经房间隔穿刺射频消融治疗左侧后间隔房室旁道的疗效分析

张莹，刘怀霖，袁义强，谭洪勇

经房间隔穿刺射频消融治疗左侧后间隔房室旁道的疗效分析

张莹1，刘怀霖1，袁义强1，谭洪勇2

目的 探讨经房间隔穿刺射频消融治疗左侧后间隔房室旁道的临床效果及安全性。方法 随机选择2013年1月～2015年12月于郑州市心血管病医院心内科收治的73例左侧后间隔房室旁道患者，采取数字表法分为经房间隔穿刺射频消融治疗32例（研究组）、经动脉逆行途径射频消融治疗41例（对照组），比较分析两种治疗的临床疗效、安全性，及两组患者手术前、后左心室功能变化。结果 研究组的手术时间（68.8±19.6）min、X线曝光时间（15.6±4.5）min以及放电时间（3.2±2.1）min均显著低于对照组（P＜0.05）；两组间消融次数、手术成功率及术后6个月的复发率差异不显著（P＞0.05）；两组患者组间和组内术前及术后第3 d的心功能参数，包括舒张早期充盈峰值速度（E）、心房充盈峰值速度（A）、等容舒张时间（IVRT）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVSF）及每搏输出量（SV）值差异均不显著（P＞0.05）。结论 经房间隔穿刺射频消融与经动脉逆行途径射频消融治疗左侧后间隔房室旁道的临床效果相近，射频消融的能量范围控制均较好，对左室心功能影响不大，但经房间隔穿刺能够缩短手术时间、X线曝光时间、放电时间，从而能够有效减少射线给患者及医务人员带来的损伤。

房间隔穿刺术；射频消融；左侧后间隔房室旁路；临床效果；安全性

经导管心内射频消融术（RFCA）是治疗左侧旁路引发心律失常的重要方式。根据射频电流的热效能，促使局部组织脱水，发生凝固性坏死，对心律失常病灶进行毁损，阻断折返途径，达到根治心律失常的效果[1]。左侧旁路常见的RFCA方法包括了穿刺房间隔（TSA）射频消融与经动脉逆行途径射频消融（TAA）[2]。本文主要以2013年1月～2015年12月于郑州市心血管病医院心内科收治的左侧后间隔房室旁道患者为研究对象，分析了经房间隔穿刺射频消融的临床疗效与安全性，现将研究结果报告如下：

1 材料与方法

1.1 一般材料 选取2013年1月～2015年12月于郑州市心血管病医院心内科收治的73例左侧后间隔房室旁道患者作为研究对象。采取随机数字表法分为研究组和对照组。研究组32例，男性21例、女性11例，年龄17～60岁，平均年龄（43.8±12.3）岁，其中双旁道2例，A型预激综合征23例，宽QRS波心动过速5例，阵发性心房颤动4例，合并高血压14例、糖尿病7例、冠心病15例、瓣膜性心脏病9例；对照组41例，男性29例、女性12例，年龄17～60岁，平均年龄（45.2±11.8）岁，其中双旁道1例， A型预激综合征32例，宽QRS波心动过速4例，阵发性心房颤动5例，合并高血压19例、糖尿病12例、冠心病19例、瓣膜性心脏病14例。两组患者的一般资料差异不显著（P＞0.05）。

纳入标准：有反复发作心悸病史；临床检查、心电生理检查证实为显性或隐匿性左侧后间隔房室旁道；术前均签订知情同意。排除标准：合并肝、肾功能严重障碍的患者；凝血功能障碍的患者；合并心脏其他类型的先天畸形的患者；临床资料不完整的患者。

因经动脉逆行途径射频消融方法不成功而改用房间隔穿刺射频消融的患者，按动脉逆行途径不成功统计，不计入穿刺房间隔消融成功的统计结果。

1.2 治疗方法 研究组：患者实施房间隔穿刺射频消融治疗。采用8F Mullins房间隔穿刺导管、Brocken-brough穿刺针，穿刺患者右股静脉，在导管及穿刺针与房间隔垂直后，将针尖指向左后，待顶端进入卵圆窝后，穿刺针刺入患者左心房，且推送外套管进入左心房，大约2 cm深。退出内鞘管及穿刺针，给予肝素5000iU，导入消融电极，顶端贴靠在二尖瓣环心房侧理想靶点。

对照组：患者实施经动脉逆行途径射频消融治疗。股动脉穿刺，置入7F动脉鞘管，静脉给予肝素5000 U，逆行送入7F小弯大头消融导管，经股动脉逆行推送消融导管经过主动脉瓣至患者左心室，以冠状静脉窦为标识，钩挂在二尖瓣环下心室侧理想靶点，或消融导管跨过二尖瓣环，顶端贴靠在二尖瓣环心房侧理想靶点。

1.3 治疗成功的判定标准 用4 mm温控消融导管标测定位、消融。心电图检查患者的预激波消失，术中末次成功消融后观察10 min，心房分级递增刺激及心室刺激呈房室分离，各种刺激均不能诱发心动过速，随访观察6个月患者未出现心动过速发作。

1.4 研究指标 统计分析所有患者的临床资料及手术记录，整理手术时间（手术时间的计算方式：局麻开始至鞘管拔出的时间）、放电时间、X线曝光时间，并对两组患者术中及术后6个月的门诊随诊情况进行整理和分析。

左室心功能检测：分别于术前、术后3 d检测两组患者的左室心功能情况，包括：舒张早期充盈峰值速度（E）、心房充盈峰值速度（A）、等容舒张时间（IVRT）、左室射血分数（EF%）、左室短轴缩短率（SF%）、每搏输出量（SV%）。

1.5 统计学分析 用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后的组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中及术后随访情况比较 研究组的手术时间（68.8±19.6）min、X线曝光时间（15.6±4.5） min、放电时间（3.2±2.1） min均显著低于对照组（P＜0.05）；两组间消融次数、手术成功率及术后6个月的复发率比较差异不显著（P＞0.05）。详见表1。

2.2 两组患者术前与术后第3 d的心功能变化情况术前及术后第3 d的心功能测量，发现两组患者手术前后E、A、IVRT、EF%、SF%及SV%值组间差异不显著（P＞0.05），手术前后两组组内分别比较，差异亦不显著（P＞0.05），见表2。

3 讨论

经房间隔穿刺射频消融是经股静脉通过房间隔将消融大头推至二尖瓣心房侧消融，其操作较为简单，消融大头极易到位，消融靶点稳定，可有效避免导管在动脉及左室内操作相关的并发症，即动脉血肿、左室穿孔与冠状动脉损伤等[3]。有文献报道，经静脉穿房间隔途径比经动脉逆行途径更先到达二尖瓣心房，且导管易于到位，贴靠性于理想靶点的稳定性良好，极易操作，可以有效提高消融成功率，降低复发率，减少并发症的发生率[4,5]。

本文实验研究结果亦显示，研究组患者的手术时间、X线曝光时间、放电时间均低于对照组患者，说明穿刺房间隔射频消融虽然增加了一定的手术技术难度，但消融导管一旦进入左房后，电极定位与固定于理想靶点则较为容易，可以有效减少消融操作时间。而经动脉逆行途径射频消融虽然操作相对简单，但消融导管到达特殊部位的左侧后间隔旁路靶点时，由于受到解剖结构和心室搏动的影响，导管弯度较大，旋转不利，方位难以调整，致使导管到达靶点较为困难，且极易发生导管与心内膜贴靠不良，导致靶点贴靠不稳定，增加了手术操作时间。

表1 两组患者的术中术后情况

表2 两组患者手术前后的左室心功能指标变化情况（±s）

表2 两组患者手术前后的左室心功能指标变化情况（±s）

注：E：舒张早期充盈峰值速度；A：心房充盈峰值速度；IVRT：等容舒张时间；EF%：左室射血分数；SF%：左室短轴缩短率；SV%：每搏输出量；P*：治疗后，两组左室功能指标变化

心功能指标研究组（n=32）对照组（n=41）t*值P*值治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值E（m/s） 0.63±0.090.62±0.100.42050.67560.63±0.110.64±0.10-0.43070.6678-0.84790.3994 A（m/s）0.46±0.080.45±0.110.41590.67890.45±0.090.46±0.09-0.50310.6163-0.42720.6705 E/A1.37±0.111.38±0.10-0.38050.7049 1.35±0.101.37±0.11-0.86140.39160.40090.6897 IVRT（ms）108.5±32.6115.4±29.8-0.88370.3803109.7±31.4116.8±27.9-1.08230.2824-0.20650.8370 EF%67.4±6.768.9±7.2-0.86280.391668.1±6.969.6±7.4-0.94930.3453-0.40580.6861 SF% 37.3±5.438.4±5.8-0.78520.435337.8±5.6 38.9±5.5-0.89730.3722-0.37630.7078 SV%79.8±11.678.9±12.30.30110.764379.3±10.779.5±11.6-0.08110.9355-0.21360.8315

两组间消融次数、手术成功率及术后6个月的复发率相比，差异不显著，且两组患者接受治疗后的E、A、IVRT、EF%、SF%及SV%也均无显著性差异，表明经房间隔穿刺射频消融治疗左侧房室旁道的临床疗效与经动脉逆行途径射频消融相当，且也不会对患者的左室心功能指标造成不利影响。研究中还发现，因动脉迂曲，消融导管难以到位导致经动脉逆行途径射频消融无法实施，或理想靶点贴靠不成功而改用穿刺房间隔途径射频消融，则容易成功。因此，穿刺房间隔途径射频消融具有更高的临床运用价值，这一结果也和相关文献报道一致[6,7]。

综上所述，经房间隔穿刺射频消融与经动脉逆行途径射频消融治疗左侧后间隔房室旁路的临床效果相近，射频消融的能量范围控制均较好，对左室心功能影响不大，并且经房间隔穿刺能够缩短手术时间，减少X线曝光时间及放电时间，从而能够有效减少射线给患者及医务人员带来的伤害[8]；除此之外，经房间隔穿刺射频消融还能解决经动脉逆行方法失败的左侧房室旁路的消融难题。因此，临床上对于左侧房室旁路患者的治疗，特别是左侧后间隔房室旁路患者，建议实施经房间隔穿刺射频消融。

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本文编辑：李丹花，田国祥

Efficacy analysis of transseptal radiofrequency approaches for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways

ZHANG Ying*, LIU Huai-lin, YUAN Yi-qiang, TAN Hong-yong.
*Department of cardiology, The Seventh People's Hospital of Zhengzhou (Cardiovascular disease hospital of Zhengzhou), Zhengzhou 450000, China.

TAN Hong-yong, E-mail: thy888766@aliyun.com

Objective To evaluate efficacy and safety of transseptal approaches for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways. Methods 73 patients with left posterior septal atrioventricular accessory pathways were randomly selected from January 2013 to December 2015. 32 patients were treated by transseptal approaches (study group), other 41 patients were treated by transaortic approaches (control group). The clinical efficacy and safety of the two treatments and the changes of left ventricular function before and after operation were compared. Results Discharge time, frequencies of surgery, x-ray exposure and total operation time in the study group were significantly decreased than those of control group (P<0.05). There was no significant difference of success rate and recurrence rate after 6 months between two groups (P>0.05). There was no significant difference in the left ventricular cardiac function measurements before and after operation, including diastolic early filling peak velocity (E), atrial filling peak velocity (A), isometric diastolic time (IVRT), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fractional shortening (LVFS) and stroke volume (SV) (P>0.05). Conclusion Transseptal approach for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways not only has similar clinical efficacy and safety with that of transaortic approach, but also decreases the operation time, x-ray exposure time and the discharge time. Therefore, transseptal approach is a feasible, safe and effective method for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways.

Atrial septal puncture; Radiofrequency ablation; Left posterior septal atrioventricular accessory pathway; Clinical results; Safety

R540.46

A

1674-4055(2017)06-0751-03

1450000 郑州,郑州市第七人民医院(郑州市心血管病医院)心内科;2272000 济宁,山东省济宁市济宁医学院附属医院心内科

谭洪勇,E-mail:thy888766@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.33