROC，评估舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度对管饲依赖性吞咽障碍的诊断效能。结果：口咽期吞咽障碍的儿童舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度均大于正常儿童(P<0.05)。以舌肌厚度变化值诊断管饲依赖性吞咽障碍的ROC的AUC(95%CI)为0.853(0.689～1.000)，诊断界值为0.95 cm时灵敏度和特异度分别为73.0%和87.5%，约登指数为0.605。以舌骨位移幅度诊断管饲依赖性吞咽障碍的ROC的AUC(95%CI)为0.829(0.609～1.000)，诊断界值为1.35 cm时灵敏度和特异度分别为86.5%和75.0%，约登指数为0.615。结论：SUS检查能够辅助评估口咽期吞咽障碍儿童的吞咽功能。

口咽期吞咽障碍是儿童吞咽障碍的一种常见类型。中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉病、口咽部器质性病变等均可造成吞咽障碍[1]。吞咽障碍的客观评估有助于确定患者是否依靠管饲，明确区分口腔期和咽期吞咽障碍有助于其他有效康复措施的选用。目前临床常用的吞咽障碍评估方法有洼田饮水试验、视频吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和光纤内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)等，但是这些评估方法缺乏足够的诊断准确度和灵敏度[2]，并且在儿童吞咽障碍的评估上有一定的局限性。VFSS被认为是诊断口咽期吞咽障碍最适宜的方法[3]，但是多数患儿家属对辐射暴露和侵入性检查方式较为抵触，尤其是在检查过程中使用钡剂代替真正的食物进行吞咽，吞咽时有不适感，儿童不易配合。超声检查对受试者无辐射损伤，可以重复操作并可实时动态评估吞咽运动[4]。作者采用颏下高频超声波(submental ultrasonography，SUS)检查技术对儿童口咽期吞咽障碍进行评估，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 招募2015年1月至2016年6月于郑州大学第三附属医院儿童康复科门诊就诊及住院的口咽期吞咽障碍患儿20名和吞咽功能正常儿童25名作为研究对象。口咽期吞咽障碍根据吞咽障碍调查量表(dysphagia disorder survey, DDS)和口运动评估确定[5-6]，其严重程度由两位言语吞咽治疗师应用经口摄食功能量表(the functional oral intake scale，FOIS)进行评估[7-8]。根据病情分为3组。A组：FOIS分级为 1～3级的儿童8例，需依赖管饲；男3例，女5例，年龄(8.5±3.4)岁。B组：FOIS分级为4～7级的儿童12名，可经口进食；男8例，女4例，年龄(9.0±3.3)岁。C组(对照组)：吞咽功能正常的健康儿童25名；男15例，女10例，年龄(9.2±2.9)岁。A、B组患儿均存在口咽期吞咽障碍，意识清醒，能充分配合评估。研究经过该院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。3组年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 超声检查 应用美国GE公司Logiq-P5 高频超声检查仪检查，其频率为5～12 MHz，图像记录帧速率为22.5帧/s。进行评估时，受试者取舒适的直立坐位，头靠在椅背上或由家长辅助。高频超声探头放置于颏下区正中矢状面，并最低限度地接触颏下区。每次操作时让受试者吞下5 mL水，要求受试者在吞咽时保持头部稳定，记录其吞咽时舌肌厚度和舌骨移动幅度。对记录图像进行单帧分析，确定舌肌厚度和舌骨位移的最大变化值。

测量时下颌骨和舌骨显示为两个伴声影的高回声区，在此平面上，当吞咽发生时追踪图像，测量舌肌厚度的最大值和最小值，计算舌肌厚度变化值。以下颌骨为参照点，在每帧图像中测量吞咽之前和吞咽期间舌骨的位移，取最大值，即为舌骨位移幅度。每名受试者每项指标均连续重复检查3次，以平均值为最终结果。

1.3 检查方法的信度评估 两名超声检查医师均进行为期3个月的培训。两名检查者对C组受试者分别进行两次测量，记录舌肌厚度变化值及舌骨位移幅度，计算两名评估者间的ICC和同一评估者两次测量结果的ICC。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。 3组舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度采用中位数(上、下四分位数)进行描述，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Bonferroni法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 评估者间和评估者内的信度分析 对C组舌肌厚度变化值测量结果进行评估，两位评估者内的ICC分别为0.758和0.661，评估者间的ICC为0.685。对C组舌骨位移幅度的测量结果进行评估，两位评估者内的ICC分别为0.927和0.842，评估者间的ICC为0.806。

2.2 3组舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度的比较 3组舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度测定结果见表1。以舌肌厚度变化值诊断管饲依赖性吞咽障碍(FOIS 1～3)的ROC见图1，AUC(95%CI)=0.853(0.689～1.000)，最佳诊断界值为0.95 cm，在此诊断界值处，诊断灵敏度和特异度分别为73.0%和87.5%，约登指数为0.605。以舌骨位移幅度诊断管饲依赖性吞咽障碍的ROC见图2，AUC(95%CI)=0.829(0.609～1.000)，最佳诊断界值为1.35 cm，在此诊断界值处，诊断灵敏度和特异度分别为86.5%和75.0%，约登指数为0.615。

表1 3组舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度的比较

*:与A组比较，P<0.017。

图1 舌肌厚度变化值诊断管饲依赖性吞咽障碍的ROC曲线

3 讨论

超声检查长期以来多被用于评估成人吞咽功能。既往关于超声检查用于吞咽功能评估的研究表明，吞咽障碍组舌运动和(或)喉抬高表现减少[9-11]。Kuhl等[11]和Huang等[12]采用超声检查测量舌骨-喉近似值,把结果用作评估喉抬高的参数,发现脑卒中后吞咽障碍患者的舌骨-喉近似值明显低于非吞咽障碍患者。有学者[13]应用健康人超声检查结果确定了在吞咽过程中舌的发动频率和舌骨的运动。超声评价吞咽过程中舌的运动有其优越性，但与VFSS相比，目前仍没有公认的测量指标[14]。吞咽时舌肌厚度变化减少可能表示舌体的可动性受损，使吞咽食物时误吸的风险增加，进而增加管饲的可能性；舌骨位移是喉抬高的一个主要因素，这是吞咽必不可少的气道保护，舌骨位移较低表明存在误吸风险高，因此，可将舌肌厚度变化值及舌骨位移幅度作为判断管饲依赖的一个辅助评估指标。存在吞咽障碍的儿童是否可以免于鼻饲和有规律地经口摄食是一个重要的临床问题，吞咽是一个复杂的过程，必须考虑到经口进食的安全性和有效性等多方面因素。因此，该研究应用SUS对儿童的吞咽功能进行评估，探讨舌肌厚度变化值和舌骨移位幅度诊断吞咽障碍程度的价值。

该研究结果表明，应用SUS直接观察食物在口腔期运送过程中的舌肌厚度变化值和咽期舌骨位移幅度，可以帮助评估吞咽功能。严重的管饲依赖性吞咽障碍患儿舌肌厚度变化值和舌骨位移幅度都明显减小，大部分管饲依赖性患儿的舌骨位移小于1.35 cm，舌肌厚度变化值不足0.95 cm。超声检查无辐射、无创、便捷，可以在床边使用；使用真实食物，是生理性评估吞咽功能的方法；其他口腔内的异常，如口腔内畸形、舌推进受损及反复吞咽等都可以使用SUS来观察。所以，SUS可以作为一种快速筛查和频繁随访检查吞咽障碍的工具。

虽然SUS对患者吞咽障碍的诊断价值很高，但是也存在一些局限。超声检查要求被检查者具有较高的配合度，以保证准确的定位和稳定的传感器放置。儿童的配合程度有限，6岁以下的儿童应用受限。不能耐受任何经口饮水的严重吞咽障碍患者、存在认知障碍的患者或有不随意运动的患者也不适合该检查。另外，该研究样本量较小，吞咽障碍患者发生误吸的影响因素很多，仅应用舌肌厚度变化值及舌骨位移幅度两个指标有一定局限性，后续研究可扩大样本量，寻求更多适用于儿童的指标进行研究。

[1]窦祖林.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中国物理医学与康复杂志,2013,35(12):916

[2]MARTINO R,PRON G,DIAMANT N.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines[J].Dysphagia,2000,15(1):19

[3]LOGEMANN JA.Role of the modified Barium swallow in management of patients with dysphagia[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(3):335

[4]GALÉN S,JOST-BRINKMANN PG.B-mode and M-mode ultrasonography of tongue movements during swallowing[J].J Orofac Orthop,2010,71(2):125

[5]侯梅,姜艳平,杨会娟.脑瘫患儿吞咽障碍和口运动特点及其临床评定[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(12):902

[6]ORTEGA Ade O,CIAMPONI AL,MENDES FM,et al.Assessment scale of the oral motor performance of children and adolescents with neurological damages[J].J Oral Rehabil,2009,36(9):653

[7]HSIAU MY,CHANG YC,CHEN WS,et al.Application of ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia in stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(9):1522

[8]CRARY MA,MANN GD,GROHER ME.Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(8):1516

[9]SONIES BC,WANG C,SAPPER DJ.Evaluation of normal and abnormal hyoid bone movement during swallowing by use of ultrasound duplex-Doppler imaging[J].Ultrasound Med Biol,1996,22(9):1169

[10]YANG WT,LOVEDAY EJ,METREWELI C,et al.Ultrasound assessment of swallowing in malnourished disabled children[J].Br J Radiol,1997,70(838):992

[11]KUHL V,EICKE BM,DIETERICH M,et al.Sonographic analysis of laryngeal elevation during swallowing[J].J Neurol,2003,250(3):333

[12]HUANG YL,HSIEH SF,CHANG YC,et al.Ultrasonographic evaluation of hyoid-larynx approximation in dysphagic stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(7):1103

[13]SHAWKER TH,SONIES B,HALL TE,et al.Ultrasound analysis of tongue, hyoid, and larynx activity during swallowing[J].Invest Radiol,1985,19(2):82

[14]李昶田,李俊来.超声评估吞咽运动的应用现状[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2015,12(7):507

(2016-10-08收稿 责任编辑王 曼)

Value of submental ultrasonography for assessing oropharyngeal swallowing disorder in children

XIONGHuachun1),HUANGJiaojiao1),XIAONing2),WANGJun1),ZHUDengna1),GAOZhiping1),ZHAOYunxia1)

1)DepartmentofChildrenRehabilitation,theThirdAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)DepartmentofClinicalMedicine,MedicalSchool,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

dysphagia;children;submental ultrasonography

Aim: To explore the value of submental ultrasonography(SUS) examination in the assessment of oropharyngeal swallowing disorder in children. Methods: A total of 20 children with oropharyngeal swallowing disorder(8 cases of nasal feeding, 12 cases of conventional oral feeding) and 25 normal children accepted SUS examination, the change of the thickness of the tongue muscle and the hyoid bone displacement range when swallowing 5 mL water were measured. According to the results of the dysphagia severity assessed by the functional oral intake scale(FOIS), the diagnostic efficacy of the change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range for tube-feeding-dependent dysphagia were assessed using ROC.Results: The change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range of the children with oropharyngeal swallowing disorder were higher than those of the normal children(P<0.05).AUC(95%CI) of the change of tongue muscle thickness of ROC was 0.853(0.689-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 73.0%,87.5% and 0.605 when the cut-off point was 0.95 cm.AUC(95%CI) of the hyoid bone displacement range of ROC was 0.829(0.609-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 86.5%,75.0% and 0.615 when the cut-off point was 1.35 cm.Conclusion: SUS examination can assist to assess the swallowing function of children with oropharyngeal swallowing disorder.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.029

*河南省科技厅科技攻关计划项目 142102310334

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